DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Interrogatoire

Dans la plupart des cas, le patient ne consulte pas pour la présence d’une image radioclaire. Il s’agit d’une découverte fortuite radiologique faite le plus souvent par le chirurgien-dentiste traitant lors d’un examen panoramique de contrôle. Ces ostéolyses sont le plus souvent asymptomatiques et peuvent évoluer pendant des mois, voire des années sans que le patient n’ait de signe d’alerte. Parfois, elles sont diagnostiquées à partir d’un signe d’appel lors de l’examen clinique.

Examen clinique

Exobuccal

On ne trouve souvent aucune particularité au stade précoce de la maladie. Dans des formes plus avancées ou plus sévères le patient peut présenter :

– une tuméfaction faciale ;

– des adénopathies cervico-faciales ;

– une fistule cutanée (^{figure 1}) ;

– un exanthème cutané ;

– une hypoesthésie d’un territoire sensitif du nerf trijumeau (V2, V3 surtout) ;

– une rhinorrhée purulente antérieure et/ou postérieure ;

– une ouverture buccale normale ou limitée.

Endobuccal

L’examen peut être normal ou présenter les signes suivants :

– une dyschromie dentaire (signe de nécrose pulpaire) ;

– des dents délabrées ;

– des migrations dentaires ;

– une mobilité dentaire anormale ;

– un retard d’évolution d’une dent permanente ;

– un comblement du cul de sac vestibulaire ou du plancher lingual (^{figure 2}) ;

– un amincissement de la muqueuse alvéolaire (^{figure 3}) ;

– une suppuration à la palpation.

EXAMENS RADIOLOGIQUES

Panoramique dentaire

Examen de routine pouvant révéler une image radioclaire (^{figure 4}) et orienter l’origine bénigne ou maligne. N’étant pas assez précis, il sera complété par un examen tomodensitométrique.

Imagerie tri-dimensionnelle (cone beam)

L’imagerie 3D précise :

– la localisation de la lésion et les rapports entre la lésion et les structures anatomiques voisines (sinus maxillaire, fosses nasales, nerf alvéolaire inférieur) ;

– les relations entre la lésion et les racines dentaires ou un germe/dent inclus (e) ;

– l’extension de la lésion au niveau intra-osseux (taille, volume), une éventuelle perforation des corticales externes, l’effet de masse (structures osseuses refoulées, migrations dentaires) ;

– le caractère de l’image : contenu homogène, uni ou pluriloculaire, bords bien ou mal limités, image d’ostéocondensation périphérique, mono ou polyostotique (atteint la mandibule et/ou le maxillaire) ?

Imagerie IRM

L’IRM est prescrite dans un but diagnostique pour évaluer l’extension de la lésion au niveau intra mais surtout extra-osseux et mettre en évidence d’éventuelles métastases osseuses. Elle est également prescrite dans un but thérapeutique afin de voir si une lésion maligne peut répondre à un traitement par chimiothérapie.

Examen anatomopathologique

Cet examen obligatoire (médico-légal) permet de poser un diagnostic précis. Il devra être réalisé même lorsque le diagnostic paraît certain (kyste apico-dentaire par exemple). En effet, les données issues des examens clinique et radiologique ne permettent que d’émettre des hypothèses diagnostiques. La demande de cet examen s’accompagnera d’un formulaire correctement renseigné avec les informations suivantes : identité du patient, renseignements cliniques (ATCD médicaux, signes retrouvés à l’examen clinique…), nature de l’examen demandé, date, heure et lieu du prélèvement, nature du milieu de conservation (formol, Bouin…), demande particulière (immunomarquage par exemple) (^{figure 5}).

HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES

Kystes odontogènes d’origine inflammatoire

Ils sont le plus souvent liés aux complications infectieuses des pathologies pulpaires non ou insuffisamment traitées.

La cavité kystique contient alors un liquide citrin englobant des cristaux de cholestérol.

Kyste apical et kyste latéro-radiculaire

Ce sont les lésions osseuses radioclaires les plus fréquemment rencontrées [¹]. Une étude de Koivisto et al. a d’ailleurs montré leur survenue dans 73 % des cas dans une étude rétrospective sur 9 723 cas d’images radioclaires [²].

