Si le Larousse donne treize définitions différentes de l’image, selon Wikipédia, elle est « une représentation visuelle, voire mentale, de quelque chose, un objet, être vivant ou concept ». Dans notre profession, il s’agit de la reproduction des éléments dentaires du patient sur un plan papier ou écran. L’imagerie est donc associée en premier lieu à la radiographie. Elle permet au praticien de visualiser les éléments anatomo-pathologiques qu’il ne saurait voir à l’examen clinique et de l’aider à établir un diagnostic ou un plan de traitement. En effet, la radiographie est un examen complémentaire qui ne permet pas à lui seul d’établir un diagnostic pulpaire et péri-apical.

Si l’intérêt de la radiographie n’est plus à démontrer en endodontie, les techniques d’acquisition évoluent et nous n’abordons plus les traitements radiculaires de la même façon qu’il y a 15 ans. La radiographie panoramique et la rétro-alvéolaire jouent des rôles importants tout le long de la prise en charge. Le diagnostic en endodontie, qui est à la fois le diagnostic pulpaire et péri-apical, le diagnostic étiologique et la présence ou non d’une lésion d’origine endodontique, est aujourd’hui facilité par la tomographie à rayon conique (CBCT). L’imagerie 3D a en effet provoqué un changement de paradigme dans la discipline. L’anatomie radiculaire, autrefois complexe à appréhender, livre une partie de ses secrets dès la séance de diagnostic. Elle est couplée aux images surfaciques issues des caméras 3D et le praticien peut même s’offrir un passage vers les canaux les plus récalcitrants grâce aux nouvelles techniques de guide endodontiques.

Nous verrons les avantages et inconvénients de toutes ces images qui restent très complémentaires en les illustrant par des cas cliniques. Si l’imagerie fournit beaucoup d’information, la difficulté reste d’établir le lien avec la clinique et de mener à bien le geste opératoire.

IMAGES 2D

Radiographie panoramique

L’orthopantomogramme n’est pas la première image qui nous vient en tête lorsque l’on parle d’imagerie en endodontie. Pourtant, elle est souvent chronologiquement en première ligne dans la détection des pathologies, en particulier endodontiques. Les lésions inflammatoires péri-apicales d’origine endodontique, qui sont la plupart du temps asymptomatiques, sont très souvent diagnostiquées à la lecture de cette image, souvent indiquée lors d’un examen clinique de consultation initiale ou de contrôle.

Le panoramique joue ainsi un rôle essentiel pour le dépistage de nombreux éléments nécessaires au diagnostic endodontique comme la présence de résorptions radiculaires, de fractures radiculaires, d’instruments fracturés, de sur-obturation de lésion radioclaires péri-apicales ou d’anatomie radiculaire aberrante. En revanche, elle n’est pas suffisamment précise pour se suffire à elle-même en préopératoire d’une intervention endodontique. La technique produit une image en coupe qui peut laisser invisibles certains éléments importants et laisser apparaître de nombreux artéfacts. Par exemple, les régions antérieures peuvent être illisibles et il est fréquent de ne pas pouvoir distinguer toutes les racines des molaires maxillaires.

La rétro-alvéolaire ne présente pas ces défauts et reste un examen indispensable en préopératoire d’un traitement canalaire.

Rétro-alvéolaire

Diagnostic

Un des principes fondateurs de la radiographie est le concept ALARA (As Low As Reasonably Achievable) qui peut se traduire comme « aussi bas que raisonnablement possible ». Il consiste à diminuer au maximum la dose d’irradiation pour nos patients en ne réalisant que les expositions indispensables à notre pratique. Dans ce contexte, la radiographie rétro-alvéolaire est une image de référence pour acquérir les informations nécessaires au diagnostic ou au traitement. Bien réalisée à l’aide d’angulateurs, cette technique produit rapidement une image très précise, fiable, avec peu d’artefacts et peu irradiante. Cet examen complémentaire dans le cadre du diagnostic en endodontie est donc requis puisqu’il permet de détecter tous les éléments anatomopathologiques décrits précédemment de façon plus précise pour une dose d’irradiation minimale.

