La langue participant de manière constante à l’équilibre neuromusculaire de la cavité buccale, ses anomalies anatomo-fonctionnelles vont perturber la croissance et l’organisation des maxillaires. Elle joue, en effet, un rôle fondamental dans de nombreuses fonctions manducatrices essentielles telles que la déglutition, la phonation, la ventilation et la mastication. En cas de dysfonction, une rééducation myo-fonctionnelle, seule ou en complément d’un traitement d’orthodontie, peut être indiquée pour aider à la normalisation de la fonction et pour éviter toute récidive [¹].

FONCTIONS ET DYSFONCTIONS LINGUALES

Caractéristiques anatomo-physiologiques de la langue

Volume

Le volume de la langue suit la croissance de l’enfant.

Tonus et mobilité

La langue hypertonique exerce des pressions antérieures ou latérales conséquentes sur les dents et les procès alvéolaires alors que la langue hypotonique molle s’étale entre les arcades ou occupe une position basse sous le plan d’occlusion [⁸].

L’American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery définit l’ankyloglossie comme étant « une diminution de la mobilité de la langue associée à un frein lingual court » [⁹]. Un frein large peut également limiter les mouvements de la langue (élévation, rétractation, latéralité, propulsion…) [⁵]. Par ailleurs, une hyperactivité des muscles mentonniers (qui ont une action verticale) sera responsable d’une ventilation buccale avec une inocclusion labiale au repos : la langue sera alors protrusive, antérieure et basse.

Posture linguale au repos

• À la naissance, la langue se positionne comme chez le fœtus sur le plancher buccal : elle est étalée et plus ou moins protrusive [¹⁰]. Chez le nourrisson, elle occupe la majorité de la cavité buccale [⁶] et s’interpose entre les arcades dentaires (latéralement et en antérieur), voire entre les lèvres. Cette position facilite l’allaitement et est permise du fait de l’absence de dents.

• Vers 4-8 mois, la langue va reculer peu à peu pour se positionner sur le palais.

• Entre 6 et 8 mois, elle prend une position verticale, sa pointe se place au contact des papilles rétro-incisives et les bords latéraux sont remontés sur les procès alvéolaires [²].

• La langue prend sa position de repos définitive entre 2 et 3 ans [¹, ¹⁰, ¹¹] lorsque l’enfant est en denture temporaire stable. Au repos, la pointe de la langue est en contact léger avec la papille rétro-incisive, le dos effleure le palais, les lèvres sont closes sans contraction et les dents sont en inocclusion (^{figure 1}).

L’examen de cette position se fait immédiatement après une déglutition (en écartant légèrement les lèvres), après pression digitale sur la langue ou bien à l’aide de tests phonétiques [², ¹²]. On observera également la posture de face et de profil du patient ainsi que l’existence de parafonctions ou de tics oraux. Un examen complet et direct des voies aériennes supérieures (VAS) permettra de distinguer une langue volumineuse d’une langue avec une position antérieure en rapport avec une obstruction des VAS [¹²].

Déglutition

Le mode de déglutition chez le nourrisson, appelé déglutition primaire ou infantile, est particulier car il ne possède pas encore de dents en bouche, ce qui lui confére l’impossibilité d’entrer en intercuspidation pour stabiliser sa mandibule. Ainsi, lors de la déglutition, le nourrisson interpose sa langue entre les procès alvéolaires et contracte intensément l’ensemble de la musculature péri-orale, source de mimiques caractéristiques. Avec l’apparition des premières dents associée notamment à l’évolution du schéma neuromusculaire, la déglutition infantile mature progressivement vers un mode de déglutition nommé secondaire ou adulte. D’après Chabre, la persistance d’une déglutition infantile au-delà de 8 à 10 ans est considérée comme anormale [¹³]. Le mode de déglutition adulte est caractérisé par un appui lingual au palais sans interposition entre les procès alvéolaires, une occlusion des arcades dentaires, un contact labial non forcé sans mimique ni contraction de la musculature péri-orale. Chez l’adulte, cette fonction réflexe est répétée de 600 à 2 000 fois par jour, ce qui représente 1,5 litre par jour de salive déglutie.

Ventilation

La langue en bonne position de repos dégage les voies aériennes et permet la ventilation nasale, indispensable au développement de l’étage nasal et buccal, concourant à un développement harmonieux de la sphère oro-faciale.

