La glossodynie, stricto sensu une douleur de la langue, est un symptôme fréquemment rencontré en dermatologie buccale, secondaire à de nombreuses pathologies tant bénignes que malignes. Selon l’étiologie causale, le diagnostic et/ou la prise en charge peuvent être complexes, en particulier pour le praticien non spécialiste.

Cet article a pour objectif de faire une mise au point sur les principales étiologies de glossodynies, notamment les pathologies sévères ou malignes à ne pas méconnaître, afin de permettre au praticien d’éliminer les principaux diagnostics différentiels et de proposer une thérapeutique adaptée à l’étiopathogénie de cette douleur, souvent très invalidante et insuffisamment prise en charge.

GLOSSODYNIE OU GLOSSODYNIES ?

Bien que le terme « glossodynie » soit fréquemment utilisé pour définir des sensations de brûlures linguales sans anomalie clinique notable chez des patientes anxieuses et/ou dépressives et considérées - à tort - d’origine psychogène, il regroupe en réalité de nombreuses étiologies distinctes de diagnostic plus ou moins aisé [¹].

Ceci s’explique par la complexité des mécanismes physiopathologiques des douleurs linguales, pouvant être schématiquement classées en 3 catégories de douleurs.

• Douleurs locales. La stimulation des nocicepteurs périphériques linguaux va engendrer une douleur locale, relativement bien localisable par le patient, secondaire à une étiologie locale ou systémique. Lorsque l’étiologie est systémique, la douleur affectera le plus souvent la totalité de la langue.

• Douleurs projetées. L’irritation mécanique ou chimique du nerf lingual dans sa partie proximale (au niveau extra-lingual) va engendrer une douleur dans la région terminale de son innervation (au niveau lingual). De nombreuses pathologies tumorales ou vasculaires céphaliques peuvent engendrer de telles douleurs projetées, qui seront classiquement hémi-linguales. Lorsque le nerf est comprimé en amont du ganglion trigéminal, région de convergence des trois branches trigéminales, la douleur hémi-linguale s’accompagnera fréquemment d’une atteinte des autres branches, principalement le nerf maxillaire (V₂) et mandibulaire (V₃).

• Douleurs référées. Lors de certaines stimulations douloureuses intenses ou prolongées, une hyperexcitabilité du système nerveux central peut apparaître au niveau de la moelle épinière, dans la région où convergent les neurones sensitifs de différentes régions du corps. Ceci se traduit par l’activation de fibres nociceptives d’une région initialement non douloureuse (comme la langue), donnant alors une douleur dans cette région malgré l’absence d’anomalie locale, dont les caractéristiques seront celles de la cause à distance.

Cette catégorisation des douleurs trouvera son intérêt dans la démarche diagnostique face à une glossodynie inexpliquée.

PRINCIPALES ÉTIOLOGIES DE GLOSSODYNIES

De nombreuses étiologies de glossodynies sont rapportées, tant dans les consultations spécialisées que dans la littérature scientifique internationale, résumées dans le ^{tableau 1}.

Les principales étiologies groupées par famille de pathologies sont présentées ci-après.

Pathologies de la muqueuse buccale

Les pathologies douloureuses de la muqueuse buccale provoquent le plus souvent des douleurs à type de « brûlures » [²], qu’elles soient liées à des variations anatomiques, des pathologies infectieuses, dysimmunitaires ou malignes. Lorsqu’elles affectent la langue, elles impactent la fonction, tant manducatrice que phonatoire.

Les plus fréquentes sont la langue géographique, le lichen plan oral et la candidose. Des aphtes et les érosions herpétiques (^{figure 1}) sont également à l’origine de douleurs linguales intenses, de diagnostic relativement aisé.

Par ailleurs, la langue peut être le siège d’ulcérations traumatiques secondaires à des brûlures chimiques ou thermiques, à des traumatismes mécaniques (prothèses inadaptées, blessures accidentelles, para-fonctions linguales notamment pulsion linguale ou frottement…) ou à des morsures [³]. Le brossage lingual, souvent mal conduit et inutile, peut être également traumatique. Celui-ci ne sera indiqué que ponctuellement et de façon douce, en présence d’une langue saburrale ou villeuse ou d’halitose d’origine buccale [⁴].

Ces pathologies sont de diagnostic et de prise en charge relativement aisés, le traitement étant celui de la cause, parfois associé à un traitement symptomatique. Ce dernier repose le plus souvent sur l’utilisation d’un anesthésique topique permettant d’obtenir aussi bien un effet antalgique qu’une barrière protectrice au niveau de la muqueuse lésée (notamment en cas d’érosions ou d’ulcérations) [⁵].