En per et post-opératoire

Elle est également la radiographie de référence en per-opératoire et en post-opératoire. En effet, la plupart des informations recherchées à ces stades du traitement peuvent être obtenues simplement avec une rétro-alvéolaire. En per-opératoire, elle s’avère très adaptée pour vérifier la progression corono-apicale des instruments dans le canal. Ainsi, elle est adaptée pour déterminer les longueurs de travail et est même obligatoire d’un point de vue médico-légal lorsque le praticien n’utilise pas de localisateur d’apex. Elle permet de la même façon de d’assurer de l’ajustage des maîtres cônes avant l’obturation. En post-opératoire, elle est suffisante pour analyser le résultat de l’intervention. Cela est montré dans le cas clinique en ^{figure 1} où le praticien s’assure de l’ajustage des maîtres cônes. On voit clairement que les cônes de gutta ne descendent pas assez dans la racine mésiale et, à l’inverse, que le cône dépasse de l’apex dans la racine distale. Le praticien utilise la radiographie rétro-alvéolaire seule en post-opératoire.

Limites

Mais cette image a ses défauts. La rétro-alvéolaire écrase toute l’épaisseur vestibulo-linguale ou vestibulo-palatine de la dent dans une seule et même dimension. Ainsi, il est difficile de visualiser les angulations radiculaires ou les superpositions canalaires dans cet axe. De subtiles superpositions des contours radiculaires permettent de déceler les racines bifides ou la présence d’une racine supplémentaire, mais qui restent difficiles à repérer la plupart du temps. Pour tenter de contrer ce problème il est possible de réaliser des incidences décalées en mésial ou distal. Cette technique a été décrite en 1910 par Clark pour déterminer la position d’éléments radiographiques les uns par rapport aux autres dans les plans vestibulo-buccal ou corono-apical [¹]. Cette technique est utilisée en endodontie. La conséquence en est que les éléments les plus proches du film radiographique se déplacent du côté de l’angulation. Par exemple, la racine palatine d’une molaire maxillaire paraît plus mésiale à la radiographie prise avec une incidence mésiale.

Si les images radioclaires témoignant d’une lésion péri-apicale sont visibles à la rétro-alvéolaire, elles peuvent être plus difficiles à détecter lorsque la lésion est parfaitement incluse dans l’os spongieux sans atteindre la corticale en regard de la dent [²]. De plus, il reste difficile de déterminer son volume et ses rapports avec les structures anatomiques voisines, ce qui n’est pas le cas des images produites au CBCT.

IMAGES 3D

CBCT

Diagnostic

L’intérêt du CBCT pour le diagnostic et la programmation de d’intervention en endodontie n’est pas à démontrer. Par exemple, il permet de détecter les lésions péri-apicales plus précocement par rapport à la retro-alvéolaire [³]. La Haute Autorité de Santé (HAS) indique dans son dernier rapport son emploi dans plusieurs cas particuliers [⁴]. Ce document de 2009 reste le document de référence en France. Les indications du CBCT selon la HAS sont :

– le bilan avant une intervention endodontique par voie chirurgicale ;

– la recherche d’un canal supplémentaire ;

– le bilan d’une fracture ou d’une résorption radiculaire.

Les indications seraient donc plutôt limitées et le rapport émet de nombreuses réserves quant à l’utilisation de l’imagerie 3D. Ces réticences sont liées au fait que la technique est beaucoup plus irradiante que la rétro-alvéolaire. Si la réalisation d’un CBCT est aujourd’hui bien démocratisée, le principe fondamental ALARA reste l’élément clé pour la prescription. La réalisation d’une radiographie rétro-alvéolaire est un prérequis obligatoire pour justifier l’utilisation d’un CBCT.

