La demande esthétique dans le cadre des traitements bucco-dentaires ne cesse de croître, comme dans les autres domaines de la santé où elle peut avoir un impact. Chez l’édenté partiel, l’apport de l’implantologie a constitué une véritable révolution, redonnant au patient affecté une véritable « résurrection fonctionnelle et esthétique ».

Tous les patients ne sont pourtant pas éligibles à ce type de prise en charge, tant pour des raisons médicales que matérielles, les traitements implanto-portés restant en particulier relativement onéreux et ne pouvant répondre à toutes les situations cliniques.

La prothèse amovible partielle garde ainsi de nombreuses indications et reste un recours thérapeutique très usité, probablement même en expansion du fait du vieillissement général de la population, avec pour corollaire une augmentation du nombre d’édentements partiels et des modifications de sa prise en charge par les organismes sociaux à partir du début de l’année 2022, du moins en France [¹, ²].

Elle se caractérise par l’insertion en bouche d’un artifice prothétique constitué soit totalement de résine (prothèse amovible partielle temporaire ou prothèse amovible subtotale), soit d’une armature métallique elle-même support de selles en résine acrylique portant les dents prothétiques. D’autres matériaux alternatifs ont également fait leur apparition ces dernières années, comme les poly-éther-éther-cétones, polyvinyles et polyamides afin de s’affranchir de la présence de métal rejetée par une part croissante de la population.

Il n’en reste pas moins vrai que les concepts prothétiques régissant la confection d’une prothèse amovible partielle prônent l’utilisation d’armatures métalliques rigides, plus ou moins étendues selon l’importance de l’édentement concerné (sustentation ostéo-muqueuse), enveloppant les crêtes édentées (stabilisation ostéo-muqueuse), s’appuyant et sertissant les dents supports au moyen de crochets au dessin spécifique selon leur situation sur l’arcade, leur anatomie propre et l’axe d’insertion général de la prothèse amovible (stabilisation et rétention).

Les 3 critères de la triade de Housset servent ainsi de « pierres angulaires » à leur confection [³].

L’intégration esthétique de la PAP dépend pour sa part de plusieurs paramètres, souvent associés : la confection de l’armature, le dessin des crochets, la gencive prothétique et les dents prothétiques [⁴].

CONFECTION DE L’ARMATURE

Elle doit dans la mesure du possible associer intégration physiologique et discrétion. Son étendue doit être réfléchie à l’aune de ses fonctions essentielles et préserver l’environnement parodontal des dents restantes. La présence de diastèmes oblige parfois à certains contournements délicats. À l’arcade mandibulaire, elle peut ainsi imposer la rupture de continuité d’une barre cingulaire et celle d’une contreplaque à l’arcade maxillaire (^{figures 1} et ²).

Rigidité et finesse ne peuvent être obtenues que par l’utilisation de métal, en particulier d’alliages « stellite » en chrome-cobalt. Toutefois, une réticence croissante se fait sentir chez certains patients qui rejettent son utilisation. Les poly-éther-éther-cétones (PEEK) comme les poly-aryl-éther-cétones (PAEK) permettent de s’affranchir de son usage [⁵]. Moins rigides, elles requièrent toutefois la réalisation d’armatures, de potences et de crochets plus épais. Cela impose au praticien des améloplasties ou aménagements pré et pro-prothétiques plus conséquents : les taquets occlusaux doivent être plus profonds et plus larges, tout comme les passages occlusaux nécessaires aux crochets cavaliers (^{figure 3}). Le décolletage prophylactique est impossible pour des raisons de rigidité de l’armature, ce qui peut être nuisible au parodonte des dents supports. Il faut également noter qu’aucune réparation n’est envisageable [⁶]. Initialement de couleur crème, elles sont aujourd’hui proposées en teinte rosée plus discrète. D’autres firmes proposent des alternatives à base de polyvinyles ou polyamides aux propriétés esthétiques intéressantes mais à la rigidité encore très inférieure à celle des alliages Cr-Co. Elles ne peuvent être envisagées que comme réhabilitations temporaires.

