L’implantologie orale permet de répondre aux objectifs fonctionnels et esthétiques de nos thérapeutiques et de façon concomitante aux souhaits des patients. La forme dans l’exécution de ce type de traitement a considérablement évolué depuis la description du Pr Bränemark. Les techniques chirurgicales ont en effet considérablement évolué pour apporter plus de précisions (biologiques, prothétiques et esthétiques) dans le positionnement implantaire. À ce jour, deux techniques de chirurgie guidée apportent un gain de précision mais aussi de confort opératoire tant pour le praticien que le patient :

– la chirurgie guidée statique : utilisation d’un guide chirurgical statique qui reproduit la position des implants planifiés virtuellement directement à partir des données tomographiques numérisées. Ce type de chirurgie ne permet pas de modifications de la position implantaire (concept du full-guided) [¹]. Des modifications sont possibles si le guide est déposé.

– la chirurgie guidée dynamique : utilisation d’un système de navigation chirurgicale qui reproduit la position virtuelle des implants directement des données tomographiques numérisées. Ce type de chirurgie permet des modifications de position implantaire en per-opératoire [¹].

Cette dernière technique est particulièrement développée dans cet article : elle consiste en l’utilisation d’un système de triangulation de type GPS (la technologie n’est pas la même mais la similarité permet de mieux comprendre). Il n’y a pas de guide réel. Le patient et le contre-angle implantaire sont repérés par deux caméras télémétriques par l’intermédiaire de points appelés trackers. Le tracker du contre-angle est une sorte de bague qui se visse sur le corps du contre-angle avec un dispositif ressemblant à un QR code. Le tracker patient est fixé au X-Clip se fixant sur les dents (bloc de résine à forme de parallélépipède rectangle comportant 3 billes métalliques) (^{figure 1}) ou par l’intermédiaire de vis intra-osseuses (cas présent). Après paramétrage des différents trackers, le suivi de la progression des forets mais également de l’implant se fait sur l’écran de l’ordinateur par l’intermédiaire de cibles. La main est guidée non pas de façon mécanique mais de façon cognitive. Ce guidage virtuel aide à la reproduction des positions implantaires planifiées. L’outil de navigation utilisé est le X-Guide® (Nobel Biocare) (^{figure 2}).

Cet article illustre l’apport de la navigation implantaire pour le traitement implantaire du futur patient totalement édenté tant dans la phase chirurgicale que prothétique et ce au travers d’un cas clinique. Afin de correspondre aux impératifs cliniques et aux nécessités préalables à l’utilisation du X-Guide®, le premier temps aborde les éléments cliniques et paracliniques nécessaires à l’obtention d’un diagnostic adéquat puis, dans un deuxième temps, les étapes de planification chirurgicales et prothétiques sont explicitées pour arriver, dans la troisième partie, à la mise en œuvre chirurgicale puis prothétique de cette navigation implantaire.

ÉTAPES DIAGNOSTIQUES

Présentation de la situation clinique

Un patient de 55 ans se présente à la consultation pour une réhabilitation globale sur recommandation de son praticien référent. Son état général ne présente aucune pathologie ni médication. Il présente une réhabilitation maxillaire non satisfaisante : le stellite lui est inconfortable et les dents résiduelles sont mobiles et/ou subissent des descellements très réguliers. Il présente depuis quelques mois des abcès sur deux dents (13 et 18). Au niveau mandibulaire, il présente des restaurations postérieures de qualité intermédiaire mais n’ayant jamais présenté de descellements et/ou d’abcès et/ou de douleurs. Son souhait est d’avoir une réhabilitation dentaire fixe.

La meilleure alternative thérapeutique en regard de ces éléments cliniques et d’interrogatoire semble être un bridge implantaire transvissé maxillaire sur 6-8 implants. Au niveau mandibulaire, les réhabilitations postérieures seront à reprendre par des implants également mais cela sera exécuté dans un deuxième temps pour des raisons économiques (^{figures 3} à ⁶). Cinq éléments sont nécessaires afin d’analyser une situation clinique de façon complète et sont regroupés sous le terme de clone digital.

Clone digital

Il est donc constitué de 5 éléments techniques [²].