La taille du voxel est l’élément le plus important dans la résolution spatiale et est inversement proportionnelle à la taille du volume exploré (FOV, Fiels Of View). La résolution sera meilleure si le champ d’exploration est petit. Certains appareils peuvent atteindre 75 ou 100 µm, soit l’équivalent de la pointe d’une lime manuelle 08/100 (80 µm). Ainsi, un champ restreint et en haute résolution (augmentation de la durée d’acquisition) est l’idéal en endodontie car il explore un cylindre de 5 cm × 5 cm qui est amplement suffisant pour une dent. Nous pouvons ainsi réduire la dose en diminuant le champ d’irradiation pour respecter les principes ALARA, mais après avoir déterminé si les informations fournies par la clinique et la radiologie conventionnelle sont suffisamment contributives au diagnostic ou non pour réaliser le CBCT.

Des études plus récentes tendent à élargir le champ d’application du CBCT. Elles montrent qu’il est plus précis dans le diagnostic des fractures radiculaires et alvéolaires, des résorptions radiculaires [⁵] ou dans la détection des lésions péri-apicales, particulièrement pour des lésions de volume réduit [⁶]. Une étude montre que le diagnostic étiologique après examen clinique et analyse avec retro-alvéolaire uniquement change dans 46 % des cas après lecture du CBCT pour des praticiens experts en endodontie [⁷]. Cette même étude montre que les différences de diagnostic entre praticiens s’atténuent fortement avec l’intégration de cette imagerie dans le diagnostic. De plus, les praticiens semblent beaucoup plus sûrs de leur pronostic sur le traitement canalaire avec le CBCT [⁸]. Cela est lié au fait que, contrairement aux images 2D qui ne sont que peu représentatives de l’anatomie radiculaire dans le sens vestibulo-lingual ou palatin, les CBCT produisent une image d’anatomie radiculaire beaucoup plus proche de celle perçue en coupe histologique [⁹] avec, par exemple, une meilleure capacité à repérer le canal MV2 des molaires [¹⁰]. Dans le cas clinique illustré dans les ^{figures 2} à ⁶, il est possible de voir que la lésion est en rapport avec la racine MV de la dent. Cette même racine présente une insuffisance dans le traitement canalaire du canal MV1 ainsi que l’absence de traitement du canal MV2, visible grâce au CBCT. Les objectifs du traitement et la confiance dans le pronostic se voient affinées avec l’imagerie 3D.

L’American Association of Endodontists (AAE) a établi un rapport en 2013 sur l’utilisation du CBCT en endodontie. En plus des indications déjà évoquées par la HAS, il recommande son utilisation pour le diagnostic des dents déjà traitées. Le CBCT serait indiqué dans les cas de persistance de lésion endodontique ou d’apparition de complications telles que la fracture d’un instrument endodontique, la présence d’une perforation ou l’extrusion de matériau d’obturation endodontique au-delà du foramen. Par exemple, pour le cas clinique présenté dans les ^{figures 7} à ¹⁰, la rétro-alvéolaire ne montrait pas de raison claire de la persistance d’une lésion fistulisée à plus de 6 mois après le retraitement. La radiographie avec angulation laisse supposer la présence d’une perforation en vestibulaire ; cela nous a amené à faire une imagerie 3D. Ce qui apparaissait comme un léger manque d’obturation en apical s’est avéré être lié à une perforation en direction vestibulaire. Notre modalité de traitement s’en est retrouvée influencée et nous avons retraité la dent par voie rétrograde. À 6 mois, la lésion fistulaire est cicatrisée et la patiente peut réaliser la couronne définitive.

En préopératoire

Les indications préopératoires en dehors du diagnostic sont aussi plus détaillées et moins restreintes dans le rapport de l’AAE. Il stipule que, en pré-interventionnel, les dents sujettes à présenter des canaux supplémentaires et/ou avec des anatomies complexes pour lesquelles le CBCT est justifié sont : les incisives mandibulaires antérieures, les prémolaires et molaires maxillaires et mandibulaires ainsi que les dents montrant des anatomies inhabituelles à la radiographie rétro-alvéolaire comme des canaux très courbes ou la suspicion de racine surnuméraire (^{figures 11} et ¹²). Cela confirme que l’imagerie 3D est indiquée dans la plupart des cas cliniques.

