En France, malgré les progrès de la prophylaxie dentaire, le nombre de patients édentés totaux uni ou bi-maxillaire ne cesse de croître. Ce constat est principalement lié à l’augmentation de la précarité sociale et de l’espérance de vie engendrant le vieillissement de la population. Les prévisions de l’INSEE prévoient que, en 2040, les plus de 65 ans représenteront un quart de la population française [¹]. Les praticiens doivent adapter leur thérapeutique à une population de plus en plus âgée et souvent polymédiquée. L’édentement total, véritable handicap physique, psychique et social, est difficile à traiter. Dans le cadre d’un édentement complet mandibulaire, la doléance la plus fréquente est le manque de rétention et de stabilité de la prothèse qui influe négativement sur la qualité de vie des patients.

La forme d’arcade en fer à cheval, la présence de la langue et les résorptions osseuses très marquées constituent autant d’obstacles à la réalisation d’une prothèse bien adaptée et stable.

Depuis le consensus de McGill en 2002, le minimum thérapeutique pour gérer un édentement total mandibulaire est la prothèse amovible complète à complément de rétention implantaire (PACCRI) sur 2 implants symphysaires [²].

La prise en charge prothétique et implantaire nécessite une analyse fine des tissus mous. Un bandeau d’au moins 2 mm de gencive adhérente à l’os sous-jacent est recommandé pour entretenir une bonne santé péri-implantaire [³, ⁴]. Le plan de traitement proposé à ces patients doit tenir compte de la problématique du manque de gencive adhérente souvent associé à une faible profondeur de vestibule, afin de ne pas compromettre l’environnement muqueux péri-implantaire nécessaire à la pérennité des implants et la réalisation de prothèses ostéo-muco-portées stables et confortables pour le patient. Ce cas clinique illustre l’intérêt de la chirurgie d’approfondissement vestibulaire avec greffe épithélio-conjonctive (GEC) chez un patient édenté total mandibulaire réhabilité par une PACCRI sur 2 implants symphysaires.

LA CHIRURGIE D’APPROFONDISSEMENT VESTIBULAIRE AVEC GREFFE ÉPITHÉLIO-CONJONCTIVE EST-ELLE TOUJOURS D’ACTUALITÉ ?

La PACCRI est une prothèse ostéo-muco-portée respectant de manière optimale tous les principes de la prothèse conventionnelle [⁵]. L’investissement maximal des surfaces d’appui, un joint périphérique efficace et un montage des dents respectant le principe de l’occlusion bilatéralement équilibrée sont les garants du respect de la triade de Housset – stabilisation, sustentation, rétention – pour la future prothèse [⁶]. La PACCRI est reliée aux piliers implantaires par des systèmes d’attachement. La prothèse devra donc être réalisée en tenant compte de la différence de dépressibilité tissulaire entre la crête édentée et les implants afin que ceux-ci ne subissent pas d’excès de charge au cours de la mastication [⁷].

La problématique récurrente à la mandibule est la faible hauteur des crêtes et un manque de gencive attachée. Grâce à certaines techniques de chirurgie parodontale, l’environnement tissulaire peut être optimisé, permettant ainsi de stabiliser la prothèse et de créer une protection de gencive kératinisée autour du pilier implantaire.

L’approfondissement vestibulaire ou vestibuloplastie est une technique de chirurgie plastique parodontale très ancienne permettant le repositionnement apical de la ligne muco-gingivale, réduisant les tensions musculaires présentes dans le vestibule et recréant une hauteur de crête compatible avec le port d’une prothèse [⁸, ⁹]. Sur des crêtes édentées depuis de nombreuses années, des insertions musculaires puissantes associées à une atrophie des arcades constituent un risque important d’apparition de récessions péri-implantaires en raison de fortes tractions musculaires de la muqueuse située autour des implants. De plus, la faible profondeur de vestibule entrave fréquemment l’accessibilité au brossage. La vestibuloplastie est très fréquemment indiquée dans de telles situations pour supprimer ces forces déstabilisatrices et améliorer le contrôle de plaque autour des implants.

Cette chirurgie doit être associée à un apport tissulaire, via une GEC, pour éviter des récidives fréquentes, apporter un bandeau de tissu kératinisé stable autour des piliers de cicatrisation (^{figure 1}) et permettre la réalisation d’un joint périphérique bien positionné. La greffe vise à créer un environnement péri-implantaire permettant le maintien d’une herméticité biologique des tissus mous, à limiter l’inflammation chronique autour des implants en facilitant le contrôle de plaque et à diminuer le risque de récession gingivale et de perte osseuse future [¹⁰-¹³].

