À l’ère des technologies implantaires et numériques, se poser la question de la meilleure technique d’empreinte en PAP d’usage peut sembler hors de propos… Cependant, ce type de prothèse reste indiqué pour de nombreux patients qui n’ont pas accès à l’implantologie de moyenne ou grande étendue pour diverses raisons et la réalisation d’une empreinte adaptée est toujours un défi pour le praticien.

Les conditions cliniques d’un patient à l’autre mais surtout les conditions tissulaires au sein de la cavité buccale peuvent être si variables que seuls l’examen clinique rigoureux et la connaissance des matériaux et techniques peuvent guider le choix thérapeutique.

On connaît bien aujourd’hui l’apport et les difficultés de l’empreinte optique dans les cas de prothèse fixée ainsi que ses possibilités en prothèse amovible complète (PAC) mais qu’en est-il en PAP ?

Cet article propose d’évaluer les impératifs de reproduction fidèle des différents tissus en présence, en prenant en compte la classe et de l’étendue de l’édentement, et de comparer le respect de ces contraintes en fonction de la réalisation d’une empreinte physico-chimique ou numérique.

ÉLÉMENTS ANATOMIQUES EN PRÉSENCE

On les différencie en éléments dentaires – à savoir les dents naturelles, les restaurations dentaires types inlay-onlay-overlay ou couronnes – et en éléments ostéo-muqueux.

Éléments dentaires

En PAP, le crochet et/ou les connexions secondaires qui sont en contact direct avec la dent exigent une adaptation très précise afin d’assurer leur rôle dans l’équilibre prothétique. On peut alors s’inspirer des techniques d’empreintes en prothèse conjointe. En effet, les empreintes de préparation en vue de la réalisation d’une prothèse collée ou scellée ont fait l’objet de nombreuses publications [¹-³] et les techniques comme les matériaux sont éprouvés. Cependant, si on prend en compte les spécificités de la PAPM, un support parodontal affaibli contre-indiquera l’utilisation de matériaux trop rigides après prise (comme les polyéthers) car cela complexifie à la fois la désinsertion de l’empreinte et le démoulage du modèle au laboratoire. De même, la présence de couronnes fraisées influencera la technique d’empreinte et le choix du matériau, pour soit emporter la prothèse fixée dans l’empreinte secondaire, soit la sceller avant celle-ci (^{figure 1}), mais aussi selon le matériau des restaurations fixées. La brillance du matériau peut rendre délicat l’enregistrement des fraisages par empreinte optique car, dans la plupart des cas, les fraisages (et donc les zones à enregistrer de manière extrêmement précise) sont métalliques. Le risque est donc de perdre en précision lors de l’enregistrement sans technique associée.

Éléments ostéo-muqueux

Par éléments anatomiques ostéo-muqueux, on entend tous les éléments autres que les organes dentaires en relation avec la PAP ainsi que les structures périphériques qui peuvent interférer avec la prothèse lors des fonctions de mastication, déglutition, phonation.

Éléments ostéo-muqueux support de PAP

Le paramètre primordial à prendre en compte est la dépressibilité tissulaire qui peut aller de 0,5 mm jusqu’à 2 mm pour la fibromuqueuse. Celle-ci se déforme sous pression et, lorsque cette pression cesse, elle reprend sa forme initiale lentement (environ 10 min). Ceci est dû à son comportement visco-élastique. La déformation est plus sensible à la durée de la pression qu’à son intensité et elle est dépendante de l’épaisseur des tissus mais aussi de l’âge du patient [⁴]. L’enregistrement de la dépressibilité implique donc un temps d’enregistrement long de plusieurs minutes et avec un matériau peu compressible, ou du moins qui ne dépasse pas le seuil de tolérance à la compression de la muqueuse. Bien entendu, toutes les surfaces ostéo-muqueuses n’offrant pas la même quantité de dépressibilité, il est donc important de l’évaluer pour chaque zone et ainsi de choisir la technique et le matériau les plus adaptés (^{figures 2} à ⁵).

Jeu des structures périphériques

Selon la nature de l’édentement, il peut être indispensable de les enregistrer de façon dynamique afin d’éviter toute interférence avec les bords de la prothèse lors des diverses fonctions. Cet enregistrement, fondé sur les tests de Herbst, demande un certain temps qui doit être pris en compte dans le choix du matériau.

