Une mandibulectomie partielle, ou résection mandibulaire, peut être indiquée pour circonscrire une tumeur ou une infection, ou encore être la conséquence d’un traumatisme. En effet, l’invasion tumorale de la mandibule par un carcinome épidermoïde intra-oral est souvent traitée chirurgicalement par pelvi-mandibulectomie [¹]. Cette intervention consiste en une exérèse d’une partie de la mandibule, du plancher buccal, d’une large portion de la langue et du système lymphatique régional. De même, une infection osseuse diffuse par staphylocoque ou un traumatisme avec fracas (multiples fragments) peut également être à l’origine d’une exérèse chirurgicale. Après résection mandibulaire partielle, certains patients présentent une discontinuité mandibulaire, tandis que d’autres bénéficient du maintien ou de la restauration de la continuité mandibulaire. Lorsqu’elle est possible, la reconstruction se fait extemporanément par endoprothèses ou par greffes/lambeaux. La continuité mandibulaire est toujours recherchée mais l’état de santé du patient peut s’opposer à une reconstruction chirurgicale (e.g. contexte alcoolo-tabagique, risque de récidive carcinologique élevé, etc.).

Lorsque le patient bénéficie d’une restauration chirurgicale de la continuité mandibulaire, une prothèse amovible complète (PAC) réalisée avant la mandibulectomie peut être utilisée pour guider le positionnement des pièces osseuses lors de l’intervention (manuellement ou par planification numérique) [¹]. À l’issue de la chirurgie sans restauration de la continuité, le fragment mandibulaire résiduel bascule vers le côté opéré ; la sévérité de cette déviation dépend de la quantité de tissus mous retirée et de la dose d’irradiation des tissus avoisinants [²]. Ainsi, il est recommandé de procéder à des exercices de manipulation immédiatement après la chirurgie [³]. Plusieurs fois par jour, le patient doit ouvrir la bouche au maximum, saisir sa joue du côté sain et l’éloigner du site opéré. Ces exercices permettent d’assouplir la contraction cicatricielle, de réduire les trismus et d’améliorer les rapports maxillo-mandibulaires. Le plan guide post-chirurgical est une autre technique pour limiter la latéro-déviation [¹]. Elle consiste à réaliser un plan en résine, situé en vestibulaire de la prothèse mandibulaire, du côté opposé à la résection au niveau prémolaire-molaire. Le recours à cette technique pour retrouver une occlusion reproductible et limiter la latéro-déviation est peu indiqué en cas de PAC mandibulaire en raison de la déstabilisation prothétique qu’elle engendre.

La réhabilitation par PAC conventionnelle est indiquée pour tous les patients édentés après une mandibulectomie partielle, avec ou sans reconstruction [⁴, ⁵]. La PAC permet de temporiser, en attendant que l’éventuel risque de récidive tumorale soit levé, ou de guider le futur positionnement implantaire. Les modifications tissulaires chez le patient édenté compliquent la réalisation de PAC et l’obtention de rétention, stabilité et sustentation adéquates [⁶]. En l’absence de projet d’implantation, l’objectif de la PAC conventionnelle est d’abord esthétique, permettant de soutenir les tissus mous péribuccaux et de combler les édentements. L’élocution et la mastication seront améliorées mais dans une moindre mesure et seulement si la langue est fonctionnelle. L’objectif de cet article est de guider le praticien, étape par étape, dans l’accompagnement prothétique du patient édenté après une mandibulectomie partielle.

OBSERVATIONS CLINIQUES

Suite à la chirurgie, un examen approfondi est primordial. Il permet d’évaluer la guérison du patient, la fragilité des muqueuses et les effets secondaires de la radiothérapie s’il y a lieu. En cas de xérostomie, il est important d’initier un régime plus fréquent d’hygiène dentaire pour le patient et de renforcer l’application de fluorure pour protéger les dents restantes au maxillaire. Une évaluation de l’ouverture maximale de la bouche doit également être faite pour maintenir l’élasticité musculaire le plus tôt possible si l’on détecte un début de trismus (^{figure 1}). Enfin, le clinicien doit également évaluer l’espace disponible entre les tissus mandibulaires et les surfaces occlusales maxillaires et s’assurer qu’il y a suffisamment d’espace pour une PAC et une mastication acceptable avant d’entreprendre un traitement.