Les principaux objectifs thérapeutiques de cette chirurgie visent à assurer la pérennité de la réhabilitation implantaire sur le long terme et à optimiser la profondeur vestibulaire pour répondre aux impératifs de la triade de Housset et respecter les principes de la prothèse conventionnelle ostéo-muco-portée.

CAS CLINIQUE

Mr D., 65 ans, porteur d’une prothèse amovible complète (PAC) conventionnelle bi-maxillaire, s’est présenté à la consultation en raison de l’inconfort lié au port de sa PAC mandibulaire. Le patient se plaint d’une faible efficacité masticatoire et de difficultés d’élocution.

L’anamnèse et les examens cliniques et radiographiques révèlent un antécédent de maladie parodontale, une résorption osseuse marquée et une faible profondeur de vestibule.

Étude pré-prothétique et mise en place des implants

L’étude pré-prothétique a orienté le choix thérapeutique vers la conservation de son actuelle PAC maxillaire et la réfection de sa prothèse mandibulaire (son ancienne prothèse sera utilisée comme transitoire après réfection des bases). En regard du consensus, une PACCRI sur 2 implants symphysaires est proposée et acceptée par le patient.

Après validation esthétique et fonctionnelle en bouche du montage prospectif (^{figure 2}), un guide radiologique est réalisé à partir du duplicata du projet prothétique. Suite à l’analyse de l’examen radiographique 3D (CBCT), 2 implants symphysaires sont posés à 9 mm de part et d’autre du milieu inter-incisif selon les techniques en deux temps chirurgicaux.

Après 2 mois d’ostéo-intégration dans un contexte gingival défavorable (absence quasi totale de gencive adhérente et traction labiale importante des muqueuses crestales), une intervention par déplacement de tissus ne pouvant pas apporter une quantité de tissus suffisante, les vis de cicatrisations sont posées, assurant une stabilisation de la prothèse transitoire mandibulaire. Une chirurgie d’approfondissement vestibulaire associée à une GEC est programmée (^{figure 3}).

Chirurgie d’approfondissement vestibulaire associée à une GEC

Le prélèvement du greffon se situe sur la crête édentée maxillaire. L’avantage de ce site donneur est d’avoir une qualité et une quantité optimales de tissu kératinisé, tout en se situant à distance des zones anatomiques à risque (^{figure 4}). La PAC est utilisée comme plaque palatine de protection.

À la mandibule, une incision crestale et 2 incisions de décharge distales sont réalisées en regard du site receveur. Le tracé d’incision tient compte de la présence de 1 mm de gencive kératinisée autour de l’implant en place de 33, qui vise à être préservé (^{figure 5}).

Le lambeau est disséqué en demi-épaisseur jusqu’à très bas au niveau de la muqueuse labiale, permettant l’obtention d’un large site receveur ainsi que l’approfondissement du vestibule (^{figure 6}).

La taille du greffon est évaluée à l’aide d’une sonde parodontale avant de protéger le site avec une compresse humide. Les mesures sont reportées sur la crête maxillaire via des points sanglants. Après prélèvement, le greffon est dégraissé, donc légèrement désépaissi avant d’être placé sur le lit receveur [¹⁴] (^{figures 7} et ⁸). Dans ce type d’intervention et dans cette région anatomique, il faut privilégier une épaisseur de greffon importante pour une meilleur stabilité dans le temps. Les sutures comprennent des points de fixation par des sutures simples qui vont définir le gain de hauteur souhaité (^{figure 9}), puis des points de stabilisation périostés permettant le plaquage du greffon sur son lit et, ainsi, une meilleure revascularisation [¹⁵] (^{figure 10}).

Suite à la vestibuloplastie, une prothèse adaptée aux nouvelles structures muqueuses doit immédiatement être mise en place pour guider la cicatrisation et éviter un réattachement muqueux, synonyme de récidive. Les parties en résine dure susceptibles de mobiliser le greffon sont éliminées, le reste de la prothèse étant parfaitement ajustée. Le rebasage de la zone chirurgicale est réalisée avec une résine à prise retard (FITT® de Kerr) afin que la prothèse s’intègre de manière optimale à la nouvelle anatomie vestibulaire (^{figures 11} et ¹²). La présence des vis de cicatrisation va permettre au patient de porter sa prothèse, qui sera plus stable, tout en évitant de mobiliser le greffon.