Photographie

La photographie est un élément capital. Elle délivre des fichiers numériques sous forme de fichiers.jpeg. Les photographies permettent de réaliser un plan de traitement précis et étayé mais aussi de transmettre les données cliniques au prothésiste. La première utilisation de la photographie est la transmission de la teinte des dents. De façon plus globale, les photos de visage doivent être transmises au laboratoire de prothèse. Ces portraits doivent cadrer l’ensemble du visage, avec un sourire et les yeux ouverts. En effet, la visualisation du plan sagittal médian et de la ligne bi-pupillaire permet de réaliser des montages de dents en adéquation avec ces deux plans [²] (^{figure 7}).

Empreintes

Le fichier .stl est une condition sine qua none pour travailler en planification numérique et donc en chirurgie guidée. Le fichier STL décrit un objet par sa surface externe. Cette surface est nécessairement fermée et définie par une série de triangles (ou de facettes). Deux méthodologies existent pour obtenir un fichier STL : soit par des empreintes en alginate réalisées au fauteuil puis scannées par le prothésiste, soit directement par la réalisation d’empreintes optiques.

Le projet prothétique correspondant au futur positionnement des dents (donc au bridge provisoire et définitif) sera effectué par le technicien de laboratoire ou directement par des logiciels de planification.

Fichiers DICOM

Ce type de fichier permet de préciser, dans le cadre d’un bilan pré-implantaire, le volume osseux disponible clairement visualisé en 3D dans des logiciels d’analyse. Les planches scanner imprimées semblent obsolètes à ce jour. Il est à noter que, dans le cadre de la navigation utilisée en chirurgie, un dispositif de repérage (X-Clip) peut être porté par le patient lors de la réalisation du CBCT. Cela n’est pas le cas dans la situation clinique présentée : c’est le protocole X-Mark qui sera en effet mis en place et décrit ultérieurement.

Smile Design

La conception virtuelle du sourire est un protocole conceptuel et polyvalent, fondé sur une analyse des patients dans leurs dimensions faciales et dentaires [³]. Cette analyse passe par une série de photographies numériques de qualité mais aussi de vidéos (permettant, entre autres, de capturer des images fixes plus naturelles). L’analyse de ces documents met en évidence les relations entre les dents, la gencive, les lèvres mais aussi le sourire (et le visage) qui est un élément dynamique permettant d’exprimer des émotions.

En suivant le protocole, un diagnostic peut être clairement établi et des mesures précises peuvent être réalisées concernant le positionnement des futures dents mais aussi leurs différentes tailles (par exemple : décalage du milieu interincisif de x millimètres, hauteur et largeur de chaque dent, repositionnement des dents dans le sens mésio-distal ou apico-coronaire…).

En sus, certaines interfaces ou applications (Smilecloud par exemple) permettent de faire une simulation du futur sourire dans le cadre facial avec des rendus variables, plus ou moins rapides, plus ou moins naturels. Nous utilisons cet outil pour valider nos hypothèses de diagnostic et les pistes de travail pour les réhabilitations d’extractions-implantations immédiates (^{figure 8}).

Occlusion

Le seul diagnostic esthétique ne peut être suffisant. Pour qu’une réhabilitation soit pérenne, il est indispensable de réaliser un diagnostic occlusal précis. Dans le cadre de réhabilitations globales, il est nécessaire de trouver une position physiologique et confortable : pour cela, un système NST (neurostimulation électrique transcutanée, J5 Dental TENS, Bisico) est utilisé pendant 1 heure afin d’obtenir une situation neutre tant au niveau musculaire qu’articulaire. En effet, dès que les muscles sont décontractés, il est possible de déterminer la nouvelle position mandibulaire et d’enregistrer l’occlusion à l’aide de silicone d’occlusion (^{figure 9}).

Les éléments (empreintes, Smile Design et occlusion) sont transmis au prothésiste et permettent de réaliser un projet prothétique au plus juste en fonction de la situation clinique de départ et des souhaits du patient. Le Smile Design est une fiche laboratoire très précise du montage à réaliser. À ce jour, il n’existe pas de logiciel permettant une réalisation automatique et fiable du projet pour une réhabilitation complète.

Des étapes cliniques de validation peuvent avoir lieu : il s’agit des mêmes étapes que celles de la prothèse amovible complète immédiate (montage de dents sur une base résine). Nous tenons à une étape de validation a minima : celle de la nouvelle dimension verticale qui, en fonction du nombre de dents, est plus ou moins aisée à tester (idéalement et facilement, plus le nombre de dents absentes est important, plus l’essayage sera significatif du point de vue tant esthétique que fonctionnel) (^{figures 10} et ¹¹).