Phonation

Plusieurs niveaux anatomiques (poumon, glotte, cavités aériennes des cordes vocales aux lèvres et aux orifices narinaires) participent à la phonation sous la direction du système nerveux central [¹⁴]. La langue, le plus important des modulateurs, joue un rôle essentiel dans la production des phonèmes [¹²] (^{tableau 1}). La position du dos de la langue détermine le point d’articulation de la voyelle : celle-ci est émise arcades séparées sans appui lingual. Alors que, lors de la formation des consonnes palatales, la langue est en contact avec le palais et/ou les papilles rétro-incisives avec un appui différent selon la consonne (L, D, T, N) [¹⁴].

Lorsque la langue est dyspraxique, ces palatales deviennent des dentales, c’est-à-dire que la langue prendra alors appui sur les dents [¹⁵]. L’étude de l’articulation des phonèmes D, T, N permettrait cependant d’identifier les mauvais appuis linguaux au niveau dentaire. Par exemple, un appui lingual sur les incisives au lieu du palais lors de la prononciation du D ou T peut être à l’origine d’une pro-alvéolie. De ce fait, l’évaluation de la phonation peut donc présenter un intérêt diagnostique d’un trouble de la déglutition [¹², ¹⁴, ¹⁶] ou thérapeutique dans la rééducation linguale.

Mastication

Certains auteurs [¹⁷-¹⁹] ont montré que les bébés nourris au sein acquièrent plus rapidement une synchronisation des mouvements de succion-déglutition-ventilation du fait d’un meilleur contrôle de débit et de pression du lait.

La fonction masticatoire, réellement sollicitée avec les aliments solides, est conditionnée essentiellement par le jeu des muscles masticateurs qui contribueront aussi au développement harmonieux des arcades dentaires et de leur rapport squelettique. En denture temporaire, une mastication efficace associée à une alimentation non attendrie favorise l’attrition des faces occlusales et des cuspides, ce qui permet un déverrouillage de l’occlusion stimulant l’expansion transversale des maxillaires et la croissance antéro-postérieure de la mandibule [²⁰].

ÉTIOLOGIES ET CONSÉQUENCES DENTO-ALVÉOLAIRES ET SQUELETTIQUES D’UNE DYSFONCTION LINGUALE

Lorsque la langue est fonctionnelle, il existe un équilibre musculaire entre les muscles agonistes (qui rétractent et galbent la langue) et antagonistes (qui la propulsent) [²]. Le rôle morphogénétique de la langue n’est plus à démontrer, que ce soit sur la croissance antéro-postérieure de la mandibule ou sur celle transversale des maxillaires et de la voute palatine (^{figures 2} et ³).

Tous les auteurs ne sont pas unanimes quant au rôle étiologique des troubles de la phonation sur la morphogenèse maxillo-faciale, du fait de la brièveté des appuis linguaux (1/10^e de seconde contre 1 seconde lors de la déglutition) [¹², ²¹]. Ainsi, certains [¹²] suggèrent que l’interposition linguale lors de l’articulation des sifflantes (S, Z) et des chuintantes (Ch, J) pourrait être à l’origine d’une infra-alvéolie molaire/supraclusion incisive alors que d’autres auteurs ne retrouvent pas de lien [¹⁴].

Déglutition dysfonctionnelle

Une déglutition dysfonctionnelle est caractérisée par la présence d’une interposition linguale, d’une contraction de l’ensemble de la musculature péri-orale, de l’apparition de mimiques et/ou de l’aspiration de la lèvre supérieure ou inférieure (^{figure 4}) (vidéo 1). De plus, il est très fréquent de constater que la déglutition dysfonctionnelle est associée à une anomalie de la posture linguale au repos ou lors des autres fonctions [²].

Étiologies

Plusieurs étiologies peuvent être associées à la présence d’une déglutition dysfonctionnelle. En effet, les caractéristiques de la langue (volume, tonicité, mobilité) peuvent interférer. En cas de macroglossie par exemple, anatomiquement, la langue ne pourra pas se contenir dans son espace et s’interposera donc entre les arcades dentaires. De plus, une lèvre supérieure courte, empêchant tout contact labial, entraînera par exemple une interposition linguale antérieure lors de la déglutition. Ou encore, des amygdales volumineuses inflammées/infectées entraîneront une propulsion linguale pour éviter le contact douloureux. De plus, la présence d’une ventilation buccale entraîne une modification de l’attitude posturale de la langue, s’adaptant ainsi au passage de l’air. Également, les habitudes de succion non nutritives et les parafonctions, de façon directe ou indirecte, ne permettent pas à la langue de prendre correctement ses appuis. Finalement, la présence d’une dysmorphose maxillaire et/ou mandibulaire (infraclusion, sous-développement transversal du maxillaire…) n’offre pas une structure tridimensionnelle adéquate à la maturation des fonctions oro-faciales et concourt à l’entretien d’une dysfonction linguale, entretenant elle-même la dysmorphose.