Il est impossible de distinguer radiographiquement un kyste apical d’un granulome apical [³]. L’imagerie montre une image radioclaire, unilobée, bien limitée, avec parfois un liseré périphérique ostéo-condensant (^{figure 6}). Dans certains cas, sur une dent pluriradiculée, on peut observer des lésions radioclaires confluentes provenant de chacune des racines dentaires.

Le traitement est étiologique : (re) traitement endodontique par voie orthograde ou avulsion de la dent si celle-ci n’est pas conservable. Une chirurgie par voie rétrograde n’est indiquée qu’en cas d’échec du traitement canalaire.

Kyste résiduel

Il est généralement retrouvé isolé dans l’os dans un secteur partiellement ou totalement édenté au niveau de la ligne des apex des dents extraites. Radiologiquement, on retrouve une image uniloculaire, bien limitée avec liseré d’ostéocondensation périphérique (^{figure 7}). Le traitement est chirurgical par énucléation complète.

Kyste para-dentaire ou kyste marginal postérieur

Ce kyste est rencontré sur des dents vivantes. Le kyste marginal postérieur se rencontre le plus souvent au collet de la racine distale de la troisième molaire mandibulaire atteinte de péricoronarite en rapport avec le sac péricoronaire (^{figure 8}).

Kystes odontogènes d’origine embryonnaire

Kyste folliculaire (dent immature) ou kyste dentigère (dent mature)

Il s’agit de la seconde lésion kystique la plus fréquente des mâchoires qui représente 20 % des kystes épithéliaux des mâchoires [¹, ⁴]. On le retrouve au niveau d’une dent incluse, le plus souvent au niveau d’une troisième molaire mandibulaire, mais il peut concerner toutes les dents incluses. Il se développe aux dépens du sac péricoronaire. Il concerne fréquemment les patients âgés de 20 à 40 ans. L’insertion de la poche kystique s’effectue au niveau de la jonction amélo-cémentaire.

Radiologiquement, on observe une image radioclaire bien limitée, mono-géodique entourant la couronne clinique d’une dent incluse (^{figure 9}). Ces lésions au-delà de 2 cm peuvent entraîner un effet de masse sur les corticales osseuses avec déformations et amincissement. L’énucléation complète est préconisée de même que l’avulsion de la dent incluse lorsqu’il s’agit d’une troisième molaire. En revanche, lorsqu’il s’agit d’une autre dent incluse de l’arcade (principalement incisive, canine, prémolaire), un traitement par traction chirurgico-orthodontique (et pouvant associer une décompression kystique) est envisagé en collaboration avec l’orthodontiste afin de mettre en place la dent sur l’arcade.

Kyste périodontal latéral

Il s’agit d’un kyste développemental relativement rare qui survient entre les racines de dents adjacentes vitales [⁵] (^{figure 10}), le plus souvent au niveau prémolaire mandibulaire ou dans le secteur incisif maxillaire. Le diagnostic est en général inaugural, de découverte fortuite sur une imagerie de routine. Il touche fréquemment les patients ayant la cinquantaine. Cliniquement, les dents adjacentes à la lésion sont toujours vitales (diagnostic différentiel avec un kyste inflammatoire sur une dent avec canal latéral).

Il mesure moins de 1 cm de diamètre, est la plupart du temps asymptomatique, de découverte radiologique fortuite : on observe une radio-clarté ronde ou ovoïde bien circonscrite par une fine coque osseuse dans le tiers supérieur de la racine dentaire.

Le traitement consiste en une énucléation qui permet une guérison sans récidive.

Kératokyste odontogénique (OKC : Odontogenic KeratoCyst)

Le kératokyste odontogène a été décrit pour la première fois en 1956 par Philipsen. La nomenclature de l’OKC a changé plusieurs fois de classe au sein de la classification de l’OMS des tumeurs de la tête et du cou. En 2017, il est reclassé dans la classification des kystes des mâchoires en raison de preuves insuffisantes quant à la possibilité d’une transformation néoplasique [⁶].