DESSIN DES CROCHETS

Il doit être réfléchi de manière à ce qu’un appui occlusal reste discret et que le bras élastique ne « déborde » pas excessivement sur la face vestibulaire de la dent qu’il sertit. La ligne de plus grand contour de chaque dent est évaluée et l’axe d’insertion de la prothèse amovible est choisi en conséquence. Il est ainsi possible de décaler l’« équateur » d’une dent support exposée au sourire en direction cervicale, afin que l’extrémité rétentive du crochet se situe sous le rebord de la lèvre lors du sourire. Dans certaines situations, le recours à des crochets à abord cervical permet d’éviter un abord coronaire disgracieux (^{figure 4}). Par ailleurs, il est parfois nécessaire de s’éloigner des indications conventionnelles de certains crochets afin d’améliorer l’esthétique. Ainsi, un crochet n° 1 de Ackers indiqué en cas d’édentement encastré peut s’avérer très inesthétique sur une dent antérieure. Son remplacement par un crochet de type Nally-Martinet classiquement indiqué en cas d’édentement terminal autorise, grâce à l’appui occlusal mésial, un ceinturage distal (^{figure 5}). L’extrémité du bras élastique du crochet s’arrête alors dans l’angle disto-vestibulaire de la dent, sans déborder largement sur sa face vestibulaire comme le ferait un crochet n° 1 (^{figure 6}).

Il est parfois possible de s’affranchir des crochets antérieurs en étudiant soigneusement l’axe d’insertion de la prothèse : une selle antérieure peut en effet s’engager dans une contre-dépouille vestibulaire et assurer par elle-même la rétention de la prothèse en association avec des crochets postérieurs (^{figure 7}).

Certaines firmes proposent la réalisation de crochets discrets en nylon. S’ils s’avèrent plus esthétiques que les crochets métalliques, ils sont également moins efficaces du fait d’une rigidité inférieure. Ils doivent ainsi être plus volumineux que leurs homologues métalliques (^{figure 8}). Ils ne sont pas activables mécaniquement et leur couleur s’altère assez rapidement. Il faut donc prévoir leur remplacement et aménager la prothèse amovible en conséquence. Leur usage s’avère ainsi assez décevant (^{figure 9}). D’autres crochets transparents semblent donner de meilleurs résultats. Leur activation « à chaud » reste cependant délicate [⁷] (^{figure 10}).

GENCIVE PROTHÉTIQUE

Elle doit pour sa part compenser la résorption des procès alvéolaires liée à la perte des organes dentaires. Elle doit masquer les rétentions de l’armature métallique qui la supporte, armature qui gagne à être recouverte d’une couche d’opaque afin de prévenir toute vision du métal au travers de la résine.

La gencive constitue cependant une structure complexe par sa morphologie, l’alternance de zones claires et foncées, voire transparentes, la présence visible de vaisseaux sanguins. Certains aspects tels que l’âge et l’origine ethnique jouent un rôle dans son apparence [⁸].

La couleur de la base prothétique, ses volumes, sa morphologie ainsi que son état de surface doivent se rapprocher au mieux de la gencive naturelle du patient (^{figure 11}). La reproduire suppose une cartographie précise de ses particularités qu’il faudra transmettre au prothésiste à l’aide de teintiers spécifiques et de photographies relevant sa teinte générale ainsi que ses caractérisations (^{figure 12}). Il pourra ainsi « copier la Nature » au moyen de diverses techniques intervenant avant ou après polymérisation de la fausse gencive [⁹].

Avant polymérisation

Le protocole consiste à déposer, sur le versant vestibulaire du moule obtenu après élimination de la cire par ébouillantage, des poudres de résine colorée fixée par application de gouttes de monomère. Une large gamme de pigments et vénules permet ainsi d’optimiser l’intégration esthétique de la gencive prothétique (^{figure 13}).

Ce maquillage « dans la masse », encore appelé maquillage intrinsèque (technique de Lerspcher), dépend du talent du prothésiste. La difficulté de cette technique réside dans le fait que les colorants sont placés dans le moufle d’une manière inversée et que le résultat final n’est découvert qu’après polymérisation et polissage (^{figure 14}).