Conséquences

Les conséquences du maintien d’une déglutition dysfonctionnelle/dysfonction linguale sur la croissance dento-alvéolaire et squelettique les plus fréquemment retrouvées sont les suivantes :

- un manque d’expansion transversale du maxillaire supérieur par manque de stimulation de la croissance palatine, pouvant aboutir à des occlusions inversées latérales ;

- une vestibulo-version ou une pro-alvéolie des incisives maxillaires ou mandibulaires, en présence d’une langue qui s’appuie sur la face palatine des incisives supérieures ou en présence d’une langue basse et propulsive, respectivement. Notons qu’une propulsion linguale basse peut aussi entraîner une prognathie mandibulaire ;

- une infraclusion, souvent antérieure, conséquence d’une interposition linguale.

Ces anomalies peuvent être potentialisées par d’autres troubles fonctionnels associés (habitudes de succion non nutritive, parafonctions, ventilation buccale…) qui peuvent également être à l’origine de cette dysfonction.

Enfin, lors d’habitudes de succion non nutritive (pouce, tétine…), l’espace de la langue est envahi, les positions de repos de la langue, des lèvres et des joues sont perturbées, plusieurs fonctions sont affectées (déglutition, phonation) de même que l’équilibre musculaire (langue, sangle labo-mentonnière et muscles jugaux). Ainsi, des tensions musculaires sont créées, entretenant la malposition de la langue même en l’absence de succion [⁷]. Les conséquences de leur maintien sur la croissance dento-alvéolaire et squelettique (infraclusion, vestibulo-version des incisives maxillaires, sous-développement transversal du maxillaire…) dépendent de l’intensité, de la fréquence, de la durée d’exécution et du type de succion.

In fine, les dysfonctions linguales contribuent à alimenter la cascade dysmorpho-dysfonctionnelle [²²].

CONSÉQUENCES MUSCULO-ARTICULAIRES D’UNE DYSFONCTION LINGUALE

Les dysfonctions orofaciales, linguales en particulier, pourraient être considérées comme des facteurs influençant les dysfonctionnements temporo-mandibulaires (DTM).

Dysfonction linguale et apparition de DTM

Chez l’enfant, selon Pizolato et al. [²³], les DTM ou la présence de signes et/ou de symptômes de DTM ne sont pas associés à une déglutition dysfonctionnelle. Cependant, la prévalence de dysfonctions des lèvres, du muscle mentonnier et de la langue lors de la déglutition était significativement plus élevée dans les groupes présentant des signes et/ou symptômes de DTM que dans le groupe témoin (sans DTM).

Chez l’adulte, selon notamment Weber et al. [²⁴], par rapport à un groupe témoin (sans DTM), les patients atteints de DTM chronique présentent une invalidité myo-fonctionnelle mise en évidence par une diminution de la force linguale, une anomalie de la posture linguale et des lèvres en déglutition et également des capacités de mastication réduites ou une mastication unilatérale. Par ailleurs, une plus grande distance de l’os hyoïde à la mandibule en plus de la présence de symptômes douloureux a été constatée et pouvait justifier, en partie, les comportements atypiques de la langue et des lèvres observés dans le groupe DTM [²⁴].

Rééducation linguale et symptômes de DTM

Il existe un consensus sur le fait que les stratégies de prise en charge des DTM doivent être réversibles. La physiothérapie, comprenant massage et rééducation de l’appareil manducateur, présente un rapport coût/bénéfice favorable : elle est ainsi considérée comme une approche de premier choix chez certains patients DTM mais les preuves réelles de l’efficacité de la rééducation linguale en particulier n’ont pas été évaluées dans la littérature à notre connaissance. L’expérience clinique suggère cependant que cette approche peut être prometteuse, en particulier si elle est adaptée à chaque patient [²⁵].