Cas particulier : la salive

Elle est variable en qualité et en quantité d’un patient à l’autre et une hypersalivation est toujours une difficulté pour les empreintes ; le choix du matériau doit en tenir compte et on privilégiera ceux à caractère plutôt hydrophile.

MATÉRIAUX

Matériaux physico-chimiques

La dualité tissulaire entre dents et structures ostéo-muqueuses écarte de fait la possibilité d’un matériau idéal. Les qualités demandées au matériau à empreinte seront donc dépendantes de l’élément principal à enregistrer et du contexte salivaire. Ainsi, on peut dire que la prédominance d’une structure anatomique par rapport à une autre (nombre de dents résiduelles, étendue de l’édentement…) sera la principale indication dans le choix du matériau, chaque élément ayant son matériau indiqué [⁵] (^{tableau 1}). Les qualités générales nécessaires sont :

– une biocompatibilité avec les tissus buccaux ;

– une bonne stabilité dimensionnelle ;

– une grande fidélité d’enregistrement des détails ;

– une mouillabilité permettant un étalement uniforme au contact des tissus ;

– une hydrophilie autorisant l’utilisation dans un milieu très humide et favorisant la mouillabilité ;

– une élasticité ou une résistance au déchirement permettant la désinsertion et le démoulage de l’empreinte sans déformation malgré les contre-dépouilles ;

– un temps de travail suffisant pour un enregistrement anatomo-fonctionnel.

Plusieurs viscosités permettent un enregistrement différencié des divers éléments en présence.

Porte-empreintes

Si le matériau a une grande importance, un porte-empreinte adapté à la fois à la morphologie globale de l’arcade et au type d’édentement est primordial.

Porte-empreinte du commerce

Les portes-empreintes du commerce sont indiqués lorsqu’un enregistrement anatomo-fonctionnel n’est pas indiqué (édentements encastrés ou de très petite étendue) : ils doivent être rigides, métalliques, de préférence non perforés afin d’éviter les différences de compression, avec des bords rétentifs. La taille du porte-empreinte doit permettre une épaisseur suffisante de matériau (3-5 mm) sur l’ensemble de l’arcade. De l’adhésif, compatible avec la substance à empreinte, doit être appliqué.

Toutefois, les porte-empreintes « standard » sont rarement adaptés aux édentements partiels et doivent être ajustés, même pour une empreinte primaire.

Porte-empreinte individuel

Le porte-empreinte individuel (PEI), indispensable dans tous les autres cas d’édentements et réalisé à partir d’un modèle primaire issu d’une empreinte à l’alginate, doit être espacé au niveau des dents mais ajusté au niveau des crêtes, non perforé ; l’application d’adhésif est indispensable.

Rigide et indéformable à la température buccale, il se compose :

– d’une plaque base rigide : résine chémopolymérisable/photopolymérisable/thermoformable ;

– de bourrelets aux emplacements des futures dents pour la préhension (Stent’s ou cire type Solidus 84 de chez Yeti Dental).

Le PEI peut également être conçu par FAO à partir d’une empreinte optique ou après scannage du modèle primaire puis fabriqué par impression 3D (^{figures 6} à ⁹).

Empreinte optique intra-orale en PAP

Depuis quelques années maintenant, le développement des caméras optiques intra-orales permet de numériser les arcades dentaires et d’obtenir des résultats semblables à ceux d’une technique d’empreinte physico-chimique en termes de précision, et ce dans les cas de restauration prothétique de grande étendue, fixée ou implanto-portée [⁶-⁸]. Cependant, comme pour les empreintes physico-chimiques, la qualité d’une empreinte intra-orale est très opérateur-dépendante.

En effet, la chronologie d’acquisition ainsi que le chemin de scannage, plus ou moins spécifique de la marque de la caméra, ont leur importance : commencer par les tissus dentaires puis aller vers les zones édentées, enregistrer les faces occlusales puis vestibulaires et enfin linguales implique un mouvement fluide, continu et à distance constante des tissus à enregistrer (^{figures 10} et ¹¹).