Pathologies tumorales et cancéreuses

Différentes pathologies tumorales bénignes et malignes ont été rapportées à l’origine de glossodynies, associées ou non à une lésion linguale locale (ulcération, induration, masse, nécrose…). Celles-ci peuvent être locales, loco-régionales ou à distance de la langue et incluent les carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures (VADS), les tumeurs bénignes et malignes des glandes salivaires accessoires, les tumeurs nerveuses du nerf lingual (schwannomes principalement) ainsi que les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux (méningiome, schwannome…) comprimant le nerf mandibulaire à sa sortie du tronc cérébral.

En cas de compression tumorale du nerf lingual et/ou mandibulaire, la douleur sera d’apparition progressive et d’intensité croissante dans le temps, liée à la croissance tumorale et à son effet de masse sur le nerf. Par ailleurs, une augmentation de la taille de la région douloureuse peut être également observée lorsque les autres branches trigéminales sont comprimées par la tumeur.

Il est important de noter que la glossodynie peut être le symptôme inaugural de carcinomes épidermoïdes linguaux ou péri-linguaux occultes, en l’absence de toute anomalie clinique locale décelable [⁶]. Un carcinome épidermoïde occulte devra donc être évoqué devant toute glossodynie inexpliquée, en particulier chez un patient présentant un terrain alcoolo-tabagique ou des antécédents cancéreux (notamment de cancers des VADS) [⁷].

Pathologies neuropathiques

Des lésions nerveuses périphériques et/ou centrales d’origine traumatique (notamment iatrogène), médicale ou tumorale peuvent générer des douleurs linguales, isolées ou associées à des douleurs faciales ou de la cavité orale.

La glossodynie primaire, plus adéquatement appelée Burning Mouth Syndrome selon la nomenclature internationale, est définie par l’International Headache Society comme une sensation de brûlure ou de dysesthésie, sans lésion causale cliniquement évidente, dont les critères diagnostiques précis, résumés dans le ^{tableau 2}, sont précisés dans le chapitre 13.11 de la Classification internationale des céphalées (International Classification of Headache Disorders, 3^rd edition) [⁸].

Elle a longtemps été considérée comme une pathologie psychiatrique (classée dans les troubles somatoformes) mais il s’agit en réalité d’une pathologie neuropathique complexe avec intrication de mécanismes lésionnels centraux (dysfonction dopaminergique et de la voie des neurostéroïdes endogènes) et périphériques (neuropathies à petites fibres), associée à de fréquentes comorbidités anxiodépressives, retrouvée le plus souvent chez les femmes en période péri-ménopausique (les changements hormonaux de cette période jouent un rôle majeur dans la physiopathologie de cette maladie).

Cliniquement, elle associe une triade classique de brûlures (affectant la langue et le reste de la muqueuse orale), de xérostomie (sensation subjective de bouche sèche) et de dysgueusie. Elle apparaît spontanément le matin, d’intensité modérée à sévère, s’amplifiant au fur et à mesure de la journée, sans perturber le sommeil [⁹]. L’alimentation peut apaiser la symptomatologie (contrairement aux pathologies muqueuses fréquemment aggravées par la prise alimentaire, notamment acide ou épicée).

La névralgie glosso-pharyngienne est une pathologie neuropathique rare caractérisée par des crises stéréotypées de douleurs intenses et brèves à type de piqûres ou de décharges électriques au niveau de la base de la langue, de la fosse tonsillaire ou de l’oreille moyenne. Sur le plan physiopathologique, elle résulte d’un conflit vasculo-nerveux (entre une artère cérébrale et le nerf glosso-pharyngien), d’une compression tumorale, d’un syndrome de Eagle ou d’une sclérose en plaques. Des formes idiopathiques ont également été rapportées. Il est intéressant de noter qu’il a été décrit un cas de névralgie glosso-pharyngienne en réalité due à un carcinome muco-épidermoïde lingual occulte [¹⁰].

Pathologies systémiques

De nombreuses pathologies systémiques peuvent générer des anomalies linguales, directes ou indirectes, à l’origine d’une glossodynie. Celle-ci peut être le seul symptôme ou être associée à d’autres symptômes locaux ou généraux, facilitant le diagnostic.