EMPREINTES

Les empreintes en PAC enregistrent les zones d’appuis muqueux mais également l’environnement musculo-ligamentaire du patient. L’enregistrement complet de ces zones est la garantie d’une réhabilitation répondant aux exigences de la triade de Housset (sustentation, rétention, stabilisation) [⁶]. Une chirurgie supplémentaire peut s’avérer nécessaire pour améliorer le pronostic en recréant la profondeur des replis alvéolo-linguaux et alvéolo-jugaux [⁷]. Les surfaces d’appui doivent être intégralement enregistrées pour maximiser les chances de succès. L’obtention d’un quadrilatère de sustentation permet d’améliorer significativement la stabilité de la prothèse, surtout s’il est possible de s’appuyer sur les tissus de part et d’autre de la zone reséquée. Un enregistrement complet des niches rétro-molaires est donc primordial.

Empreintes primaires

Les empreintes primaires peuvent être avantageusement réalisées avec des porte-empreintes adaptables aux particularités anatomiques de la mandibule opérée (à la flamme pour le plastique rigide, à la pince pour le métal, au disque pour le polycarbonate, avec adjonction de résine/cire…). La diminution de l’ouverture buccale maximale du patient consécutive à l’irradiation ou à la chirurgie peut rendre difficile l’insertion du porte-empreinte. Dans ce contexte, plusieurs empreintes ou artifices peuvent être déployés [¹].

Dans le cadre d’un patient ayant subi une radiothérapie de la tête et du cou, les hydrocolloïdes irréversibles sont à privilégier car ils sont peu compressifs et moins rigides. L’empreinte est réalisée avec un porte-empreinte plein (Cerpac) ou perforé (Schreinemakers) (^{figure 2}). Ensuite, les bords sont raccourcis et l’empreinte est séchée, enduite d’adhésif puis rebasée avec un alginate fluide. Ces étapes peuvent également être réalisées avec d’autres matériaux à empreinte mais l’alginate est souvent le meilleur choix pour les prothèses maxillo-faciales avec perte de continuité mandibulaire.

Si le plâtre est un matériau de choix pour un enregistrement muco-statique des tissus (sans compression et déformation), la fragilité des muqueuses irradiées combinée à l’hyposialie est un facteur limitant son utilisation (^{figure 3}). En effet, l’adhésion aux muqueuses et la présence de contre-dépouilles peuvent être responsables de lésion des capillaires lors de la désinsertion de l’empreinte. Pour limiter les risques, il convient d’utiliser des porte-empreintes dont la morphologie permet de soutenir de faibles épaisseurs de plâtre (Cerpac) (^{figure 4}). Les zones en contre-dépouille se cassent alors facilement et peuvent être recollées après désinsertion.

Les silicones peuvent également être utilisés, notamment chez les patients avec microstomie [⁸]. Ils permettent de se passer de porte-empreinte en procédant à une empreinte en deux temps/deux viscosités.

La réalisation de quelques mouvements fonctionnels pendant l’empreinte primaire ou encore le fait de tracer sur l’empreinte une partie ou toutes les limites du futur porte-empreinte individuel permet de gagner du temps lors de la séance suivante.

Empreintes secondaires

Le relief anatomique est modifié par les chirurgies successives. Certaines surfaces stabilisatrices disparaissent, telles que les crêtes alvéolaires, les volets linguaux, le vestibule jugal, le plancher buccal. Certains facteurs de déstabilisation apparaissent, tels que des brides, des muqueuses fragiles et sensibles, des greffes de peau, des tissus mous non soutenus et mobiles et des contre-dépouilles.

La particularité majeure de cette empreinte fonctionnelle est d’exploiter au mieux toutes ces surfaces d’appui nouvelles. Par exemple, les nerfs alvéolaires inférieurs et linguaux sont souvent sectionnés lors de la résection mandibulaire, occasionnant une paralysie de certains muscles buccaux. Cette limitation des mouvements fonctionnels augmente la surface d’appui non déstabilisatrice ; dans ce contexte, et afin d’optimiser l’enregistrement des zones d’appuis stabilisatrices, les manipulations forcées par le praticien dans le but de reproduire les mouvements fonctionnels sont à proscrire (trimming). Par ailleurs, certaines reconstructions mandibulaires ajoutent des contre-dépouilles qui peuvent être exploitées pour améliorer la rétention prothétique (^{figure 5}).

Les polyéthers peuvent être utilisés pour le marginage/surfaçage mais l’hyposialie favorise l’utilisation des matériaux hydrophobes comme les polysulfures et les polymères de silicone [⁹]. Ne sont contre-indiqués que l’oxyde de zinc-eugénol (hydrophilie) et la pâte de Kerr (risque de brûlure et de blessure à la désinsertion dans les zones de contre-dépouille).