Cette lésion est principalement retrouvée au niveau postérieur mandibulaire (75 %) et 50 % de ces lésions se trouvent au niveau de l’angle mandibulaire [⁷].

L’OKC est la troisième lésion kystique la plus fréquente des mâchoires [¹] qui trouve son origine dans la lame dentaire primordiale ou dans les reliquats des cellules basales de l’épithélium buccal. Il touche en majorité les hommes entre 10 et 40 ans.

Radiologiquement il s’agit d’une géode radioclaire mono ou poly-focale, homogène, ronde ou ovale à contours parfois polycycliques nets plus ou moins épaissis [⁴, ⁷, ⁸]. Un aspect festonné soufflant l’os et amincissant les corticales (^{figure 11}) est observé dans les formes étendues. Cet aspect radiologique pose d’ailleurs le principal problème du diagnostic différentiel avec l’améloblastome. De plus, la mutation du gène PTCH1 retrouvée dans 80 % des kératokystes odontogènes [¹, ⁹] explique les récidives fréquentes si le traitement chirurgical (traitement de référence pour ce type de kyste) est incomplet ou sans curetage appuyé au niveau des parois entourant la lésion.

La présence sur l’imagerie de multiples lésions radioclaires (^{figure 12}) doit faire évoquer un syndrome de Gorlin-Goltz [¹⁰].

Kystes non odontogènes

Lacune de Stafne

Il s’agit d’une lacune bien limitée centimétrique visible radiologiquement sur un examen panoramique de routine, toujours localisée sous le canal dentaire inférieur (signe radiographique pathognomonique) [¹¹, ¹²] (^{figure 13}). Cette lacune correspond à une invagination de la glande sous-mandibulaire au sein de la corticale interne de la mandibule au niveau de l’angle [⁷]. Elle est physiologique et retrouvée préférentiellement chez l’homme. Il n’y a pas lieu d’instaurer de traitement ni de surveillance.

Kyste osseux solitaire

Appelé kyste anévrismal ou kyste traumatique, il est surtout retrouvé à l’arcade mandibulaire au niveau du corps ou de la symphyse et survient chez les individus jeunes avec une légère prédominance féminine. Les dents en rapport avec la lésion sont vivantes. Radiographiquement, on retrouve une image ostéolytique uni ou multiloculaire avec des bords relativement nets et sans déformation des corticales. La lésion peut être à distance des dents ou envelopper les racines, des résorptions radiculaires peuvent être retrouvées (rares) et il n’y a pas d’image ostéo­condensante autour de la lésion (^{figure 14}).

L’étiologie est inconnue mais certains auteurs proposent l’hypothèse d’un traumatisme préexistant. L’exploration chirurgicale (^{figure 15}) met en évidence une cavité vide ou contenant un magma hémorragique. Histologiquement, on ne retrouve pas de membrane épithéliale. Le traitement est chirurgical et consiste en un curetage appuyé afin de favoriser la néoformation osseuse qui s’obtient en général en 6 mois (^{figure 16}). Il n’existe pas de récidive après traitement.

Kyste du canal naso-palatin

Le kyste naso-palatin provient de débris épithéliaux du canal naso-palatin qui sont censés involuer pendant la période fœtale. On retrouve ces lésions plus fréquemment chez l’homme entre la troisième et la quatrième décennie de vie [¹, ⁴, ⁷, ⁸]. Histologiquement on retrouve un épithélium cylindrique bistratifié d’origine respiratoire et malpighienne.

Cliniquement on peut retrouver une tuméfaction rétro-incisive sensible avec parfois même une fistule. Les dents adjacentes sont vivantes. Radiologiquement, on observe une image radioclaire arrondie ou ovoïde (^{figure 17}) souvent décrite « en cœur de carte à jouer » sur la radiographie panoramique. Au cone beam, l’image est celle d’une lésion arrondie centrée sur le canal naso-palatin. Le traitement est chirurgical par énucléation et il n’y a pas de récidive après exérèse [², ³].

