L’engouement pour l’utilisation des technologies numériques dans les protocoles de réalisation des prothèses amovibles complètes (PAC) est exponentiel. La réalisation de ces prothèses, ayant pour objectif final le rétablissement de l’esthétique et des fonctions orales, nécessite le suivi d’un protocole rigoureux et codifié. Ce protocole de réalisation se décline généralement en 5 à 7 séances cliniques. Dans la situation clinique où le patient est porteur de PAC usagées, mais bien intégrées, nécessitant un renouvellement, l’utilisation de ses prothèses existantes pour la réalisation de nouvelles PAC peut être une alternative intéressante.

Deux procédés faisant appel au numérique pourront être adoptés pour réaliser les nouvelles PAC : soit l’utilisation, au cours des différentes séances cliniques, d’un duplicata des prothèses existantes, soit l’obtention des nouvelles prothèses par scan des prothèses existantes réadaptées. Le flux numérique en PAC va être présenté avant de décrire l’utilisation de ces deux techniques de renouvellement.

LE FLUX NUMÉRIQUE EN PAC

Il existe actuellement de nombreux systèmes permettant de produire des PAC grâce à un flux numérique complet [¹]. En effet, dans un cabinet dentaire muni d’un scanner intra-oral, le praticien peut choisir de réaliser une empreinte primaire optique ou de numériser son empreinte primaire physico-chimique.

Si la numérisation des données cliniques n’est pas faite au cabinet, elle peut être réalisée au laboratoire de prothèse grâce à un scanner de table. Cette numérisation permet de transformer les données cliniques en données numériques et, ainsi, de s’affranchir des étapes de coulée du plâtre et de mise en articulateur, souvent sources d’erreurs.

Le technicien de laboratoire obtient un fichier contenant des modèles de travail virtuels en articulateur, généralement au format STL (Standard Triangle Language), permettant de réaliser la conception et la fabrication assistées par ordinateur (CFAO). L’étape de conception consiste à modéliser, à l’aide d’un logiciel dédié, les différents travaux de prothèse nécessaires à la réalisation d’une PAC : porte-empreinte individuel, maquette d’occlusion, prototype en résine ou cire des futures prothèses, base d’usage des prothèses finales. Les travaux modélisés sont ensuite fabriqués soit par addition grâce à l’impression 3D, soit par soustraction grâce à l’usinage. La ^{figure 1} résume le flux numérique complet en PAC.

L’utilisation du flux numérique en PAC offre de nombreux avantages, tant pour le praticien que pour le prothésiste. Au cabinet, les systèmes actuellement disponibles proposent de nouveaux outils et/ou des modifications mineures du protocole clinique classique de réalisation des PAC (empreinte primaires, empreintes secondaires anatomo-fonctionnelles, enregistrement des rapports inter-arcades, essai des cires et pose des PAC) dans le but de réduire le nombre de séances tout en facilitant la réalisation des séances cliniques. Pour le laboratoire de prothèse, l’utilisation de la CFAO va permettre de favoriser un gain de temps et de sécuriser la qualité du travail effectué [²]. En effet, il a été démontré que les propriétés mécaniques des bases prothétiques usinées sont supérieures à celles des bases produites en technique classique. Par ailleurs, les données sont facilement sauvegardées et elles pourront être réutilisées à tout moment [³].

TECHNIQUES DE RENOUVELLEMENT DE PAC GRÂCE AU FLUX NUMÉRIQUE

Quelle que soit la technique choisie, il faudra s’assurer, avant la mise en production de la prothèse, que l’empreinte anatomo-fonctionnelle et l’enregistrement de la relation inter-arcades répondent aux impératifs de la PAC.

Première technique : utilisation d’un duplicata des prothèses existantes pour réaliser les étapes cliniques permettant d’obtenir les nouvelles prothèses

Dans la technique présentée, l’objectif est d’obtenir un duplicata des prothèses existantes. Ce duplicata sera utilisé comme porte-empreinte individuel/maquette d’occlusion. Dans ce cas, les prothèses existantes servent de base de travail [⁴]. Cette technique pourra être employée uniquement si les PAC ont les qualités requises à savoir :

– les bases prothétiques devront exploiter l’ensemble des surfaces d’appui présentes ;

– les bords en surextension auront été meulés au préalable ;

– la situation et l’orientation du plan d’occlusion sont correctes ;

– les éventuelles modifications occlusales (dimension verticale et rapports inter-arcades) à apporter doivent être mineures.