Certaines techniques d’empreinte sont particulièrement utiles, comme les empreintes mixtes et les empreintes avec un porte-empreinte individuel (PEI) totalement espacé [¹⁰]. Les empreintes secondaires mixtes permettent de ne pas comprimer les zones dépressibles, comme les crêtes flottantes ou les muqueuses crestales non adhérentes, en réalisant un PEI espacé en regard de ces zones (^{figure 6}). Le marginage est effectué classiquement, puis des perforations peuvent être réalisées en regard des zones espacées pour limiter la compression lors du surfaçage. Il est également possible de réaliser uniquement le marginage/surfaçage en un temps avec un matériau de moyenne viscosité ou encore le marginage après un surfaçage de stabilisation (^{figures 6g} à ⁶ⁱ). Dans certains cas, notamment en l’absence de reconstruction, le bord antérieur du ramus ou du processus coronoïde vient s’accoler à la tubérosité maxillaire sous l’effet du ptérygoïdien latéral et des muscles temporaux [¹]. L’obtention d’un joint périphérique maxillaire peut alors être difficile.

ENREGISTREMENT DE LA RELATION MAXILLO-MANDIBULAIRE

Le montage sur articulateur est un prérequis indispensable à l’obtention d’une PAC respectant le concept d’occlusion bilatérale simultanée (intégralement équilibrée). Si la mandibulectomie est suivie de reconstruction, l’articulateur joue son rôle au moins dans les mouvements de faible amplitude. Cependant, dans le cas d’une mandibulectomie sans reconstruction, l’axe charnière ne correspond pas à celui de l’articulateur et les possibilités d’excursion mandibulaire sont très limitées.

Enregistrement de la position du maxillaire par rapport à l’axe charnière

La base d’occlusion maxillaire est classiquement réalisée mais le bourrelet postérieur du côté non reséqué peut être élargi pour faire face à l’arcade mandibulaire latéro-déviée. D’emblée, l’angulation du bourrelet antérieur, qui détermine le soutien des lèvres, peut être minoré afin de limiter la béance antérieure finale.

Par ailleurs, la situation verticale du point inter-incisif doit faire l’objet d’un compromis esthétique et fonctionnel. En effet, la limitation d’ouverture buccale/trismus diminue l’espace prothétique. Or, il faut être certain d’avoir la place pour monter les dents mandibulaires et un espace inter-arcade d’au moins 1 cm pour permettre la mastication.

Le montage sur articulateur peut s’effectuer sur table de transfert ou au moyen d’un arc facial [¹].

Enregistrement du rapport mandibulo-maxillaire

Si la mandibule dévie du côté de la résection, le bourrelet de la maquette d’enregistrement mandibulaire, réalisé de manière conventionnelle, se retrouve face au palais. Pour pouvoir obtenir un enregistrement stable, il est alors nécessaire d’ajouter un bourrelet maxillaire palatin pour lui faire face.

La dimension verticale d’occlusion (DVO) doit être déterminée en fonction de plusieurs paramètres avec le patient assis dans une posture droite et neutre. Tout d’abord, la DVO doit permettre une coaptation labiale, afin de préserver le contrôle de la salive et ses avantages physiologiques et prothétiques. Dans le contexte d’une mandibulectomie avec cicatrice labiale, une fermeture labiale hermétique peut être difficile à réaliser et requérir une diminution de la DVO (^{figure 7}). Deuxièmement, l’ouverture maximale de la bouche doit permettre l’alimentation après la pose de la prothèse. Troisièmement, les méthodes d’élocution peuvent être utilisées pour évaluer la DVO avec une langue mobile. Cependant, si la langue est peu mobile, le plan occlusal peut être abaissé – pour que le dos de la langue puisse atteindre le palais pendant la parole et la déglutition – et/ou une prothèse d’augmentation palatine (faux palais en résine) peut être fabriquée, pour abaisser le palais et faciliter le contact avec la langue (^{figure 8}). Enfin, certains auteurs recommandent de sous-estimer la DVO afin d’éviter des forces occlusales excessives [¹].

