La langue joue un rôle primordial dans le développement des fonctions manducatrices telles que la succion, la déglutition, la gustation, la mastication ou encore la phonation. Par ailleurs, cet organe participe également à la croissance osseuse des maxillaires [¹]. Sur le plan anatomique, sa face ventrale est reliée au plancher buccal par une fine pellicule membraneuse, de nature essentiellement fibreuse : le frein lingual. Ce dernier se forme pendant l’embryogenèse, lorsque la langue se détache du plancher buccal dont elle est issue, grâce au mécanisme d’apoptose cellulaire [¹]. Ainsi, toute altération de ce processus de formation peut perturber le positionnement du frein lingual et, de ce fait, les mouvements de la langue. Bien que la littérature scientifique soit limitée sur cette question, le rôle néfaste de plusieurs facteurs de risque est évoqué, tels que la consommation de cocaïne pendant la grossesse ou l’existence d’un syndrome congénital rare, comme la trisomie 21 ou encore le syndrome de Pierre Robin [², ³]. Une étude française datant de 2010 renforce d’ailleurs ce constat en relevant l’absence totale de frein lingual chez les patients atteints du syndrome d’Ehlers Danlos [⁴], notamment dans sa forme clinique non vasculaire.

En outre, une ankyloglossie peut également se former lors de la période embryonnaire. Cette anomalie congénitale, nommée aussi « langue attachée » (du grec ankylos pour attacher et glossia pour langue), définit une brièveté du frein médian de la langue, plus ou moins associée à un problème de volume, d’insertion et d’élasticité [², ⁵, ⁶]. En fonction de la sévérité de cette anomalie, les répercussions fonctionnelles peuvent être conséquentes : brossage difficile, altération de la déglutition, de la mastication, du langage ou, encore, dysfonctionnement de la coordination des muscles crânio-faciaux. Dans des cas plus graves, cela peut même causer une malformation squelettique, une dyslalie^*, voire des difficultés respiratoires [², ⁵].

Le diagnostic clinique de l’ankyloglossie repose sur des échelles cliniques quantitatives et qualitatives, allant d’une limitation faible de la traction linguale à une ankyloglossie quasi totale [⁷]. Les échelles quantitatives de Kotlow [⁸] et de Ruffoli [⁹] mesurent l’amplitude du lever de la langue, respectivement de manière directe et indirecte (^{figure 1}). L’échelle de Bristol évalue, quant à elle, les caractéristiques fonctionnelles et qualitatives de la mobilité du frein [¹⁰] (^{figure 2}). La démarche diagnostique n’est pas toujours aisée et requiert souvent un échange pluridisciplinaire. Pourtant, cette démarche est essentielle car elle conditionne non seulement la prise de décision d’une correction chirurgicale de l’ankyloglossie mais également les modalités de la technique chirurgicale et celles de la rééducation fonctionnelle en post-opératoire.

L’objectif de cet article est, justement, de préciser les indications de la frénotomie/freinectomie et de présenter les principes chirurgicaux essentiels en vue d’une meilleure prise en charge des patients.

INDICATIONS

En Europe, la prévalence de l’ankyloglossie s’élève à 12 % chez les nourrissons sans facteur de risque [²], à 2 % chez les enfants, et varie de 0,1 à 1 % chez les adultes avec un ratio de 3/1 en faveur des patients de sexe masculin. La faible prévalence de cette anomalie à l’âge adulte peut s’expliquer par le développement spontané du frein pendant la croissance, l’amélioration des signes fonctionnels grâce à l’orthophonie ou le recours précoce à une intervention chirurgicale [⁵].

Concernant les indications de cette prise en charge chirurgicale, celles-ci sont limitées. Elles sont uniquement justifiées lorsque les freins courts provoquent des troubles fonctionnels (voir l’article de C. Joseph et al. p. 612).

Problème de succion chez le nourrisson

Chez le nourrisson, un frein lingual court peut perturber le positionnement de sa langue et finalement l’efficacité de sa succion lors de son alimentation par allaitement naturel ou par un biberon, ce qui inquiète de nombreux parents [⁵, ¹¹]. Aussi, avec la recrudescence de l’allaitement, recommandé jusqu’aux 6 mois de l’enfant par les experts de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [¹²], de nombreux parents et pédiatres sont confrontés aux conséquences d’un frein court : refus du sein, blessure du sein, engorgement de lait, douleur à la poitrine ou encore perte de poids du nouveau-né [², ¹¹]. Toutefois, ces problèmes ne sont pas systématiquement associés à une anomalie du frein lingual. Ils peuvent, par exemple, s’observer en présence d’une rétrognatie congénitale ou être liés à un contexte émotionnel [¹³]. Les professionnels signataires du Communiqué de presse pédiatrique publié en janvier 2013 [¹⁴] semblent confirmer cette analyse en appelant à l’extrême vigilance quant aux recommandations de la freinectomie, parfois réalisée à tort chez le nourrisson. Pour les auteurs de ce rapport, l’évaluation clinique des freins courts doit, par conséquent, être obligatoirement détaillée par un professionnel qualifié. Cependant, des critères d’évaluation fiables, favorisant la qualité du diagnostic, restent à déterminer [¹⁴].