Si les PAC ne répondent pas à ces impératifs, la deuxième technique (développée ci-après) sera choisie ou une technique sans références pré-prothétiques devra être choisie (cf. article Berthéas C et al., page 901). Cette technique peut être avantageuse en cas de crêtes osseuses très fortement résorbées ou d’anatomie crestale particulière. En effet, les porte-empreintes (PE) du commerce ne sont pas toujours adaptés à de telles anatomies. L’adaptation du PE du commerce peut se révéler difficile et conduire à une empreinte primaire de mauvaise qualité. Or, il est admis que, en PAC, la bonne réalisation d’une étape clinique conditionne le succès de la suivante permettant in fine de favoriser la réussite finale des PAC.

En technique classique, pour réaliser le duplicata des PAC, une des méthodes décrites consiste à utiliser une boîte articulée (par exemple, le Duplicator® de Lang). La prothèse à dupliquer est placée dans cette boîte remplie de matériaux à empreinte [⁵]. Pour ce faire, le premier volet de la boîte est garni de silicone haute viscosité (plus stable que l’alginate dans le temps), puis la prothèse (côté extrados) y est enfoncée de manière à ce que les bords prothétiques soient légèrement plus haut que les bords de la boîte. Au préalable, les dents et les collets pourront être enduits de silicone de plus faible viscosité pour augmenter la précision du futur duplicata. Une fois le silicone réticulé, les excès sont retirés à l’aide d’une lame, 2 mm sous les bords de la prothèse pour respecter le joint périphérique et jusqu’au niveau du bord de la boîte. Ensuite, la contrepartie de la boîte est garnie de silicone et la boîte est refermée complétement (par retrait des excès de matériau en débord). Après la réticulation complète du silicone, la boîte est ouverte et la prothèse est retirée permettant ainsi à la résine chémopolymérisable d’être coulée dans l’empreinte de la prothèse laissée dans le matériau. La boîte est refermée. Après polymérisation, le duplicata peut être gratté et poli. L’ensemble de cette opération dure au minimum 1 heure.

L’utilisation d’outils numériques pour dupliquer la prothèse offre un gain de temps pour l’opérateur et une meilleure précision (^{figure 2}). De plus, l’utilisation d’un scanner intra-oral en cabinet permettra d’éviter l’immobilisation de la prothèse du patient au laboratoire de prothèse [⁶]. Actuellement, les cabinets dentaires sont rarement équipés d’un scanner de table.

La ^{figure 3} regroupe l’ensemble des différentes étapes, cliniques et de laboratoire, nécessaires pour renouveler des PAC à l’aide d’un duplicata de prothèses existantes.

Actuellement, il n’existe pas de protocole commun d’utilisation d’un scanner intra-oral mais il existe des protocoles fabricants. Pour scanner la prothèse avec un scanner intra-oral, le praticien devra scanner l’intrados puis l’extrados de la prothèse en dehors de la bouche. Le scan de l’extrados palatin peut se révéler plus délicat. La numérisation permet de générer un fichier STL qui pourra être envoyé soit à un logiciel de modélisation pour retravailler le duplicata, soit directement en production (impression 3D ou usinage). Afin de diminuer les coûts de production des duplicatas, l’utilisation d’une imprimante 3D est recommandée [⁷].

Une fois les duplicatas produits, ils vont permettre de réaliser une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle de qualité et l’enregistrement du rapport inter-arcades dans une même séance clinique. Les enregistrements cliniques pourront être envoyés au laboratoire pour assurer la production des PAC grâce à un flux numérique comme décrit dans la ^{figure 3} ou pour une production classique. Les outils numériques et classiques peuvent être combinés permettant à chaque intervenant (praticien et prothésiste) d’avancer au rythme choisi vers le numérique.

Cette technique pourra également être utilisée lorsqu’un patient souhaite avoir une prothèse de secours en cas de perte ou de fracture de ces PAC existantes. Un des avantages qu’offre cette technique réside dans la production des prothèses, à tout moment sans rendez-vous supplémentaire pour le patient, à partir du fichier numérique (STL) créé.

Deuxième technique : scan des prothèses existantes réadaptées

Les différentes étapes de renouvellement de PAC, par scan des anciennes PAC réadaptées, sont présentées dans la ^{figure 4}. Pour illustrer cette technique, les différentes étapes cliniques d’un cas sont présentées dans la ^{figure 5}. Il s’agit d’un renouvellement de PAC chez une personne âgée présentant une crête osseuse mandibulaire très fortement résorbée (^{figure 5a}).

MODIFICATIONS DES PAC POUR AMÉLIORER LEUR ADAPTATION

Pour régler les bases des prothèses existantes, le praticien pourra placer un silicone de faible viscosité, réticulant par condensation, dans l’intrados et sur les bords de la prothèse dans le but de simuler la prise d’une empreinte secondaire. Les zones de l’intrados où le silicone est perforé constituent des endroits de compression excessive de la muqueuse buccale qu’il conviendra de décharger. De la même manière, toute perforation au niveau des bords de la prothèse mettra en évidence des surextensions qu’il convient de corriger pour améliorer l’équilibre de la prothèse. Une fois réglées, les bases doivent rester stables lors des mouvements musculaires moyens. Un rebasage des bases à l’aide d’une résine auto-polymérisante peut également être envisagé en bouche afin d’augmenter la surface d’appui des bases prothétiques lorsqu’elle n’est pas suffisamment exploitée.