Une fois ces étapes cliniques réalisées et le préprojet validé, le prothésiste va finaliser son travail pour obtenir un projet prothétique final et complet. Il peut travailler sur des modèles soit réels, soit numériques. Néanmoins, une fois le projet fini, il sera nécessaire d’obtenir le projet sous forme de fichier STL (modèle numérique) afin de pouvoir travailler sur une planification implantaire numérique (indispensable à l’utilisation de la chirurgie guidée implantaire).

ÉTAPES PRÉPARATOIRES

Une fois le projet prothétique réalisé et validé par une séance d’essayage à partir de l’ensemble des éléments transmis, les différents éléments de la chirurgie sont planifiés : implants, piliers implantaires, bridge provisoire. Cela demande des logiciels spécifiques et du temps informatique pour le clinicien. Ces étapes préparatoires sont réalisées en 3 temps :

– la superposition des données osseuses, muqueuses et du projet prothétique ;

– la planification des implants correspondant aux impératifs biologiques et prothétiques ;

– la planification du bridge provisoire dépendant du positionnement implantaire choisi.

Préalables

Combinaison des données DICOM et STL (modèle initial)

À l’aide d’un logiciel de planification (DTX Studio Implant®), une superposition des fichiers DICOM (représentant l’os et les dents) et STL (représentant le modèle initial) (^{figure 12}) est réalisée et ce de façon automatique (procédé SmartFusion).

Indexation du STL du projet prothétique

Ce modèle (^{figure 13}) va donc être mis en place en fonction du modèle initial déjà indexé : le prothésiste aura pris garde de bien travailler sur ces deux modèles dans le même repère X, Y, Z afin que l’indexation soit automatique. Le logiciel intègre les deux modèles (STL initial et STL du projet selon le même référentiel).

Planification implantaire

En fonction du projet prothétique donné, il apparaît deux asymétries majeures (^{figure 14}).

Une première asymétrie est esthétique avec un plan incisif oblique et une courbe de Wilson également perturbée.

La deuxième asymétrie se situe au niveau des volumes osseux entre les secteurs 1 et 2.

• Au niveau du secteur 1, un excès tissulaire est observé : les collets chevauchent la gencive et nécessitent une modification tissulaire. Les implants sont donc positionnés en secteur 1 à 3,5 mm du collet. Une gingivectomie associée à une très légère ostéoplastie palatine est nécessaire pour obtenir une bonne proportion des dents mais aussi une bonne harmonie gingivale. Un guide physique est réalisé pour cela.

• Au niveau du secteur 2, un défaut tissulaire majeur est observé : lors du positionnement implantaire idéal à 3,5 mm du collet, les implants ne sont pas dans l’os. Les deux options thérapeutiques possibles sont évoquées avec le patient (reconstruction ad integrum par greffe osseuse ou reconstruction prothétique par fausse gencive). Le patient opte pour la seconde option. Nous adjoindrons donc sur la prothèse provisoire et définitive de la fausse gencive rose prothétique. Cette option thérapeutique facilite la réalisation de la mise en fonction immédiate sur 6 implants. Le septième en place de 26, associé à une greffe sinusienne, sera mis en nourrice. Ce dernier implant nous semble nécessaire pour proposer une réhabilitation de 14 dents au patient.

Planification prothétique

À la suite de cette planification chirurgicale, une planification prothétique est réalisée (DTX Lab) : elle a pour objet de préparer en version numérique le bridge provisoire. Il faut adapter le projet prothétique initial au modelage gingival nécessaire dans le cas présent ainsi qu’au positionnement implantaire. Le logiciel va donc intégrer des perforations dans le bridge provisoire en regard des piliers : ceux-ci correspondent aux cylindres temporaires en titane qui serviront de connexion entre le bridge provisoire et les piliers (passage des vis de prothèse) (^{figure 15}). L’étape suivante est de réaliser des pins osseux qui permettront la mise en place du bridge provisoire de façon précise [⁴]. L’appui osseux est ce qu’il y a de plus fiable puisqu’il n’est pas déformable. Les pins osseux sont des structures en résine qui pourront être utilisées temporairement dans l’os pour venir positionner le bridge dans sa bonne position (dépendant du projet prothétique). Ces taquets osseux de résine seront donc engagés dans l’os avant la solidarisation des cylindres provisoires. Nous avons adjoint à la structure du bridge provisoire trois pins osseux de 3 mm de diamètre et de 3 à 5 mm de longueur (ceci en fonction de la hauteur osseuse résiduelle) (^{figures 16} et ¹⁷).