L’hyposialie est une cause fréquente et souvent sous-estimée de glossodynies (^{figure 2}), dont les mécanismes physiopathologiques sous-jacents commencent à être élucidés [¹¹, ¹²]. Ainsi, tous les facteurs induisant une diminution de la fonction salivaire, notamment l’âge avancé, le syndrome de Gougerot-Sjögren, les médicaments sialoprives (notamment les anti-dépresseurs) ou la radiothérapie cervico-faciale, peuvent donner des douleurs linguales secondaires. Il convient toutefois de noter que certains médicaments peuvent directement générer des glossodynies, notamment les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, énalapril) [¹³].

Une langue érythémateuse accompagnée d’une toux, fréquemment chez un patient en surpoids, peut évoquer un reflux gastro-œsophagien provoquant des brûlures de la région postérieure de la langue [³].

Des glossodynies ont été rapportées dans diverses pathologies métaboliques, notamment le prédiabète, le diabète (probablement du fait d’une neuropathie diabétique des petites fibres linguales) [¹⁴], la maladie cœliaque, l’insuffisance rénale (liée à l’hyperuricémie), l’hypothyroïdie [¹⁵] et les anémies (associées à une glossite) (^{figure 3}) [¹⁶].

De nombreuses carences nutritionnelles (fer, zinc) et vitaminiques (vitamines B1, B2, B3, B6, B9, B12) provoquent classiquement des douleurs linguales, qu’elles soient associées ou non à des troubles trophiques de la muqueuse linguale (glossite, atrophie, ulcérations…). Le tableau clinique muqueux n’est ainsi en aucun cas corrélé à la sévérité de la douleur ou de la carence (^{figure 4}).

Enfin, des douleurs linguales peuvent accompagner une maladie de Horton (artérite giganto-cellulaire pouvant se compliquer d’ulcérations, voire de nécrose linguale) [¹⁷], un lupus érythémateux ou une amylose.

CONDUITE À TENIR FACE À UNE GLOSSODYNIE INEXPLIQUÉE

Devant la grande diversité des étiologies de glossodynies et la gravité importante de certaines, toute glossodynie doit être explorée de façon exhaustive afin de ne pas méconnaître une pathologie grave, voire mortelle.

Bien que l’exploration complète d’une glossodynie relève d’une prise en charge spécialisée (praticien spécialiste en dermatologie buccale et/ou en douleurs oro-faciales), l’omnipraticien doit mettre en œuvre une démarche diagnostique pour détecter précocement et prendre en charge des étiologies locales ou loco-régionales aisément traitables et référer le patient devant toute glossodynie inexpliquée.

Entretien clinique

L’anamnèse se focalisera en premier lieu sur les antécédents de pathologies systémiques pouvant générer des glossodynies, mais également sur les antécédents de cancer, en particulier au niveau des voies aéro-digestives supérieures, ainsi que sur les antécédents chirurgicaux locaux pouvant orienter notamment vers une douleur neuropathique post-chirurgicale. Par ailleurs, la prise de médicaments sialoprives sera recherchée systématiquement, de même que l’existence d’une chimiothérapie ou radiothérapie récente dont le champ d’irradiation intéresse la langue (radiomucite) (^{figure 5}) ou les glandes salivaires (hyposialie).

La suite de l’anamnèse devra s’attacher à préciser les caractéristiques de la douleur linguale, tant sur le plan qualitatif (descripteurs de la douleur, décours temporel, topographie précise, facteurs déclencheurs, facteurs aggravants, facteurs calmants, signes d’accompagnement et comorbidités) que quantitatif (intensité, nombres de crises, durée des crises, intervalle libre entre les crises).

En fonction des données de l’anamnèse (en particulier du terrain médical, des caractéristiques de la douleur et de sa topographie), le praticien cherchera à déterminer le mécanisme probable de la douleur (douleur locale ? projetée ? référée ?), orientant alors vers des étiologies locales, loco-régionales, à distance ou systémique selon les cas, tel que précisé dans la ^{figure 6}.

L’examen clinique permettra d’affirmer ou d’infirmer certaines hypothèses émises pendant l’entretien clinique, en gardant à l’esprit que de nombreuses glossodynies sont malheureusement non spécifiques, tant sur le plan symptomatologique que sémiologique, et nécessiteront donc des examens complémentaires pour obtenir un diagnostic étiologique.

Examen clinique

L’examen de la langue doit faire partie intégrante de tout examen clinique réalisé en médecine bucco-dentaire. Toutes les faces de la langue sont examinées visuellement et palpées : les bords latéraux, la face ventrale (en demandant au patient de placer sa langue au palais, bouche ouverte) et la face dorsale via une protraction douce de la langue maintenue par une compresse. Le patient sera par la suite invité à réaliser des mouvements de propulsion et de latéralité à gauche et à droite, afin de détecter toute anomalie motrice, témoignant le plus souvent d’une atteinte du ou des nerfs hypoglosses.