Est-ce que, au contraire, la rééducation linguale favorise l’entretien de symptômes douloureux de DTM ? Melchior et al. [²⁶] ont analysé l’influence de la rééducation linguale et de l’état myo-fonctionnel sur l’activité électromyographique (EMG) et la perception de la douleur chez les personnes présentant un DTM douloureux chronique. Les groupes comparés n’ont montré aucune différence (p > 0,05) dans l’auto-perception de leurs signes et symptômes de DTM ou dans l’activité EMG pendant les exercices de rééducation myo-fonctionnelle linguale. L’indication d’exercices de rééducation linguale dans les cas de DTM semble ainsi constituer une possibilité sûre et adéquate.

Dysfonction linguale, troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS), bruxisme du sommeil (BS) et DTM

L’hypertrophie des amygdales, la mobilité restreinte de la langue et l’obstruction nasale peuvent avoir une association synergique avec les TROS légers et modérés [²⁷]. De plus, le bruxisme du sommeil se manifeste chez plus de 30 % des patients TROS [²⁸]. La recherche reste cependant contradictoire en ce qui concerne le lien entre bruxisme du sommeil et DTM. Les études fondées sur le questionnaire/l’auto-évaluation du bruxisme du sommeil trouvent une association positive entre bruxisme et douleur liée au DTM. Tandis que les études instrumentales (électromyographie, polysomnographie) retrouvent un niveau d’association plus faible, voire une relation négative entre douleur, bruxisme du sommeil et DTM [²⁹]. Les preuves sont également insuffisantes en ce qui concerne le lien entre DTM et TROS [³⁰].

PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA LANGUE

Trois axes thérapeutiques principaux peuvent être envisagés : la rééducation myo-fonctionnelle, la mise en place d’un dispositif orthodontique et/ou la chirurgie. Notons qu’une prise en charge pluridisciplinaire (orthodontiste, chirurgien-dentiste, orthophoniste/kinésithérapeute, ORL…), la plus précoce possible associée à un arrêt des parafonctions, est indispensable afin de définir la chronologie correcte de ces trois axes thérapeutiques en fonction de la problématique à prendre en charge.

Rééducation

Bien que certains exercices simples puissent être proposés par le chirurgien-dentiste ou l’orthodontiste, la prise en charge par un kinésithérapeute ou un orthophoniste spécialisé dans ce type de rééducation est recommandée.

Gil et Faugeron proposent ainsi de commencer par « un éveil gnoso-praxique » pour favoriser la prise de conscience de la posture linguale [³¹]. Il s’agira ensuite d’appliquer les méthodes de Fournier afin de rectifier la position de la langue au repos et sa tonicité, la déglutition, la phonation et de mettre en place la ventilation nasale [¹, ¹⁵]. La rééducation doit être suffisamment longue (20 séances minimum) de façon à automatiser les postures et praxies.

Dispositifs orthodontiques

Différents types d’appareils peuvent être utilisés, parmi lesquels on trouve (liste non exhaustive) :

- la grille palatine antérieure (^{figure 5}). Dispositif fixe avec un écran lingual métallique qui empêche l’interposition linguale antérieure ou celle d’un doigt ;

- la perle de Tucat (^{figure 6}). Elle est positionnée sur un dispositif fixe en arrière des incisives maxillaires, elle tourne sur elle-même et a pour objectif d’attirer la langue pour l’aider à retrouver son potentiel d’élévation ;

- l’enveloppe linguale nocturne (ELN) (^{figure 7}). C’est un appareil amovible qui fonctionne comme un rééducateur fonctionnel lingual et guide la langue vers une posture linguale haute.

Traitement chirurgical

Il s’agit essentiellement de freinectomies (frein linguaux courts ou larges). Il faudra également vérifier la nécessité d’une adénoïdectomie ou d’une amygdalectomie afin de permettre l’installation d’une ventilation nasale et une position de repos correcte de la langue. La glossectomie ne sera indiquée que dans les cas de macroglossie vraie, généralement syndromiques [⁷].

CONCLUSION

In fine, le dépistage des dysfonctions linguales est essentiel étant donné le rôle central de la langue dans la cascade dysmorpho-dysfonctionnelle. La compréhension des étiologies sous-jacentes à ces dysfonctions reste importante afin d’adapter au mieux leur prise en charge qui se doit d’être pluridisciplinaire et la plus précoce possible.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

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