La réussite passe par une courbe d’apprentissage respectant les indications du constructeur jusqu’à ce que, avec l’expérience, une empreinte complète des 2 arcades, occlusion comprise, prenne environ 5 minutes [⁹, ¹⁰]. Un des intérêts de l’empreinte optique, contrairement à l’empreinte physico-chimique, est de pouvoir corriger d’éventuels défauts en rescannant la partie en cause, le logiciel se chargeant ensuite de fusionner les 2 empreintes. Outre le gain de temps et de matériau, le confort pour le patient est augmenté [¹¹].

Les défauts de prise d’empreinte via une caméra intra-orale peuvent être dus à une erreur dans le mouvement (mauvais chemin de scannage, distance focale, main qui tremble) ou à la réflexion excessive de la lumière par un élément métallique présent dans la cavité buccale. L’enregistrement est faussé car la caméra est « éblouie », ce qui peut être un problème pour les fraisages métalliques en prothèse composite par exemple. La pulvérisation d’une poudre de dioxyde de titane en fine couche sur les éléments métalliques permet alors de matifier leur surface [⁸] (^{figures 12} à ¹⁵).

Dans le cadre de la PAP, l’empreinte optique présente les mêmes intérêts pour l’enregistrement des éléments dentaires, notamment dans le cas de dents avec une mobilité résiduelle ou de fortes contre-dépouilles. Pour autant, les dents ayant une hauteur coronaire importante peuvent s’avérer complexes à enregistrer, notamment en distal des dents bordant l’édentement (^{figure 16}).

Concernant les éléments anatomiques ostéo-muqueux, l’empreinte optique permet d’enregistrer correctement les particularités anatomiques telles qu’un torus ou la papille rétro-incisive. L’enregistrement s’avère plus complexe en présence de surfaces lisses avec peu d’anfractuosités, le logiciel ne pouvant pas associer correctement les images acquises, ce qui entraîne la perte de suivi de l’enregistrement [¹²]. Le poudrage est alors intéressant car il met en évidence les microreliefs de la muqueuse, ce qui permet à la caméra de se « repérer » [¹³].

En revanche, l’acquisition de zones proches des structures mobiles environnantes peut s’avérer difficile car la caméra se perd entre les 2 types de tissus (^{figures 17} et ¹⁸).

Enfin, l’empreinte intra-orale ne permet pas d’enregistrer la dépressibilité tissulaire ou le jeu de la musculature périphérique car elle fournit une image statique ne rendant pas compte de la dynamique des tissus. L’empreinte optique trouve donc son indication essentiellement dans des cas dento-supportés (classes III et IV de Kennedy-Applegate) où l’influence déstabilisante de la dépressibilité est négligeable [¹¹, ¹⁴]. Toutefois, l’incapacité de la caméra intra-orale à enregistrer la dépressibilité tissulaire peut entraîner une adaptation incorrecte de la PAPM et, donc, un déséquilibre prothétique dans les édentements terminaux [¹⁵].

Aujourd’hui, l’évolution du design des caméras intrabuccales fait qu’une ouverture buccale normale permet l’utilisation de tout type de tête. Plus la tête est grande, plus la zone acquise est large et plus l’enregistrement est rapide (et tout aussi précis), ce qui accentue encore le confort du patient. Sur certaines caméras comme la Medit i700 par exemple, la focale (c’est-à-dire la distance d’acquisition correcte des tissus) est réglable : la taille de la tête est moins importante dans ce cas.

Mais certains éléments anatomiques ostéo-muqueux sont parfois en dehors de la plage focale de la caméra (le fond du vestibule en regard des molaires par exemple), ce qui empêche l’enregistrement fiable des données tissulaires.

L’empreinte optique est certes un nouvel outil très performant dans l’arsenal thérapeutique du praticien mais elle doit être associée à des empreintes physico-chimiques dans certains cas [¹⁶].

TECHNIQUES D’EMPREINTES

La technique d’empreinte physico-chimique conventionnelle est choisie en fonction du type de tissus à enregistrer ; elle est donc prévue dès le recueil des données de l’examen clinique.