Après polymérisation

Récemment, le développement de composites gingivaux a permis l’émergence de techniques de stratification qui consistent en l’apposition de couches successives de composites photopolymérisables sur les versants exposés de la prothèse, de sorte que le prothésiste peut évaluer la qualité de son travail à tout moment et le modifier en conséquence. Plusieurs firmes proposent ainsi des protocoles de maquillage polychromique (^{figure 15}) : Système Nexco® (Ivoclar™) ; Composite Pala Cre-Active Composite Gingival® (Kulzer™) ; GC Gradia Gum Shades® (GC™) ; Gradia Plus Gum® (GC™) ; Vita VM LC flow® (Vita Zahnfabrik™) ; AnaxGum® (Anaxdent™).

Un relevé de teinte précis, par zonage, est effectué à l’aide de teintiers spécifiques et associé à la prise de photographies intra-buccales. Le prothésiste effectue alors une réduction homothétique sur le versant vestibulaire de la prothèse. Un millimètre suffit généralement compte tenu de l’opacité des composites utilisés [¹⁰].

Le prothésiste stratifie par la suite progressivement les reliefs gingivaux à l’aide de sa « palette » de composites en les fixant par photo-polymérisation au sein d’un four spécifique avant un polissage final qui lui permet de délivrer une prothèse lisse et brillante, limitant la fixation de la plaque bactérienne, de haute valeur esthétique (^{figure 16}).

DENTS PROTHÉTIQUES

Si l’« écrin gingival » doit mimer le parodonte naturel du patient, les dents prothétiques doivent « se faire oublier ». Pour cela, elles seront choisies en se référant à des cartes de formes, de dimensions, et à des teintiers confrontés aux dents naturelles restantes du patient, de manière à imiter au mieux ces dernières. Au besoin, elles seront retouchées par le prothésiste qui « adoucira » une forme un peu trop marquée ou, à l’inverse, retouchera un bord libre trop lobulé ne reproduisant pas les caractéristiques « tranchantes » de la dent naturelle voisine. Leur position et leur rapport avec la fausse gencive ainsi que leur exposition lors du sourire seront également soigneusement déterminés.

Le choix des dents repose trop souvent sur un simple « compromis » standard à travers les références d’un teintier parfois incomplet. Or, les dents vieillissent en même temps que les patients et il est donc important d’effectuer le choix des dents en fonction des critères de la dentogénique, historiquement décrits par Frush et Fisher qui prenaient en compte le sexe, la personnalité et l’âge du patient (facteur SPA) [¹¹].

Les rapports maxillo-mandibulaires seront étudiés avec soin, l’esthétique ne pouvant s’affranchir de certains paramètres fondamentaux qui conditionnent la réussite bio-fonctionnelle du traitement.

Les matériaux constituant les dents prothétiques seront choisis avec soin, en tenant compte de leurs propriétés mécaniques telles que la résistance à l’usure.

Dents céramiques

Celles qui sont préfabriquées restent les plus résistantes. De plus, elles peuvent être maquillées de manière fiable et durable, ce qui améliore leur intégration esthétique (^{figures 17} et ¹⁸).

Leur liaison à la selle prothétique en résine constitue cependant leur point faible. D’une nature chimique différente, elles ne se collent pas à la base prothétique mais s’y ancrent au moyen de plots métalliques. Leur base ne peut ainsi pas être retouchée, ce qui peut contre-indiquer leur utilisation en cas d’espace prothétique réduit (^{figure 19}).

Le recours à la CFAO permet toutefois d’envisager l’usinage de dents prothétiques céramiques « sur-mesure », aux dimensions appropriées à leur usage en prothèse amovible partielle. Outre une esthétique de haute valeur, elles assurent un calage postérieur efficace du fait de leur résistance à l’usure élevée [¹²]. Le point d’achoppement reste toutefois le coût de cette alternative, comparée à l’utilisation de dents préfabriquées.