Problème de langage ou de phonation chez l’enfant

Chez l’enfant, la freinectomie peut être préconisée en raison d’un retard dans l’apprentissage du langage et/ou de difficultés de phonation. Lorsque ces troubles ne peuvent pas être améliorés par des exercices d’orthophonie, Segal et al. recommandent une fenêtre d’intervention chirurgicale comprise entre 2 et 4 ans [¹¹].

Problème d’apnée du sommeil chez l’enfant

L’apnée du sommeil partielle ou complète, qui est due à un défaut de ventilation perturbant le sommeil, représenterait une indication de freinectomie. L’étude contrôlée randomisée de Fioravanti et al., menée en double aveugle, montre en effet, une amélioration significative des apnées nocturnes chez des enfants, âgés de 4 à 13 ans, ayant bénéficié de ce type d’intervention [⁷]. Cependant, Messner et al. remettent en cause cette d’indication car, d’après leur recherche, il n’existerait pas de preuve évidente d’un lien de causalité entre l’apnée du sommeil et l’ankyloglossie [¹³]. Ainsi, selon ces auteurs, de nombreuses freinectomies pourraient être évitées grâce à une concertation pluridisciplinaire permettant l’établissement d’un diagnostic étiologique précis de l’apnée du sommeil. Il est donc important d’attirer l’attention des professionnels sur cette indication.

Problème de malocclusion

Lorsque l’ankyloglossie concerne les enfants, les adolescents, voire les adultes, l’indication principale reste orthodontique. Le mauvais positionnement de la langue engendre des malocclusions avec notamment un sous-développement transversal du maxillaire, une croissance dysharmonieuse de la mandibule mais également une interposition linguale dans le cas d’une déglutition atypique [³]. Dans ces situations, le fait d’associer la freinectomie à une rééducation myofonctionnelle oro-faciale (orthophonie, kinésithérapie) majore les bénéfices de la chirurgie et évite le risque de récidive.

Problèmes posturaux

Récemment, Olivi et al. [³] ont mis en évidence un lien entre l’ankyloglossie et les problèmes posturaux des muscles de la chaîne posturo-médiane. D’après ces auteurs, un frein court amplifie la stimulation du muscle supra-hyoïdien lingual, ce qui provoque une traction des muscles sus-hyoïdiens dont l’insertion se fait sur le sternum et la clavicule. La contraction de ces muscles amène l’os hyoïde en avant, modifiant ainsi le centre de gravité qui se déplace également vers l’avant. Par contraction reflexe de la chaîne postérieure, des cervicalgies peuvent alors apparaître. Dans ce cas, une prise en charge pluridisciplinaire, impliquant les chirurgiens qui vont réaliser la freinectomie et les kinésithérapeutes, est indispensable.

Problèmes parodontaux

Lorsque l’insertion basse d’un frein court se situe au niveau de la gencive papillaire, celle-ci peut mobiliser la gencive marginale linguale des incisives mandibulaires. Dès lors, la freinectomie peut être indiquée pour éliminer ou stabiliser le risque de récession gingivale.

PRINCIPES CHIRURGICAUX DE LA FRÉNOTOMIE/FREINECTOMIE

Dans la majorité des cas, l’anesthésie est locale et peut être potentialisée par une prémédication sédative ou par l’apport d’une sédation consciente (MEOPA) [²]. L’anesthésie générale est plutôt réservée aux enfants âgés de quelques mois jusqu’à 3 ou 4 ans car les conditions de l’intervention sont améliorées pour le tout petit, de même que la sécurité du geste chirurgical pour le chirurgien [²]. L’absence d’anesthésie est parfois proposée pour le nourrisson lorsque l’acte opératoire est peu invasif.

Concernant le choix du protocole opératoire, jusqu’à présent, il n’existe pas de consensus professionnel [¹³]. La prise de décision doit prendre en compte la balance bénéfices/risques en fonction de l’âge du patient et de son état de santé général, de la sévérité de l’ankyloglossie et de l’expérience du praticien.

Trois procédures chirurgicales sont habituellement pratiquées, lesquelles doivent impérativement être complétées par une rééducation fonctionnelle post-opératoire afin de potentialiser et de stabiliser les résultats obtenus [¹, ³] :

- la frénotomie à la lame froide, qui consiste en une incision simple du frein aboutissant à son ablation partielle ;

- la freinectomie à la lame froide, qui consiste en une excision complète du frein et de ses adhérences par dissection ;

- la freinectomie au laser, qui permet l’ablation thermique du frein dans sa totalité.

Frénotomie

La frénotomie se pratique essentiellement chez le nouveau-né en cas de problème de succion lié à l’ankyloglossie. À cet âge le frein correspond à une fine membrane. Le chirurgien sectionne le frein d’un seul geste à la lame froide ou à l’aide d’une paire de ciseaux. L’acte est peu invasif, rapide, d’exécution aisée et ne nécessite pas de suture. Dès la fin de l’intervention, le nourrisson est mis au sein de sa mère, d’une part, pour que la douleur s’atténue en l’absence d’anesthésie locale (la succion et le sucre sont antalgiques) et, d’autre part, pour initier la rééducation [⁶].