Mr D. est revu à 3 et 7 jours pour contrôler la cicatrisation (^{figures 13} et ¹⁴). Les points sont déposés au 14^e jour, date à laquelle il est possible de visualiser les premiers résultats (^{figure 15}).

Des rendez-vous hebdomadaires sont programmés pour suivre l’intégration du greffon au site receveur et effectuer des rebasages réguliers de son appareil transitoire.

À 8 semaines, nous notons une cicatrisation optimale du greffon et un gain de gencive kératinisée et de profondeur vestibulaire en comparaison à l’état initial (^{figure 16}).

Mise en fonction des implants et finalisation de la prothèse

Les mesures des hauteurs trans-gingivales sont effectuées pour sélectionner le système d’attachement (^{figure 17}). Lors de la décision thérapeutique, après analyse du montage prospectif et de l’espace prothétique disponible, le choix s’est porté vers le système Locator® qui utilise une force de friction directe obtenue par des attaches en plastique, non activables, incluses dans des boîtiers métalliques [⁷]. La littérature relève pour ces systèmes un excellent taux de survie (97 % à 3 ans) et d’adaptation tissulaire ainsi que des complications très peu fréquentes. L’insertion de la prothèse par le patient, le contrôle de plaque, la maintenance sont faciles et le système est très bien accepté par les patients [¹⁶, ¹⁷].

Les Locator® sont mis en place et activés à 30 N.cm². L’alignement en hauteur des 2 piliers controlatéraux est vérifié (^{figure 18}).

Le montage prospectif réalisé lors de l’étude pré-prothétique est évidé en regard des piliers Locator® et essayé en bouche.

Après validation finale esthétique et fonctionnelle du montage des dents, une empreinte anatomo-fonctionnelle aux polyéthers (Permadyn®) est réalisée pour obtenir un enregistrement anatomo-fonctionnel précis de l’arcade mandibulaire.

La prothèse d’usage, armée d’une grille de renfort métallique, est mise en bouche sans mise en fonction des systèmes d’attache (^{figure 19}).

À 2 semaines de port de la prothèse, les capots métalliques sont solidarisés en bouche, à l’intrados, via une résine chémopolymérisable (^{figure 20}). Le choix du système d’attache plus ou moins rétentif est fait en fonction de la dextérité du patient.

Après quelques semaines de mise en fonction, le patient a constaté une nette amélioration de sa qualité de vie, tant sur le plan de l’efficacité masticatoire que d’un point de vue social avec un meilleur confort et une meilleure élocution. Un suivi rapproché est effectué de manière à surveiller la santé péri-implantaire (^{figure 21}) et vérifier le bon entretien des appareils.

DISCUSSION

Bien que très ancienne, la technique d’approfondissement vestibulaire permet d’améliorer la surface d’appui antérieure de la prothèse complète mandibulaire. La greffe gingivale associée permet de stabiliser le résultat en présence d’implants et d’améliorer l’environnement péri-implantaire.

Afin de diminuer le temps de traitement et le risque de douleur sur le site de prélèvement, des greffons à base de collagène allogénique ou xénogénique ont été proposés avec des résultats très intéressants sur le recouvrement radiculaire mais avec une qualité de tissus en épaisseur et en hauteur moindre par rapport à une apicalisation et une vestibuloplastie associées à une greffe gingivale autogène [¹⁸-²⁰]. Cette technique est plus difficile à appliquer chez le patient édenté total mandibulaire pour des raisons techniques de stabilisation et pour des raisons biologiques. Les résultats sont significativement moins bons car la résistance à la traction des brides est moins importante [²¹-²³]. À la vue de ces résultats, la vestibuloplastie associée à une greffe gingivale autogène semble toujours d’actualité.

CONCLUSION

La prothèse amovible complète à complément de rétention implantaire est une solution de choix simple, fiable et efficace pour améliorer la rétention de la prothèse mandibulaire et le confort de vie du patient. La pérennité et l’efficacité de ce traitement sont en étroit lien avec l’environnement muqueux péri-implantaire et le respect biomécanique des différences de dépressibilité muqueuses/implant. Au travers du cas clinique présenté, nous avons voulu illustrer le bénéfice apporté par la technique chirurgicale d’approfondissement vestibulaire associée à une greffe épithélio-conjonctive dans la gestion prothétique. Cette technique permet d’obtenir une profondeur de vestibule favorable et un gain de gencive kératinisée, optimisant la pérennité de la réhabilitation prothétique chez le patient édenté total mandibulaire.

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Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.