Les résultats esthétiques et fonctionnels attendus par les patients engagent les praticiens dans une démarche d’anticipation du résultat de la chirurgie plastique parodontale. Les objectifs principaux de la chirurgie plastique parodontale ont évolué et intègrent non seulement le recouvrement radiculaire complet des récessions gingivales mais aussi le fondu tissulaire ou l’harmonisation chromatique par rapport aux dents adjacentes (^{figure 1}). Face à des récessions gingivales complexes associées à des lésions cervicales d’usure non carieuses (^{figure 2}), le praticien doit mettre en place une analyse préalable et précise de la situation clinique.

La première étape correspond à l’identification de la jonction amélo-cémentaire (JAC). Si celle-ci n’est pas identifiable, alors le praticien aura besoin de déterminer, en amont de la chirurgie, la ligne de recouvrement maximum. Pour rappel, la ligne de recouvrement maximum est fondée sur le calcul de la hauteur idéale de la papille anatomique. Cette dernière correspond à la distance verticale entre les contacts proximaux et les points passant par la JAC vestibulo-mésiale et vestibulo-distale de la dent présentant une récession (^{figure 3a}). Ces points mésio et disto-vestibulaires sont facilement identifiables en soulevant légèrement la gencive marginale interdentaire et cela même s’il existe une lésion cervicale non carieuse. Cette hauteur de papille idéale est reportée à partir du sommet de la papille anatomique existante mésiale et distale de la dent présentant une récession. Ensuite, les projections horizontales mésiale et distale de cette mesure permettent d’identifier deux points que nous pouvons relier par une ligne curviligne qui représente la ligne de recouvrement radiculaire maximum [¹] (^{figure 3b}).

Dans un deuxième temps, l’étape de restauration des lésions cervicales d’usure est réalisée. Ces lésions sont souvent la conséquence d’un brossage traumatique et l’atteinte peut concerner la région radiculaire mais aussi s’étendre à la partie coronaire. La prise en charge thérapeutique débute par la pose d’un champ opératoire, possiblement partielle et complétée par la mise en place de téflon pour obtenir une bonne isolation des sites à traiter. Le traitement adhésif se réalise par étapes et s’achève par la mise en place minutieuse du composite en technique directe en utilisant des instruments de modelage fins et des pinceaux (^{figure 4}). L’obtention d’un bombé anatomique biomimétique reproduisant la forme perdue est essentielle pour que la chirurgie plastique parodontale puisse par la suite redonner l’intégrité de la position et de la forme gingivale (^{figure 5}).

La troisième étape correspond au choix de la technique de chirurgie plastique parodontale la plus adaptée à la correction des récessions gingivales complexes. La littérature montre schématiquement deux grands types de techniques.

• La première correspond à la technique du lambeau multiple avancé coronairement avec ou sans adjonction de tissu conjonctif [²] (^{figure 6}). Rappelons que cette technique a été étudiée pour des récessions gingivales de type RT1 avec ou sans restauration cervicale des dents. Les principes de la procédure chirurgicale sont :

- une étendue du lambeau adaptée au nombre de récessions à traiter ;

- des tracés d’incision obliques en épaisseur partielle qui permettent au niveau interproximal la création de papilles chirurgicales ;

- en regard de la récession, le lambeau est soulevé en épaisseur totale à l’aide d’un micro-élévateur. L’utilisation de celui-ci permet d’inclure le périoste dans la partie du lambeau sans endommager les tissus marginaux ;

- la dissection du lambeau en direction corono-apicale commence par une dissection en épaisseur partielle des papilles chirurgicales et des parties mésiales et distales de(s) la dent(s) à traiter, puis elle continue par une dissection en épaisseur totale des tissus situés apicalement à la racine dénudée et, enfin, se termine par une dissection en épaisseur partielle de la partie apicale du lambeau afin d’isoler les insertions musculaires, éliminer les tensions musculaires et permettre un positionnement coronaire passif des tissus ;

- des papilles anatomiques soigneusement désépithélialisées ;

- des traitements mécanique par des curettes puis chimique par de l’EDTA sur la surface de la racine dénudée ;

- un greffon conjonctif d’épaisseur réduite suturé sur le lit receveur en mésial et distal de la surface de la racine dénudée ;

- un positionnement coronaire passif du lambeau d’environ 1 mm ;

- une répartition homogène de la tension des sutures suspendues modifiées.

• La deuxième technique de recouvrement des récessions gingivales correspond à la technique du tunnel modifié avec ou sans adjonction de tissu conjonctif proposée par Aroca et al. [³, ⁴]. Rappelons que cette technique a été étudiée pour des récessions gingivales de type RT2, impliquant une perte des tissus osseux et muqueux interproximaux (^{figures 7} à ⁹). Les principes de la procédure chirurgicale sont :

- la préservation des papilles anatomiques ;

- la dissection en épaisseur totale du tunnel au-delà de la ligne muco-gingivale ;

- la dissection des fibres musculaires par un mouvement de rotation superficiel à l’aide d’une curette ;

- la désinsertion de la base des papilles en direction palatine ou linguale tout en préservant l’intégrité de celles-ci ;

- l’insertion d’un greffon conjonctif à partir de la récession la plus large et sa suture indépendamment des sutures du lambeau ;

- le positionnement des sutures suspendues modifiées à la base de chaque papille impliquée dans le tunnel ;

- le positionnement coronaire du lambeau.

En conclusion, il est à préciser que le résultat obtenu dépend de nombreux critères cliniques à évaluer avant de choisir et de réaliser la technique chirurgicale. À travers l’analyse de différentes situations cliniques, nous aborderons les paramètres à considérer pour anticiper le meilleur résultat esthétique et choisir la technique chirurgicale la plus adaptée.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, et al. Predetermination of root coverage. J Periodontol 2010;81:1019-1026.
• 2. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000;71:1506-1514.
• 3. Aroca S, Keglevich T, Nikolidakis D, et al. Treatment of class III multiple gingival recessions: A randomized-clinical trial. J Clin Periodontol 2010;37:88-97.
• 4. Aroca S, Di Domenico LG, Darnaud C, De Sanctis M. Modified coronally advanced tunnel technique with site-specific application of connective tissue graft for the treatment of multiple adjacent maxillary gingival recessions: A case series. Int J Periodontics Restorative Dent 2021;41:253-259.