Freinectomie à la lame froide

La freinectomie à la lame froide nécessite une dissection pour aboutir à une excision complète du frein et de ses attaches. Quel que soit le protocole opératoire, la langue est tractée, par un fil de suture positionné sur sa pointe grâce à un simple point en O ou à l’aide d’un instrument, afin d’avoir une meilleure exposition chirurgicale.

Plusieurs techniques chirurgicales sont décrites dans la littérature [³, ⁶, ¹⁵]

• Une pince hémostatique est mise en place au milieu du frein et 2 incisions horizontales sont réalisées de part et d’autre de la pince. Le frein est ensuite sectionné, ce qui laisse apparaître une plaie muqueuse en forme de losange (ou diamant). Cette incision est complétée par une dissection minutieuse réalisée aux ciseaux de Metzenbaum et les berges de la plaie sont suturées par des points en O superficiels.

• Deux pinces hémostatiques sont utilisées pour délimiter les zones d’incision. Les étapes ultérieures sont identiques à celles décrites pour la première technique.

• Un écarteur fendu (ou sonde cannelée) est positionné sur le versant supérieur du frein. Une incision horizontale est réalisée le long de l’instrument ; le frein est ensuite excisé à la lame en le tractant à l’aide d’une précelle à bout mousse. La dissection et les sutures sont identiques à celles des techniques précédentes.

• Technique sans instrument : une incision verticale est réalisée, le long de l’axe médian du frein et à distance des foramen salivaires, avant d’être complétée par une deuxième incision horizontale qui facilitera la dissection. Dans cette technique, une plaie en forme de losange est également obtenue. Les sutures restent inchangées (^{figure 3}).

Freinectomie effectuée au laser

La freinectomie effectuée au laser (CO₂, erbium YAG, diode) est surtout indiquée chez le nourrisson ou le jeune enfant car non seulement cette technologie permet une maîtrise du saignement et ne nécessite pas de suture mais, de plus, elle réduit le temps de l’intervention par rapport à une technique effectuée à la lame froide (^{figure 4}).

En outre, selon l’étude contrôlée et randomisée menée en double aveugle par Sfcasciotti et al. [⁵], l’utilisation du laser erbium YAG (15 Hz, 300 µs/600 µs) réduirait nettement les suites post-opératoires, notamment en termes de douleur (le spray air/eau doit être utilisé en continu pour éviter une carbonisation des tissus responsable d’un retard de cicatrisation et de la formation de brides cicatricielles). Il est également possible d’associer la technologie laser à une dissection du frein (^{figure 5}).

Mais la technologie laser impose un apprentissage et une compétence spécifique dans le maniement des rayons photoniques [¹].

Quelle que soit la procédure chirurgicale choisie par le praticien, une parfaite connaissance de l’anatomie linguale est un prérequis obligatoire (voir l’article de S. Millot et al p. 599) afin d’anticiper les risques et la gestion des complications post-opératoires [¹, ³, ¹⁵].

Trois risques attirent particulièrement notre attention.

• Le risque vasculaire, lié à la présence du paquet vasculaire sublingual. En cas d’hémorragie, il est recommandé de réaliser une hémostase (suture, clamp de l’artériole…) afin d’éviter la collection d’un hématome du plancher qui peut être compressif pour les voies aériennes supérieures.

• Le risque nerveux, lié à la présence du nerf lingual, sensitivomoteur de la langue. Les séquelles sur l’expression orale des patients peuvent être lourdes et affecter considérablement leurs relations sociales.

• Le risque salivaire, lié au passage des caroncules des canaux de Wharton des glandes submandibulaires se trouvant au voisinage du frein. Ce risque est majoré chez le jeune enfant. Il est donc extrêmement important d’y prêter attention, notamment en cas de suture. D’autant plus que les complications de surinfection et de coliques salivaires sont fréquentes.

CONCLUSION

La frénotomie et la freinectomie sont deux procédés chirurgicaux pouvant être réalisés dès les premiers jours de vie jusqu’à l’âge adulte.

Leurs indications sont exclusivement fonctionnelles, allant du défaut d’alimentation à l’intégration dans un projet orthodontique, et reposent essentiellement sur l’âge du patient et la sévérité de l’ankyloglossie. Une concertation pluridisciplinaire est bien souvent requise pour évaluer l’importance des conséquences fonctionnelles.

À ce jour, il n’existe pas encore de consensus professionnel permettant de guider la prise de décision concernant la technique chirurgicale. Par conséquent, le chirurgien doit faire appel à sa propre expérience clinique et considérer systématiquement la balance bénéfices/risques.

Ces interventions donnent généralement des résultats satisfaisants sur le plan fonctionnel. Toutefois, elles présentent des risques post-opératoires, certes rares mais non négligeables. Une connaissance précise de l’anatomie linguale, qui évolue avec la croissance du patient, est donc obligatoire.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.