Cela est illustré par le cas clinique présenté en ^{figure 13} où un canal supplémentaire est détecté en préopératoire. Le canal supplémentaire des incisives mandibulaires a une forte incidence : 23,6 % des cas selon Baxter et al. [¹¹]. L’examen clinique initial avec la radiographie en incidence angulée doit permettre de suspecter la présence de ce canal. La réalisation du CBCT est alors indiquée. Si cela n’influe pas sur le diagnostic, qui reste celui d’une lésion péri-apicale inflammatoire d’origine endodontique liée à une dent nécrosée, le traitement de la dent se verra facilité. En effet, la radiographie 3D va faciliter la détection de la division canalaire, la détermination de sa position corono-apicale, la visualisation de la présence d’isthme entre les canaux ou, encore, faire la différence entre un canal en 8 et deux canaux distincts. Le CBCT en per-opératoire permet donc d’augmenter les chances de guérison de la lésion en affinant les objectifs du traitement.

En per-opératoire

En per-opératoire, nous avons déjà vu que la radiographie rétro-alvéolaire est l’examen de choix. Mais, s’il n’a pas été réalisé en préopératoire, le CBCT peut-être indiqué pour la localisation des canaux calcifiés [¹²].

Limites

Les éléments radio-opaques métalliques et certains matériaux d’obturation endodontique produisent des artéfacts radiologiques qui rayonnent dans les coupes transversales. Ce rayonnement peut produire des images aberrantes à proximité des éléments métalliques. Par exemple, un artefact noir peut apparaître à l’extrémité d’un inlay-core et laisser penser à une fracture radiculaire. Les bris instrumentaux sont parfois difficilement discernables au CBCT. S’il est possible de déterminer précisément leur positionnement dans la racine, il est souvent nécessaire de l’avoir détecté en amont à la rétro-alvéolaire. Cela est bien visible sur le cas clinique présenté en ^{figure 14.} Enfin, il est souvent possible de déduire quel est l’instrument fracturé en analysant sa forme à la rétro-alvéolaire et cela n’est pas faisable avec le CBCT.

Enfin, rappelons-nous bien que le CBCT sans la radiographie rétro-alvéolaire ne permet pas de faire un diagnostic. Par exemple, une radio-clarté apicale discernable au CBCT n’est pas synonyme de lésion inflammatoire péri-apicale d’origine endodontique. Les examens clinique et radiologique doivent être effectués au préalable pour établir le diagnostic. Une étude sur les prélèvements effectués lors de reprise de chirurgie apicale montre que 42 % des lésions n’étaient pas inflammatoires après analyse histologique et que l’abstention aurait pu être indiquée. Les radiographies rétro-alvéolaires étant moins efficaces pour détecter les lésions, l’hypothèse diagnostique posée sur l’analyse du CBCT uniquement était ainsi plus souvent erronée qu’à la suite de l’analyse de la radiographie rétro-alvéolaire seule. Cette dernière aurait, dans ces cas, moins tendance à créer de faux positif [¹³].

L’examen clinique est donc indispensable pour établir le diagnostic et l’indication de cette imagerie.

Images surfaciques 3D et guide endodontique

Les images surfaciques produites par les caméras intra-orales ont peu d’intérêt en endodontie excepté pour la réalisation d’éléments prothétiques intra-radiculaires, si l’on considère que ces éléments font partie du traitement canalaire en scellant définitivement la partie coronaire du canal.

En revanche, elles trouvent de plus en plus leur intérêt dans la réalisation de guides endodontiques. La conception de guides pour la réalisation de la cavité d’accès permet de transposer la démarche de l’implantologie guidée à l’endodontie. On parle d’endodontie dite « guidée », qui regroupe la planification endodontique et la création du guide (^{figure 15}). L’endodontie guidée permet d’accéder aux entrées du réseau canalaire à traiter sans risque de perforation.