Tumeurs bénignes odontogènes

Améloblastome

L’améloblastome est une tumeur bénigne rare dont le caractère localement invasif justifie un diagnostic précoce précédant un traitement adapté. Les améloblastomes proviennent de l’épithélium odontogène [¹].

Il affecte plus particulièrement le sexe masculin avec une légère prédisposition pour les quatrième et cinquième décennies. La mandibule est atteinte dans 80 % des cas, plus particulièrement dans la région angulaire avec extension sur la branche montante (70 à 85 % des cas) [¹, ⁶]. Il est également caractérisé par sa remarquable latence et présente les signes cliniques communs de toutes les tumeurs bénignes des mâchoires. Les dents en rapport avec la tumeur présentent le plus souvent des déplacements dentaires, des résorptions radiculaires et des mobilités dentaires.

L’image radiologique de l’améloblastome n’est pas univoque. Aucune d’ailleurs n’est spécifique d’une lésion. L’image polygéodique décrite le plus souvent comme image en « bulles de savon » est la plus évocatrice (^{figure 18}).

Dans le cas des améloblastomes, la réalisation d’une IRM apporte des informations complémentaires dans la démarche diagnostique et nous informe sur l’extension au sein des tissus mous et sur l’aspect kystique ou plexiforme de la lésion [¹³, ¹⁴] en comparaison avec le cone beam qui montrerait simplement une image lacunaire.

Compte tenu du risque de récidive accru de ce type de lésion, la résection mandibulaire (interruptrice ou non) est le traitement de choix dans ces lésions polygéodiques. Dans certains cas, notamment en présence d’une lésion monogéodique, l’énucléation peut être indiquée avec application de la solution de Carnoy (fixateur composé de 60 % d’éthanol, 30 % de chloroforme, 10 % d’acide acétique glacial et 1 gramme de chlorure ferrique) afin de fraiser les parois osseuses qui circonscrivent la lésion [¹⁵] et de limiter les risques de récidives (9,1 % de récidive selon Titinchi et Brennan [¹⁵]). Dans tous les cas, un suivi du patient tous les ans est primordial.

Tumeur épithéliale odontogène calcifiée (tumeur de Pindborg)

Ce sont des tumeurs rares (1 % des tumeurs odontogènes), agressives (moins que l’améloblastome), décrites la première fois par Pindborg en 1955 [¹⁶]. Elles ont une prédominance conjonctive à développement limité car elles sont formées de tissus spécialisés (émail, dentine) aboutissant à la formation d’ébauches d’organes dentaires. Ces tumeurs sont soit composées (accumulation de dents miniatures plus ou moins disharmonieuses), soit complexes (nodules radio-opaques souvent associés à une dent incluse).

Elles sont le plus souvent localisées à la mandibule chez des patients de la cinquantaine [³]. En imagerie on retrouve une image ostéolytique radioclaire de contour plus ou moins précis pouvant être monogéodique ou polycyclique. Cette image est parsemée de fines ponctuations radio-opaques de taille et de nombre variables en rapport avec une dent incluse refoulée (^{figure 19}).

Certaines images ressemblent à celles d’un améloblastome, d’un fibrome améloblastique ou d’un kyste épidermoïde, d’un kyste folliculaire, voire d’un kyste péri-apical, surtout avant l’apparition des calcifications. Ces lésions ont un bon pronostic (si les marges sont saines) et présentent jusqu’à 10-15 % de récidive [¹⁷].

Myxome

Le myxome est une tumeur bénigne rare (3 % des tumeurs odontogènes) observée entre la deuxième et la quatrième décennie, avec une moyenne à 30 ans sans sexe-ratio prédominant, qui se développe à partir de la composante mésenchymateuse du germe dentaire. Cliniquement, il se manifeste par une tuméfaction rarement douloureuse, des déplacements et des pertes dentaires. Au niveau radiologique, on met en évidence une ostéolyse pluri-lacunaire plus ou moins bien définie, localisée plus fréquemment à la mandibule et surtout au niveau de la région prémolo-molaire (^{figure 20}). Des signes dentaires à type de déplacements, de mobilités et d’anomalies d’évolution peuvent exister.