Les enregistrements maxillo-mandibulaires sont un compromis entre la relation centrée et l’occlusion de convenance du patient. Ils doivent être réalisés sans guidage manuel afin de pouvoir être reproduits fonctionnellement par la suite. En l’absence de reconstruction mandibulaire, la mandibule peut se déplacer vers le côté reséqué ; il convient alors de demander au patient d’essayer de déplacer la mandibule au maximum vers le côté non réséqué pour l’enregistrement, en espérant que la future prothèse lui permettra de reproduire ce mouvement de centrage. Une autre option, également utilisable en cas de reconstruction mandibulaire, consiste à enregistrer les rapports en mettant la pointe de la langue vers l’arrière du palais (homotropie linguo-mandibulaire) [¹¹]. Le patient peut présenter plusieurs occlusions de convenance, et celles-ci peuvent évoluer dans le temps.

Chez les patients ayant subi une glossectomie, il peut être intéressant de déterminer la zone neutre disponible pour réaliser de nouvelles prothèses dentaires [¹²]. Le modelage fonctionnel de l’espace prothétique par une méthode piézographique optimise la stabilité et la rétention de la prothèse mandibulaire. Une plaque base surmontée d’un fin bourrelet (lame de Brill) est recouverte d’une résine à prise retardée ou de matériaux à empreinte de viscosités variées. Le patient lit alors un texte, permettant aux muscles buccaux de modeler l’espace prothétique disponible [¹³]. Par ailleurs, pour améliorer la surface de contact de la langue et du palais pendant la déglutition, une prothèse d’augmentation palatine peut être insérée (^{figure 9}). Pour ce faire, la plaque palatine est garnie de résine à prise retardée et le patient est invité à lire un texte, modelant ainsi les appuis linguaux nécessaires [¹]. Ensuite, le prothésiste remplace la résine d’empreinte par de la résine conventionnelle.

MONTAGE DES DENTS

En pratique, il semble plus facile chez ces patients ayant subi une mandibulectomie de tester d’abord la configuration esthétique antérieure seule. Le montage de dents antérieures se fait classiquement selon un montage de classe II. Pour limiter la béance antérieure due au décalage des bases osseuses, il peut être intéressant esthétiquement de palato-verser les incisives maxillaires et de vestibulo-verser les incisives mandibulaires (^{figure 10}). La limite de vestibulo-version des incisives mandibulaires dépend du risque d’interférences avec la contraction de l’orbiculaire, qui peut déstabiliser la prothèse en la pressant postérieurement. En cas d’asymétrie des lèvres, la ligne du sourire peut être modifiée pour rester parallèle aux lèvres. Les dents mandibulaires doivent être montées dans la zone neutre pour ne pas interférer avec le jeu de la langue.

Le guidage antérieur est rarement problématique car la propulsion est souvent limitée après mandibulectomie, surtout si elle n’a pas été suivie de reconstruction. Par ailleurs, si la ligne dessinée par la lèvre supérieure est asymétrique lors du sourire, il est plus esthétique de monter les dents maxillaires pour que la ligne des bords libres lui soit presque parallèle.

Les dents semi-anatomiques sont souvent choisies pour les dents postérieures, ce qui permet de soulager les tissus environnants et les forces latérales déstabilisantes. En effet, les dents au relief cuspidien marqué présentent l’intérêt de stabiliser les rapports maxillo-mandibulaires en occlusion mais l’inconvénient de générer une déstabilisation des prothèses si les rapports sont peu reproductibles ou évolutifs. Le montage des dents postérieures tend à restaurer des contacts stabilisant inter-arcades et à laisser de la place pour la langue (^{figure 11}). Les molaires mandibulaires sont montées sur l’axe de crête côté non reséqué alors que les prémolaires franchissent la crête et sont montées en vestibulaire de cette dernière. Du côté reséqué, les dents postérieures mandibulaires sont logiquement en linguotopie tandis que les dents maxillaires adjacentes peuvent être montées en vestibulaire de leur ligne de crête. Dans les cas extrêmes, il est possible de réaliser en plus un trottoir occlusal palatin en regard de l’arcade mandibulaire côté non reséqué. Le choix du plan d’occlusion dans les secteurs postérieurs répond aux exigences classiques de crêtes asymétriques. Le plan peut être bissecteur, à égale distance des crêtes maxillaires et mandibulaires, afin de limiter les épaisseurs de matériaux.

La prothèse mandibulaire ne doit pas tenter de redessiner le bombé de la joue en appuyant sur la joue fibrotique car elle en serait déstabilisée. Si l’anatomie côté reséqué rend difficile l’appréciation du couloir « neutre » dans lequel monter les dents prothétiques, il est possible de réaliser une empreinte piézographique.