Dents en résine ou en composite

Elles s’avèrent d’un emploi plus facile. Leur composition chimique leur assure une excellente liaison à la résine prothétique, même en cas de retouches de leur embase. Leur solidité, bien qu’inférieure à celle de la céramique, a grandement progressé, tout comme leur morphologie qui peut revêtir différentes formes plus ou moins douces ou, au contraire, affirmées (^{figure 20}). Elles peuvent être choisies au sein de banques de données de dents préfabriquées mais être également usinées dans des disques de PMMA stratifiés au dégradé de couleurs [¹³]. Elles peuvent également être maquillées à l’aide de colorants spécifiques dont la tenue est cependant moins bonne que celle des Stains céramiques (^{figure 21}).

Montage des dents prothétiques

Il revêt également un rôle essentiel, surtout en secteur exposé. Il consiste à animer le positionnement des dents afin d’éviter un alignement excessif par exemple (^{figure 22}) ou, au contraire, à aménager des diastèmes inter-dentaires afin d’éviter le recours à des dents trop larges, aux proportions disgracieuses.

Une rotation ou une légère version, particulièrement en secteur incisivo-canin maxillaire, peut « vitaliser » le montage. L’orientation des dents gagne parfois à être modifiée par rapport aux canons du montage classique, ceci au bénéfice du « naturel » de la prothèse [¹⁴].

Éléments fixés associés

Bien que prioritaires, ces artifices peuvent parfois ne pas suffire car la morphologie des dents supports, la situation de l’édentement ou encore son exposition lors du sourire ne permettent pas de masquer la présence de la prothèse amovible.

Il est alors nécessaire de préparer les dents supports ou voisines de l’édentement afin d’améliorer l’alignement d’un bloc incisivo-canin par exemple ou de corriger une malposition dentaire incompatible avec l’axe d’insertion défini lors de l’analyse sur articulateur et au paralléliseur. Le prémontage joue un rôle essentiel dans cette évaluation à la fois esthétique et fonctionnelle. Une analyse complémentaire à l’aide d’un dispositif permettant d’évaluer l’intégration esthétique du projet prothétique aux critères exo-buccaux du patient, tel que le Ditramax®, peut se révéler d’une grande pertinence.

De plus, la confection de prothèses fixées associées permet d’intégrer les éléments constitutifs du châssis métallique, tels que les barres coronaires ou cingulaires, les emplacements des taquets ou appuis occlusaux et ceci sans risque de sur-contours (^{figure 23}). Les pans d’insertion de la prothèse amovible ainsi que les zones de rétention des crochets sont optimisés afin que couronnes comme prothèse amovible ne forment plus qu’une seule entité prothétique : la prothèse composite [¹⁵]. Dans les zones à fort impact esthétique, il est également possible d’avoir recours à des dispositifs qui l’optimisent : les attachements [¹⁶]. Solidaires d’éléments fixés généralement multiples, ils sont associés à des fraisages ou contournements coronaires qui optimisent leur intégration esthétique et fonctionnelle.

Ils sont choisis en fonction de critères spécifiques (type d’édentement, position et valeur de la dent support, etc.) et peuvent être de différentes natures :

– attachements axiaux (^{figure 24a}) ;

– attachements extra-coronaires (^{figure 24b}) ;

– attachements intra-coronaires (^{figures 24c}, ^d, ^e) ;

– barres de conjonction (^{figure 24f})…

Le recours à l’implantologie peut également être d’un grand intérêt : elle améliore considérablement la rétention et la stabilisation des prothèses amovibles partielles dans les édentements très asymétriques, prévient la réalisation de crochets disgracieux sur des dents exposées et protège leur support parodontal en étendant le polygone de sustentation de la prothèse.

CONCLUSION

La PAP est une discipline largement utilisée depuis… des siècles ! Elle reste toutefois d’actualité et les nombreux progrès réalisés tant au niveau des matériaux disponibles que de leur mise en œuvre permettent d’optimiser l’esthétique de ces dispositifs « vécus » souvent comme « des corps étrangers » par des patients handicapés par leur édentement.

Les protocoles thérapeutiques mis en œuvre associés à une excellente collaboration entre praticien et prothésiste permettent d’aboutir à des résultats de haute valeur, tant esthétique que fonctionnelle. Redonner le sourire, c’est redonner confiance au patient réconforté par la discrétion de l’artifice prothétique. Sa vie relationnelle s’en trouve ainsi grandement améliorée.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.