En cas d’usure des dents prothétiques, la dimension verticale est souvent modifiée. Afin de rétablir une dimension verticale convenable, des pistes de résine acrylique pourront être construites sur les dents prothétiques (^{figure 5b}). Le patient est alors guidé à la dimension verticale d’occlusion souhaitée. Une fois la résine acrylique polymérisée, les contacts occlusaux seront mis en évidence à l’aide de papiers d’occlusion, les excès seront retirés et une anatomie dentaire sera sculptée sans supprimer les contacts dentaires nouvellement créés. Une équilibration occlusale pourra être menée sur articulateur.

Une fois que les bases prothétiques sont ajustées et que l’occlusion est équilibrée, le praticien peut procéder à un rebasage à l’aide d’une résine souple à prise retardée (FITT™ de Kerr) sous pression occlusale (^{figure 5c}) afin de réaliser une empreinte ambulatoire tertiaire. Une succession de mouvements bien codifiée est demandée au patient afin de modeler le joint périphérique indispensable à la rétention des futures prothèses. Les excès de résine sont ensuite retirés à l’aide d’une lame et le patient repart avec sa prothèse modifiée. Dans les jours qui suivent cette étape, la résine va continuer de se modeler à l’anatomie et à la fonction du patient grâce à un usage quotidien des PAC réadaptées.

Validation et scan des PAC réadaptées

Le patient sera revu quelques jours après réadaptation des PAC pour s’assurer que les modifications effectuées lui donnent satisfaction. Après approbation du patient et validation du praticien, le scan des PAC réadaptées peut être envisagé.

Pour améliorer la précision de l’état de surface de l’intrados prothétique, un silicone de faible viscosité, réticulant par addition, pourra être déposé dans l’intrados de la prothèse après mise en place d’adhésif (^{figure 5e}). Les mêmes enregistrements que pour une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle sont réalisés. Par la suite, l’enregistrement de la relation inter-arcades est réalisé. Une cire thermoplastique peut être utilisée lors de cette étape.

Pour scanner la prothèse existante, un scanner de table sera préférentiellement utilisé. Généralement, un poudrage de l’intrados prothétique avec de la poudre de dioxyde de titane est nécessaire pour atténuer l’effet de brillance lors du scan. Le processus de scan se fait en plusieurs étapes : scan de l’extrados, scan de l’intrados mandibulaire puis scan vestibulaire des prothèses en occlusion (^{figure 6}). À l’heure actuelle, la précision (ISO 12836) de ces scanners de laboratoire est de l’ordre de 5 à 10 µm. Cependant, les cabinets dentaires sont rarement équipés d’un scanner de table, ce qui nécessite l’envoi de la prothèse au laboratoire. Pour éviter d’envoyer la prothèse, le chirurgien-dentiste pourra utiliser un scanner intra-oral [⁸]. En dehors de la bouche, il devra scanner l’intrados et l’extrados de chaque PAC (maxillaire et mandibulaire) afin d’obtenir les empreintes maxillaire et mandibulaire. Puis la relation inter-arcades sera enregistrée, soit en bouche afin de numériser les deux PAC en occlusion, soit en dehors de la bouche lors d’un troisième scan.

CFAO des PAC

L’utilisation d’un scanner intra-oral, pour scanner des prothèses, ou l’utilisation d’un scanner de table permet l’obtention d’un fichier au format STL ou à un format propriétaire. En fonction du logiciel de modélisation utilisé, la base prothétique peut être ou pas séparée des dents. Il sera donc possible de produire soit une prothèse avec une base et une arcade de dents prothétiques, soit une PAC monobloc mono-teinte ou bi-teinte. En général, la PAC monobloc mono-teinte est fabriquée avec une résine couleur dent sur laquelle du composite gingival est ajouté pour améliorer l’esthétique. Ce type de fabrication « monobloc » devrait être uniquement réservé à la production de PAC de transition, PAC de secours, de guides chirurgicaux ou encore pour un essai avant réalisation des PAC définitives. La PAC monobloc bi-teinte est produite dans un disque bi-teinte (Ivotion, Ivoclar Vivadent) grâce à un seul usinage. Sa finition est assurée grâce à un simple polissage, ce qui réduit le temps de travail manuel pour le laboratoire de prothèse. Pour la production de la PAC définitive, le scan des prothèses existantes permet d’obtenir les modèles de travail en articulateur sur lesquels il est nécessaire de faire toute la modélisation des PAC (tracé des bords de la prothèse, montage des dents, sculpture et finition virtuelle des cires…). Pour ce travail, le technicien de laboratoire pourra superposer le scan des PAC numérisées à la modélisation des futures PAC (^{figure 7}). Afin de retravailler le fichier contenant le scan des prothèses existantes en deux fichiers, un pour la base et l’autre pour les dents, il est possible d’utiliser un logiciel de modélisation non dentaire. Actuellement, cette solution semble être une alternative expérimentale compte tenu du temps nécessaire et des compétences requises en modélisation pour obtenir deux fichiers de qualité pour la fabrication. Par ailleurs, cette technique ne permet pas d’utiliser un arc facial pour la mise en articulateur virtuel. Le modèle maxillaire sera positionné par rapport aux bases squelettiques, automatiquement par le logiciel selon des valeurs moyennes de référence définies par le fabricant. Le plan d’occlusion initial sera utilisé comme référence pour l’orientation du nouveau montage virtuel des dents. Le logiciel permettra la mise en place automatique des dents dans un engrènement idéal et avec les courbes de compensation nécessaires. L’enregistrement conforme de la relation inter-arcades sera l’étape cruciale pouvant impliquer une équilibration occlusale à la pose des PAC pour s’assurer que l’occlusion bilatéralement équilibrée générée par le logiciel soit effective en bouche.