Le reste de l’examen clinique sera classique, en veillant à ne pas négliger l’examen extra-oral (notamment cutané, musculo-articulaire et neurologique, ainsi que la palpation systématique des aires ganglionnaires).

À l’instar de la démarche diagnostique appliquée en dermatologie buccale, la présence et l’analyse des lésions élémentaires visibles à l’examen clinique lingual orienteront fortement le diagnostic étiologique (^{tableau 3}).

Examens complémentaires

Comme mentionné précédemment, de nombreuses glossodynies ne présentent aucune caractéristique spécifique et surviennent sur des langues d’apparence saine. Des examens complémentaires sont alors nécessaires pour poursuivre la démarche diagnostique.

Un bilan biologique systématique est justifié afin de ne pas méconnaître une pathologie systémique occulte, dont la glossodynie est souvent un symptôme révélateur. Celui-ci pourra être prescrit par l’omnipraticien afin d’orienter la suite de la prise en charge ou confié directement à un praticien spécialisé. Bien qu’il n’existe aucun consensus sur le contenu de ce bilan biologique, au vu des données de la littérature [³, ¹⁸, ¹⁹] et de l’expérience collective des praticiens traitant des glossodynies, celui-ci devra comporter au minimum : numération de la formule sanguine, vitesse de sédimentation, CRP, glycémie à jeun, hémoglobine glyquée, TSH, créatinémie (et calcul du débit de filtration glomérulaire), urémie, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine, vitamines B6, B9, B12 et zinc (^{tableau 4}).

D’autres examens biologiques pourront être demandés par la suite mais ils relèvent d’une pratique spécialisée.

Un bilan d’imagerie (CBCT, TDM, IRM, échographie) sera également souvent nécessaire, selon le point d’appel clinique, réalisé par l’omnipraticien et/ou le spécialiste adéquat.

Prise en charge

Hormis dans le cas de la glossodynie primaire, le traitement de la glossodynie est le plus souvent celui de l’étiologie sous-jacente. Selon la nature de cette dernière, la prise en charge pourra être réalisée en ville ou à l’hôpital, en milieu spécialisé.

La prise en charge de la glossodynie primaire (Burning Mouth Syndrome) est très complexe et souvent décevante, à l’instar des autres douleurs chroniques, justifiant une prise en charge en consultation douleurs oro-faciales. Celle-ci repose sur 3 volets principaux.

• L’explication de la pathologie est une étape initiale indispensable, chez des patients ayant souvent vécu une grande errance diagnostique et vivant fréquemment dans la peur du cancer ou d’une autre maladie grave. Par ailleurs, certains patients sont parfois dénigrés par les praticiens ou leur entourage qui ne comprennent pas ces douleurs sans anomalie visible, à l’origine d’une détresse supplémentaire à prendre en compte [²⁰].

• La prise en charge de la symptomatologie douloureuse, qui répond aux principes de prise en charge des douleurs neuropathiques [¹], repose notamment sur la prescription de gabapentinoïdes (prégabaline, gabapentine) ou d’antidépresseurs tricycliques à faible dose (amitriptyline, nortriptyline). Le clonazépam, notamment en application topique, est la seule molécule ayant montré une efficacité partielle dans le Burning Mouth Syndrome [²¹, ²²] mais sa prescription est restreinte aux neurologues (et neuropédiatres).

• Enfin, la prise en charge psychologique (notamment via des thérapies cognitivo-comportementales) peut permettre de réduire la douleur et d’améliorer son acceptation. Par ailleurs, la prise en charge des comorbidités anxio-dépressives est également très utile pour réduire la symptomatologie et améliorer la qualité de vie du patient.

Les pathologies dermatologiques seront prises en charge par le praticien aidé, le cas échéant, par un spécialiste en dermatologie buccale (ou un dermatologue).

Selon leur nature et leur gravité, les pathologies tumorales seront prises en charge par un chirurgien oral, un ORL ou un oncologue.

Les douleurs neuropathiques relèvent d’une pratique spécialisée en douleurs oro-faciales ou d’une consultation dans un centre d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD).

Pour finir, les pathologies systémiques seront prises en charge par le médecin traitant du patient, en relation avec le médecin spécialiste concerné, dans le cadre d’un réseau ville-hôpital.