L’aspect radiologique du myxome odontogène est variable. Selon Kaffe et al. [¹⁸], 80 % des lésions sont radioclaires, 7,5 % radio-opaques et 12,5 % mixtes. De plus, les images sont uni ou polygéodiques et peuvent parfois avoir un aspect évocateur en nid d’abeille ou en raquette de tennis, ce qui correspond à la confluence des lésions. Les bords de la tumeur sont généralement bien définis et radio-opaques. La lésion peut s’étendre, entraînant la destruction des corticales et l’envahissement des parties molles. Elle peut aussi s’infiltrer entre les racines des dents voisines, les déplacer ou même entraîner leur rhizalyse [¹⁹].

Le traitement de la lésion est soit radical, soit conservateur. Le traitement radical correspond à une exérèse chirurgicale accompagnée d’une résection interruptrice ou non. Ce type de traitement est surtout réservé aux lésions volumineuses ou récidivantes ou chez le jeune enfant. Le traitement conservateur consiste en une énucléation suivie d’un curetage appuyé de la cavité. Ce traitement est indiqué en première intention pour les lésions peu volumineuses et non extensives.

Le myxome odontogène présente un taux de récidive important, de l’ordre de 13,1 % à 31 % [¹⁹, ²⁰], ce qui impose une surveillance clinique et radiologique régulière et prolongée.

Tumeurs bénignes non odontogènes

Granulome réparateur à cellules géantes (GRCC)

Il semble que la survenue d’un GRCC résulte d’un processus réactionnel secondaire à une hémorragie au sein de la mandibule [⁴]. Ces lésions sont le plus fréquemment rencontrées chez la femme jeune (deuxième et troisième décennies) et sont retrouvées dans la région antérieure maxillaire ou mandibulaire.

En imagerie, ces lésions sont plutôt bien définies, radioclaires, multiloculaires. On peut retrouver également une déformation avec amincissement des corticales. La partie interne de la lésion est parfois en « nid d’abeille » et les dents de part et d’autre de la lésion peuvent soit présenter des résorptions radiculaires inflammatoires, soit être déplacées (^{figure 21}). Cliniquement l’aspect de la lésion est « framboisé » (^{figure 22a}) et, lors de l’acte chirurgical, il est nécessaire de réaliser un curetage appuyé (^{figure 22b}) afin d’éliminer l’os colonisé et remanié.

Histologiquement, on retrouve des travées hémorragiques, du tissu fibreux et des cellules géantes de type ostéoclastique.

Si le diagnostic histologique de GRCC est posé, nous devons prescrire un bilan du métabolisme phosphocalcique afin d’éliminer une tumeur brune secondaire à une hyperparathyroïdie [⁷].

Tumeurs malignes odontogènes ou non

Ces lésions sont très rares et surviennent le plus souvent chez l’homme après 50 ans. La localisation est préférentiellement mandibulaire et de pronostic variable en fonction des lésions retrouvées [¹].

Les tumeurs malignes sont radiographiquement le plus souvent lytiques, mal limitées (dites en « feu d’herbe ») avec envahissement nerveux et des parties molles (^{figure 23}). Les dents en regard de la tumeur maligne sont de mobilité terminale.

Il existe également des signes généraux à un stade tardif : altération de l’état général et notion d’amaigrissement.

On peut retrouver au niveau intra-osseux les lésions suivantes : carcinome épidermoïde, ostéosarcome, lymphome (lésions ostéolytiques multiples sans liseré d’ostéocondensation périphérique, sans lésion d’ostéoporose diffuse, donnant un aspect de macro-géodes maxillaires et/ou mandibulaires), métastases osseuses (le maxillaire et surtout la mandibule peuvent être le siège de lésions métastatiques de cancers ostéophiles : prostate, sein, poumon, rein, thyroïde).

Il peut également s’agir d’une tumeur muqueuse (carcinome épidermoïde avec une extension osseuse).