Comme l’implantologie guidée elle nécessite une image radiologique (au format DICOM), acquise grâce au CBCT, et une image surfacique, dentaire et gingivale (au format STL), acquise grâce au scan optique d’une empreinte classique ou d’une empreinte réalisée grâce à une caméra intra-buccale. Le guide est ensuite réalisé lors de l’étape de matching qui permet de superposer les données [¹⁴] et d’obtenir ainsi un guide avec un intrados conçu en fonction de l’empreinte et un axe de travail en fonction du CBCT.

Les applications de l’endodontie guidée sont nombreuses à cause de la complexité de cette discipline et des variations anatomiques, autant par voie orthograde que rétrograde. La première application de cette technique est l’accès aux canaux calcifiés. Selon l’AAE, ce cas de figure est considéré comme difficile, les calcifications étant à l’origine de plus de 75 % des perforations pendant la thérapeutique endodontique [¹⁵].

Après avoir pris la décision de traiter une dent par technique guidée, deux images vont être nécessaires :

– un fichier au format DICOM (Digital Imaging and Communications in Medecine) qui représente l’anatomie osseuse et radiculaire obtenue grâce à un CBCT réalisé sur petit champ (50 × 50 ou 50 × 80 mm) et de haute résolution pour de l’endodontie ;

– un fichier STL (Standard Tessellation Language) qui permet d’avoir les informations surfaciques des dents et du parodonte, obtenues grâce soit à la réalisation d’une empreinte optique, soit au scan d’une empreinte conventionnelle à l’alginate.

Une fois les deux fichiers obtenus, il faut les superposer, grâce à des structures radiographiquement visibles comme les dents, pour obtenir un modèle représentatif de la situation. Il faut un minimum de trois points de repère afin de réaliser le matching des fichiers STL et DICOM. Ces trois points peuvent être des repères extra-coronaires comme sur la ^{figure 16.}

Le fichier DICOM permet de planifier l’axe du forage grâce à des logiciels comme coDiagnostiX® (Dental Wings). Ceux-ci servent à virtuellement superposer le futur instrument utilisé sur le CBCT pour faire la cavité d’accès. Ainsi seront vérifiés les axes de forage dans tous les plans pour permettre d’atteindre la partie coronaire visible du canal radiculaire. Le fichier STL permet lui de réaliser un guide adapté. Le logiciel permet de créer un gabarit pour guider le foret, la distance entre la partie supérieure et la partie visible du canal qui sera la longueur de forage.

Dans le cas clinique des ^{figures 17} et ¹⁸, la réalisation d’un guide a permis un accès sécurisé et facilité au canal radiculaire sur une 11 avec calcification pulpaire jusqu’au tiers apical. L’alternative aurait pu être une chirurgie endodontique. Mais, comme l’accès coronaire délabrant était déjà réalisé, le guide a permis un accès au canal plus conservateur en tissu dentaire puisque sans résection apicale ni ostéotomie. L’utilisation du guide est plus aisée et plus rapide pour le praticien que la réalisation d’une chirurgie apicale. De plus, le patient évite tous les risques liés à la chirurgie comme la survenue d’un hématome, d’un saignement, l’apparition d’une récession gingivale ou de cicatrices disgracieuses.

CONCLUSION

Il est important de connaître les indications des techniques de radiographie que nous avons décrites. Chaque image a une capacité à nous donner l’information recherchée de façon plus ou moins précise et avec une dose d’irradiation plus ou moins importante. Ces examens sont complémentaires à l’examen clinique dont on ne peut se soustraire. Mais l’utilisation de la bonne technique d’imagerie au moment où elle est la plus efficace permet d’aider le praticien dans son diagnostic, son intervention ou son contrôle pour une dose d’irradiation la plus adaptée possible. Enfin, de nouvelles techniques opérationnelles émergent avec le numérique et l’amélioration des images 3D, permettant au praticien une nouvelle approche de l’endodontie grâce aux guides endodontiques ou à la navigation guidée.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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