Lors du montage, la superposition du montage virtuel avec une photographie ou une réplique 3D du visage du patient permet au prothésiste d’évaluer numériquement le résultat esthétique des nouvelles PAC et de comparer le résultat aux anciennes prothèses (^{figure 8}).

Cette technique est très avantageuse pour les personnes âgées porteuses de PAC. La population gériatrique présente des capacités d’adaptation limitées. L’intégration de nouvelles prothèses, en particulier si les volumes de celles-ci sont très différents des volumes de la précédente prothèse, pourra être difficile. La réadaptation des anciennes prothèses permet de valider le projet prothétique. Les prothèses d’origine fournissent des informations précieuses qui peuvent être utilisées pour augmenter le succès de l’adaptation du patient aux nouvelles prothèses. La validation clinique par le patient des prothèses réadaptées est le point de départ de l’intégration et de la satisfaction des futures prothèses. Par ailleurs, chez les personnes âgées faiblement autonomes, le nombre important de séances cliniques est souvent incompatible avec la réalisation classique de nouvelles PAC. La technique proposée permet de réduire le nombre de rendez-vous. En général, les patients s’adaptent plus facilement et plus rapidement aux nouvelles PAC. Le nombre de séances de suivi et de doléances en est ainsi diminué.

CONCLUSION

Aujourd’hui, les outils numériques présents dans l’activité quotidienne de nombreux chirurgiens-dentistes offrent de nouvelles perspectives dans la prise en charge des patients édentés complets. Ces nouveaux outils peuvent être utilisés dans le cadre d’un flux numérique complet ou ponctuellement en fonction des besoins de soins. Le renouvellement des PAC est souvent un moment délicat pour les patients et une phase anxiogène dans les perspectives de non-adaptation et non-intégration des nouvelles prothèses. Des modifications ou une réadaptation des anciennes prothèses sont parfois possibles. Après validation clinique par le patient, l’utilisation d’outils numériques dans l’acquisition, la modélisation et la production des nouvelles prothèses permet le maintien de la précision des enregistrements et la reproductibilité des résultats.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Steinmassl PA, Klaunzer F, Steinmassl O, Dumfahrt H, Grunert I. Evaluation of currently available CAD/CAM denture systems. Int J Prosthodont 2017;30:116-122.
• 2. Janeva NM, Kovacevska G, Elencevski S, Panchevska S, Mijoska A, Lazarevska B. Advantages of CAD/CAM versus conventional complete dentures: A review. Open Access Maced J Med Sci 2018;6:1498-1502.
• 3. Batisse C, Nicolas E. Comparison of CAD/CAM and conventional denture base resins: A systematic review. Appl Sci 2021;11:5990.
• 4. Clark WA, Duqum I, Kowalski BJ. The digitally replicated denture technique: A case report. J Esthet Restor Dent 2019;31:20-25.
• 5. Ferenczi-Troje AM, Hüe O. Le duplicata en prothèse complète : indications, réalisations techniques. Cah Prothèse 1999;27:37-47.
• 6. Oyamada Y, Yonezawa Y, Kondo H. Simple duplication technique of complete denture using an intraoral scanner. J Prosthodont 2021; 30:458-461.
• 7. Smith PB, Perry J, Elza W. Economic and clinical impact of digitally produced dentures. J Prosthodont 2021;30 (suppl. 2):108-112.
• 8. Millet C, Virard F, Dougnac-Galant T, Ducret M. CAD-CAM immediate to definitive complete denture transition: A digital dental technique. J Prosthet Dent 2020; 124:642-646.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.