Cliniquement, on met alors en évidence des ulcérations exophytiques, une tuméfaction pierreuse dépassant les limites visibles de la lésion, des adénopathies, un trismus fréquent, un saignement au contact, des déplacements/mobilités dentaires et une hypoesthésie très fréquente lorsque la lésion est au contact du nerf alvéolaire inférieur.

PRINCIPES DE TRAITEMENT

Le traitement des lésions bénignes doit prendre en compte les données de l’examen clinique et le bilan de l’imagerie bi et tridimensionnelle.

Abstention thérapeutique

Cela ne concerne que la lacune de Stafne qui est complètement physiologique. Dans certains cas de dysplasie cémento-osseuse (le diagnostic différentiel radiographique avec une lésion d’origine endodontique n’est pas évident au stade précoce dans la mesure où l’on retrouve une image radioclaire appendue à l’apex d’une dent. Le test de vitalité est alors toujours positif dans les DCO), nous pouvons être amenés à réaliser une surveillance annuelle.

Énucléation de la lésion

Dans la plupart des cas, lorsque les hypothèses convergent vers une origine kystique (inflammatoire ou liée au développement), le traitement consiste à réaliser une énucléation du kyste, c’est-à-dire une exérèse totale de la lésion sous anesthésie locale ou générale. Il s’agit du traitement de choix (^{figure 24}). Le traitement chirurgical peut parfois être précédé d’un traitement ou retraitement endodontique par voie orthograde lorsque celui-ci est possible.

Décompression/marsupialisation

Lorsque ces lésions sont étendues, l’acte chirurgical peut être iatrogène pour les structures nerveuses (hypoesthésie ou anesthésie le plus souvent transitoire) ou dentaires (perte de vitalité lorsque la lésion est au voisinage de l’apex d’une dent) ; il peut aussi majorer le risque de fracture mandibulaire ou de communication bucco-sinusienne. Ainsi, certains auteurs [²¹] proposent de réaliser une décompression avec mise en place d’un drain (^{figure 25}) associée à une biopsie d’une partie de la lésion. Cette alternative thérapeutique a pour but de diminuer la taille de la lésion et donc d’intervenir plus tard (en général 3 à 6 mois, voire 1 an après pour les lésions les plus volumineuses) sans risque pour les structures nobles (dents, sinus, nerf alvéolaire inférieur). Ce traitement est également intéressant chez l’enfant présentant des kystes folliculaires afin de conserver et mettre en place ces dents incluses en rapport avec des lésions volumineuses. Cette thérapeutique est controversée car elle présente deux désavantages : d’une part, elle nécessite une collaboration très importante de la part du patient (suivi régulier et irrigation biquotidienne du drain par le patient) et, d’autre part, le prélèvement d’un échantillon de la lésion lors de la biopsie ne met pas à l’abri de se trouver en présence d’une tumeur maligne sur une autre partie de la lésion.

Traitement radical

Ce traitement est réservé aux tumeurs bénignes agressives (comme l’améloblastome polygéodique) et aux tumeurs malignes. Il s’agit de réaliser une résection mandibulaire (interruptrice ou non interruptrice) qui reste encore aujourd’hui le traitement de choix avec reconstruction par lambeau libre de fibula microvascularisé [²²]. Dans le cas de tumeurs malignes (après bilan d’extension), le traitement chirurgical pourra associer une chimiothérapie et une radiothérapie en fonction de l’importance de la lésion et de son extension dans les parties molles et/ou de la présence de métastases à distance.

CONCLUSION

Les principales techniques d’imagerie pour orienter le diagnostic sont le panoramique dentaire en première intention et surtout le cone beam, voire l’IRM. Les lésions osseuses radioclaires des mâchoires présentent des caractéristiques cliniques et radiographiques qui peuvent se confondre et donc sont non spécifiques d’une entité. C’est la confrontation des éléments cliniques et radiographiques qui permet d’orienter le diagnostic et d’émettre des hypothèses. Lors de l’intervention chirurgicale, il est impératif de conserver le prélèvement et de l’envoyer pour analyse histologique (médico-légal). Cet examen anatomopathologique permettra de poser le diagnostic de certitude.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

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