Lorsque l’on enregistre essentiellement des tissus dentaires dans les cas d’une prothèse dento-supportée (classes III et IV de Kennedy-Applegate), on parlera d’empreinte anatomique. Dans ce cas, tous les élastomères sont indiqués de même que l’empreinte optique dont l’intérêt majeur est la rapidité : suppression de la coulée du modèle, enregistrement simultané des rapports occlusaux, nombre et durée des séances réduits [¹⁷].

Dans les cas d’une prothèse dento-mucco-supportée avec prédominance d’appuis muqueux, on parlera d’empreinte anatomo-fonctionnelle. Plusieurs techniques sont alors possibles.

Empreintes secondaires globales

Dans le cas où la dépressibilité tissulaire est faible, l’emploi de matériaux comme les polyéthers ou polysulfures permet d’associer à la précision d’enregistrement (éléments dentaires) les propriétés de mouillabilité, de compressibilité et de temps de prise des matériaux (éléments ostéo-muqueux et périphériques) d’autant plus si l’on utilise 2 viscosités différentes. L’empreinte optique trouve également son indication avec la possibilité de devoir poudrer certaines zones muqueuses mais également l’obligation que la prothèse ne soit pas en relation directe avec le jeu de la musculature périphérique.

Empreintes secondaires composées

Dans ce cas, les 3 tissus (dentaire, ostéo-muqueux et musculature périphérique) présentent des disparités trop importantes ne permettant pas l’emploi d’un seul type de matériau. Ils sont donc à enregistrer de manière indépendante.

Empreinte secondaire composée globale

Elle se passe en deux étapes :

– une première empreinte dite de stabilisation où, après avoir réalisé le marginage du PEI (c’est-à-dire l’empreinte du jeu de la musculature périphérique), on enregistre la fibromuqueuse à l’aide d’un deuxième matériau qui peut être de la pâte oxyde de zinc/eugénol ou un polyéther ;

– dans un deuxième temps, une empreinte globale est réalisée avec le PEI stabilisé sur la muqueuse. Un élastomère de viscosité moyenne est injecté sur les dents et un autre élastomère très fluide sur la muqueuse. On enregistre alors l’ensemble de l’arcade et le comportement viscoélastique des tissus.

L’empreinte optique présente un intérêt dans ce cas pour la réalisation d’un PEI adapté sans passer par un modèle primaire physique, le PEI étant alors fabriqué par impression 3D.

Empreinte secondaire composée de correction (ou tertiaire)

Dans ce cas, qui n’est possible que pour les édentements terminaux mandibulaires, une première empreinte secondaire globale est réalisée, permettant la réalisation au laboratoire du châssis métallique supportant des selles porte-empreinte et des bourrelets d’occlusion. Cette empreinte concerne essentiellement les dents et peut donc être réalisée grâce à des matériaux classiques (alginate le plus souvent) mais également par empreinte intra-orale.

Dans un deuxième temps, et après validation du châssis, le marginage des limites des selles prothétiques est réalisé afin d’enregistrer le jeu de la musculature périphérique, puis une empreinte sous pression occlusale ou digitale est faite à destination de la fibro-muqueuse. Les matériaux indiqués sont alors la pâte oxyde de zinc/eugénol ou les polyéthers selon les conditions salivaires [¹⁷].

Une sur-empreinte de l’ensemble ou un fractionnement du modèle au laboratoire devra être alors réalisé, ce qui implique nécessairement la réalisation de modèles physiques.

CONCLUSION

Comme toujours en PAP, il n’y a pas de « recette toute faite » ni de technique d’empreinte universelle. L’empreinte physico-chimique trouve son indication dans tous les cas cliniques à condition de choisir le matériau le plus pertinent (^{figure 19}).

L’empreinte optique, outre un investissement plus élevé, ne peut pas remplacer totalement les techniques conventionnelles dans l’arsenal thérapeutique du praticien (^{figure 19}). Elle est cependant polyvalente pour tous les types de prothèses et, lorsque l’indication est bien posée, elle est aussi performante que les matériaux physico-chimiques.

Le confort du patient est indéniablement en faveur de l’empreinte optique. L’échange de compétences entre praticien et technicien de laboratoire est primordial pour la bonne concrétisation de la restauration prothétique et implique une évolution parallèle des deux intervenants.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.