Une fois ces adaptations faites, le bridge modélisé virtuellement est finalement usiné en résine PMMA (Usineuse ZirkonZahn M5 ; Résine Ivotion Dent Multi, Ivoclar. Ce matériau en double réticulation se compose d’une base acrylique et d’un polyméthacrylate de méthyle hautement modifié dans lequel les charges organiques et la matrice PMMA sont réticulées uniformément). La chirurgie peut alors prendre place (^{figure 18}).

EXÉCUTION CHIRUGICALE

Principes

Une fois le diagnostic et la planification implantaire réalisés, la mise en pratique peut être effectuée. Nous avons opté pour la chirurgie guidée dite dynamique [⁵].

La chirurgie guidée dynamique possède des avantages indéniables dans ce type de traitement.

Elle est préférée à la chirurgie à main levée du fait de sa précision dans le positionnement implantaire, sa rapidité d’exécution et finalement sa prédictibilité de résultat.

Elle est préférée à la chirurgie guidée osseuse pour son invasivité limitée et préférée également au guide à appui muqueux pour sa précision indépendante des tissus dépressibles. De plus, cette technique permet de positionner le bridge provisoire de façon précise en fonction de tissus durs.

Elle nécessite pour autant un équipement spécifique (X-Guide et logiciel DTX Studio Implant) et une courbe d’apprentissage évidente (formation, d’abord commencer par des situations simples, etc.). Il est souvent évoqué un encombrement des pièces (trackers) de l’outil : en fait, il ne s’agit que d’habitude et cela est probablement moins encombrant qu’un guide physique qui d’ailleurs, dans certaines situations, n’est pas satisfaisant (par exemple, ouverture buccale limitée).

Sa précision générale est bonne [⁶] (- 0,5 mm de déviation globale) : il est évident que cela ne sera vrai et réel que si les protocoles chirurgicaux précédemment décrits et à venir sont respectés et suivis précisément.

Temps par temps chirurgical (1/2)

Plusieurs étapes sont donc exécutées de façon chronologique.

1 – Mise en place du tracker par des vis osseuses (EDX – X Nav) au niveau d’une zone vestibulaire assez haute afin d’éviter les futures zones implantaires. Ces vis ont pour objectif d’offrir un ancrage stable du bras soutenant le tracker qui est repéré par les caméras. Une instabilité de cet élément met en péril l’ensemble du process (^{figure 19}).

–2  Paramétrage du système de navigation (X-Guide) par le protocole X-Mark. L’étape de calibrage sera nécessaire pour repérer ce tracker par rapport au volume osseux. En effet, il s’agira de cliquer sur des points remarquables (dentaires ou osseux) à l’écran et de venir les toucher cliniquement avec une sonde (elle aussi équipée d’un tracker). Dès lors, la machine est capable de repérer, par rapport au tracker fixé sur l’os, des points remarquables permettant la triangulation et la navigation. Dans le cas de notre patient, nous avons utilisé deux dents de référence et un point osseux secteur 2. Afin de s’assurer une meilleure précision, un « refinement » surfacique pourra être exécuté. Il s’agit de balayer la sonde avec le tracker sur des surfaces entières de dents ou osseuses. Cela permet au système d’optimiser les repérages des trackers. Cette étape est particulièrement pertinente pour améliorer le degré de précision de repérage et donc du positionnement implantaire et de la prothèse provisoire. Le « refinement » a été exécuté sur la dent 11 et sur le secteur osseux 2 (en regard de la future greffe sinusienne afin de limiter la taille du lambeau) (^{figure 20}).

3 – Les extractions peuvent alors être effectuées de façon le plus atraumatique possible (^{figure 21}).

4 – Vient alors la chirurgie implantaire : chaque foret (OsseoDirector) et chaque taraud (OsseoShaper) est calibré puis l’implant N1 (Nobel Biocare) est positionné. Ce système implantaire permet au final de ne passer que 2 outils avant l’insertion de l’implant, soit 14 passages avant de positionner les 7 implants. Cela fait aussi partie du gain de temps opératoire. Puis les piliers standards pour prothèse plurale (MUA Nobel Biocare) sont positionnés sur les 6 implants disposés à recevoir la mise en fonction immédiate (^{figure 22}).

5 – Le guide de régularisation tissulaire est mis en place afin d’enlever l’excédent de tissus mous pouvant gêner l’insertion du bridge provisoire mais également le résultat esthétique immédiat et/ou à long terme (^{figures 23} et ²⁴).