CONCLUSION

La glossodynie est un symptôme fréquemment rencontré en médecine bucco-dentaire, malheureusement peu spécifique et associé à une grande diversité étiologique. L’existence de glossodynies secondaires à des pathologies graves (systémiques, tumorales ou vasculaires) doit inciter le praticien à user de prudence et à explorer systématiquement ce symptôme, en gardant à l’esprit, comme règle, que toute glossodynie inexpliquée est tumorale jusqu’à preuve du contraire.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Moreau N, Boucher Y. Douleurs oro-faciales. EMC, Médecine buccale 2020;13:1-21.
• 2. Abdalla-Aslan R, Benoliel R, Sharav Y, Czerninski R. Characterization of pain originating from oral mucosal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016;121:255-261.
• 3. Lamey PJ, Lamb AB. Prospective study of aetiological factors in burning mouth syndrome. Br Med J 1988;296:1243-1246.
• 4. Dridi SM, Ejeil AL. Brossage de la langue: quand devons-nous le conseiller ? Rev Odont Stomat 2017;46:40-46.
• 5. Moreau N. Prise en charge des douleurs aiguës aux urgences bucco-dentaires : rationalisation de la stratégie antalgique. Alpha Omega News 2017;7:7-9.
• 6. Hamada K, Ishihara R, Yamasaki Y. The very first changes in the tongue with the development of cancer. Eur J Case Rep Intern Med 2017;4:000577.
• 7. Hechler B, Carlson ER, Heidel RE, Fahmy MD, McCoy JM. Are oral pain and otalgia predictive of perineural invasion in squamous cell carcinoma of the oral tongue? J Oral Maxillofac Surg 2020;78:1418-1426.
• 8. Headache classification committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3^rd edition. Cephalalgia 2018;38:1-211.
• 9. Jääskeläinen SK, Woda A. Burning Mouth Syndrome. Cephalalgia 2017;37:627-647.
• 10. Pickell G. Chronic glossopharyngeal neuralgic pain associated with mucoepidermoid carcinoma. Can Med Assoc J 1985;133:579-580.
• 11. Nakaya Y, Tsuboi Y, Okada-Ogawa A, et al. ERK-GluR1 phosphorylation in trigeminal spinal subnucleus caudalis neurons is involved in pain associated with dry tongue. Mol Pain 2016;12:1744806916641680.
• 12. Chen JY, Kubo A, Shinoda M, Okada-Ogawa A, Imamura Y, Iwata K. Involvement of TPRV4 ionotrophic channel in tongue mechanical hypersensitivity in dry-tongue rats. J Oral Sci 2020;61:13-17.
• 13. Obara T, Naito H, Nojima T, Koga H, Nakao A. Burning mouth syndrome induced by angiotensin-converting enzyme inhibitors. Cureus 2020;12:e11376.
• 14. Gibson J, Lamey PJ, Lewis M, Frier B. Oral manifestations of previously undiagnosed non-insulin dependent diabetes mellitus. J Oral Pathol Med 1990;19:284-287.
• 15. Femiano F, Lanza A, Bunaiuto C, et al. Burning mouth syndrome and burning mouth in hypothyroidism: Proposal for a diagnostic and therapeutic protocol. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:e22-e27.
• 16. Osaki T, Ueta E, Arisawa K, Kitamura Y, Matsugi N. The pathophysiology of glossal pain in patients with iron deficiency and anemia. Am J Med Sci 1999;318:324-329.
• 17. Kumarasinghe AP, Hepburn A, Reuther WJ, Pratt C. Temporal arteritis presenting with tongue necrosis. BMJ Case Rep 2012;2012:bcr2012007241.
• 18. Renton T. Burning mouth syndrome. Rev Pain 2011;5:12-17.
• 19. Cho GS, Han MW, Lee B, et al. Zinc deficiency may be a cause of burning mouth syndrome as zinc replacement therapy has therapeutic effects. J Oral Pathol Med 2010;39:722-727.
• 20. Thomas A, Moreau N, Ejeil AL. Les glossodynies : expérience à l’hôpital Bretonneau. Info Dent 2014;40:20-27.
• 21. Woda A, Navez ML, Picard P, Gremeau C, Pichard-Leandri E. A possible therapeutic solution for stomatodynia (burning mouth syndrome). J Orofac Pain 1998;12:272-278.
• 22. Gremeau-Richard C, Woda A, et al. Topical clonazepam in stomatodynia: A randomized placebo-controlled study. Pain 2004;108:51-57.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.