MISE EN BOUCHE, ÉQUILIBRATION ET ENTRETIEN

Il est conseillé au patient de privilégier la mastication côté non reséqué, et ce malgré le risque de déstabilisation prothétique. En cas de morsure ou de commissure tombante, il est possible d’ajouter un support de lèvre (lip-bumper) en résine transparente pour bomber la commissure ou limiter le décalage des arcades. L’équilibration et le suivi doivent être réguliers en cas de radiothérapie, afin de surveiller l’apparition de blessures. Le recours aux implants dentaires est fortement recommandé pour améliorer la stabilisation. Cependant, la santé globale du patient, les nombreuses interventions chirurgicales subies et les aspects financiers peuvent limiter la pose d’implants [⁵]. De plus, le risque d’ostéonécrose dans une zone irradiée et le taux d’échec implantaire élevé contre-indiquent souvent la pose [⁴].

CONCLUSION

La prothèse amovible complète après mandibulectomie joue essentiellement un rôle esthétique, améliorant significativement la qualité de vie du patient. Les facteurs défavorables au pronostic prothétique sont les résections étendues de tissus mous (langue, plancher buccal et muqueuse buccale) ou de tissus durs (sans reconstruction osseuse) [¹⁴, ¹⁵]. La présence d’un vestibule profond en arrière de la résection et la mobilité de la langue sont des facteurs de stabilité. Dans la plupart des cas, un suivi avec un diététicien doit être instauré pour encadrer les carences liées à la gêne masticatoire. Cependant, si le patient bénéficie de sa mobilité linguale et de la pose d’implants dentaires, les fonctions mastication/déglutition peuvent être améliorées de façon satisfaisante.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Beumer J, Marunick MT, Esposito S. Maxillofacial rehabilitation: Prosthodontic and surgical management of cancer-related, acquired, and congenital defects of the head and neck. 3^rd Revised edition. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing, 2011;468 p.
• 2. Destruhaut F, Rignon-Bret C, Dubuc A, et al. Surface electromyography and mandibular motion recording input in prosthetic rehabilitation of segmental mandibulectomy: The MAC2 protocol. Int J Maxillofac Prosth 2021; 4:47-54.
• 3. Curtis TA, Cantor R. The forgotten patient in maxillofacial prosthetics. J Prosthet Dent 1974; 31:662-680. [//linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/002239137490122X]
• 4. de Bataille C, Aragon I, Pomar P, Toulouse E, Destruhaut F. Rééducation fonctionnelle avant réhabilitation prothétique mandibulaire. Cah Prothèse 2019;47:285-292.
• 5. Adisman IK. Prosthesis serviceability for acquired jaw defects. Dent Clin North Am 1990;34:265-284.
• 6. Fenlon MR, Sherriff M, Walter JD. Comparison of patients’ appreciation of 500 complete dentures and clinical assessment of quality. Eur J Prosthodont Restor Dent 1999;7:11-14.
• 7. Martin JW, Lemon JC, King GE. Maxillofacial restoration after tumor ablation. Clin Plast Surg 1994;21:87-96.
• 8. Louis JP, Archien C, Ludwig H. Une méthode de rééducation originale pour les totalement édentés. 1. Impressions primaires. Cah Prothèse 1990;70:88-97.
• 9. Lemoine S, Taddei C, Etienne O. Les empreintes en prothèse maxillo-faciale : intérêts des matériaux silicone. Stratégie Prothétique 2012; 12:237-245.
• 10. Rignon-Bret C, Rignon-Bret JM. Empreintes secondaires mandibulaires. In : Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèse supraradiculaire et implantaire. Coll. JPIO. Rueil-Malmaison : CdP, 2002:43-60. McCracken WL, Brown DT, McCracken WL.
• 11. McCracken’s removable partial prosthodontics. 12^th edition. St. Louis, Mo: Elsevier Mosby, 2011; 385 p.
• 12. Beresin VE, Schiesser FJ. The neutral zone in complete dentures. J Prosthet Dent 1976;36: 356-367.
• 13. Awut S, Wang TM, Ariani N, et al. Piezography approach to denture fabrication for a partial glossectomy patient: A clinical report. Int J Maxillofac Prosthet 2021;4:37-42.
• 14. Cantor R, Curtis TA. Prosthetic management of edentulous mandibulectomy patients. I. Anatomic, physiologic, and psychologic considerations. J Prosthet Dent 1971;25:446-457.
• 15. Cantor R, Curtis TA. Prosthetic management of edentulous mandibulectomy patients. Part II. Clinical procedures. J Prosthet Dent 1971; 25:546-555. [//linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/0022391371902137]

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.