6 – Les perforations recevant les pins osseux du futur bridge provisoire sont alors réalisées. Elles le sont précisément grâce à l’aide de l’outil de navigation qui permet d’être précis dans le positionnement, l’enfoncement mais aussi l’angulation (^{figure 25}).

Temps par temps prothétique en vue de la mise en fonction immédiate

Les étapes prothétiques sont relativement simples puisque tout a été préparé en amont. En effet, il s’agit de visser les cylindres temporaires en titane sur les piliers MUA puis d’insérer le bridge provisoire en faisant passer chaque cylindre au travers des perforations réalisées dans le design prothétique (^{figures 26} et ²⁷). Ensuite, il faut enclencher les pins osseux dans leur logement. Le bridge est alors en place. De la résine (ici résine Bis-Acryl, Luxatemp A1) est alors injectée afin de solidariser les cylindres à la prothèse provisoire.

La prothèse provisoire est repolie par le prothésiste facilement. Elle est livrée 1 heure 30 plus tard. Elle comporte le bridge usiné en PMMA (Ivotion Dent Multi, Ivoclar) et de la fausse gencive composite (Gradia, GC). Nous pouvons voir la très bonne intégration de ce bridge sur le plan esthétique (^{figures 28} à ³¹).

Temps par temps chirurgical (2/2)

Une fois le bridge solidarisé et dans les mains du technicien de laboratoire, il reste les deux dernières étapes de la chirurgie :

– la greffe sinusienne associée à la mise en place de l’implant 26. Cette chirurgie est aussi réalisée avec l’aide du X-Guide tant pour la réalisation de la fenêtre de la greffe sinusienne que pour la mise en place de l’implant. Une fois la fenêtre exécutée, le forage est réalisé puis le comblement de la partie antrale effectué par du matériau de comblement (hydroxy-apatite origine bovine, Bio-Oss® L, Geistlich). L’implant est alors positionné puis le comblement finalisé avant de repositionner la fenêtre, qui sera recouverte d’une membrane résorbable (Bio-Guide, Geistlich), puis de suturer la zone (avec du fil PTFE Seramon 4/0, Serag Wiesser) ;

– les comblements d’alvéoles (Bio-Oss® S, Geistlich) sont alors réalisés afin de diminuer la résorption osseuse (qui peut être importante sur de grands volumes dans ce type de traitement) puis les sutures sont réalisées (Séralène 6/0, Serag Wiesser). La partie chirurgicale est terminée.

CONCLUSION

La chirurgie guidée dynamique ou navigation implantaire nous a permis dans le cas présent non seulement d’être performants dans le positionnement des implants, mais également de réaliser un bon positionnement de la prothèse provisoire qui sera donc connectée précisément en bouche et, de fait, offrira le résultat escompté par l’équipe traitante et le patient. Cette optimisation de travail permet d’offrir au patient un traitement chirurgico-prothétique de qualité dans un laps de temps relativement court (4 heures ici) et ce en suivant un protocole qui n’est pas dépendant du type d’implant, de l’opérateur ou de l’empilement de guide. La seule technologie utilisée est la navigation qui finalement trouve une continuité d’utilisation tout au long du traitement chirurgico-prothétique (^{figures 32} et ³³).

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Jung RE, Schneider D, Ganeles J, et al. Computer technology applications in surgical implant dentistry: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 (suppl.):92-109.
• 2. Noharet R, Buisson P. Anticiper le traitement implanto-prothétique de l’édenté complet. CLINIC 2021;42:414-422.
• 3. Coachman C, Calamita M. Digital Smile Design: A tool for treatment planning and communication in esthetic dentistry. Quintessence Dent Technol 2012;35:103-111.
• 4. Pozzi A, Hansson L, Carosi P, Arcuri L. Dynamic navigation guided surgery and prosthetics for immediate loading of complete-arch restoration. J Esthet Restor Dent 2021;33:224-236. [doi:10.1111/jerd.12710]
• 5. Block MS, Emery RW, Cullum DR, Sheikh A. Implant placement is more accurate using dynamic navigation. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:1377-1386. [doi:10.1016/j.joms.2017.02.026]
• 6. Emery RW, Merritt SA, Lank K, Gibbs JD. Accuracy of dynamic navigation for dental implant placement-model-based evaluation. J Oral Implantol 2016;42:399-405.

Liens d’intérêt

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

Remerciements

À Philippe Buisson, pour la réalisation du projet et la finalisation du bridge provisoire.

À Pierre Boudin, pour l’aide à la mise en place de ce flux numérique comprenant le bridge provisoire.