La fréquence des édentements complets dans une population âgée a une incidence bien connue sur sa qualité de vie. Le recours à une stratégie implantaire permet d’améliorer le confort physique et psychologique de ces patients [¹]. Les options de traitement sont nombreuses et doivent être mises en œuvre après un entretien permettant d’identifier clairement la demande du patient, mais également après une analyse clinique précise, à la recherche de tous les facteurs de risque. Enfin, l’imagerie complète le diagnostic et oriente le plan de traitement vers des solutions simples, rapidement réalisables, ou des options plus complexes, en fonction de la situation initiale et de la demande du patient.

PROTHÈSES ADJOINTES COMPLÈTES IMPLANTO-RETENUES (PACIR)

Dans la plupart des cas, les patients édentés complets s’accommodent plutôt bien d’une prothèse complète au maxillaire. La tenue assurée par le vide d’air entre la voûte palatine et la prothèse en assure généralement un équilibre suffisant et les doléances à ce sujet sont peu fréquentes. Dans certains cas de crêtes résorbées, le recours aux implants contribue à améliorer la rétention. Dans ce cas, c’est souvent pour limiter un peu l’extension du joint postérieur et réduire le volume global de la prothèse que des implants peuvent être mis en place au maxillaire. Il s’agit le plus souvent de 4 implants, réunis par une barre ou porteurs d’attachements axiaux (^{figures 1} et ²). Pour autant, il est important de savoir que les taux de succès de ces implants destinés à stabiliser une PAC maxillaire sont moins bons que pour les solutions fixées [²]. Une prothèse de recouvrement limite le flux salivaire naturel et favorise un phénomène de macération du parodonte péri-implantaire. Un bandeau épithélio-conjonctif particulièrement épais sera requis pour favoriser une bonne stabilité osseuse.

La situation est très différente à la mandibule où plancher buccal, lèvre et langue mobilisent beaucoup les prothèses adjointes. Le symposium de MacGill [³] confirme qu’il existe suffisamment de preuves pour que la PACIR mandibulaire avec 2 implants devienne le traitement de référence du patient édenté complet mandibulaire (^{figure 3}). Il s’agit d’une procédure simple, de mise en œuvre rapide avec des volumes osseux presque toujours présents. Son efficacité est très appréciée et le coût réduit.

À ces PACIR de première génération ont succédé des versions plus modernes où sustentation et rétention sont totalement implantaires, sans besoin d’appui muqueux et de joint périphérique. Il peut s’agir de prothèses amovo-inamovibles, associées à des systèmes « barre contre barre », ou de coiffes télescopiques s’insérant sur des piliers coniques parfaitement parallélisés (^{figures 4} et ⁵). Elles représentent une version plus proche des stratégies de prothèse fixée de type pilotis mais, contrairement à elles, offrent la possibilité de déposer la suprastructure prothétique afin d’assurer une meilleure accessibilité à l’infrastructure et, donc, un meilleur contrôle de plaque.

RÉHABILITATIONS FIXÉES

Ainsi que le montre la littérature, nombre de patients souhaitent retrouver le confort d’une restauration fixée, qu’ils apparentent davantage à l’idée d’une dentition « normale ». Certains patients vivent mal l’inconfort du caractère amovible de la prothèse et souhaiteraient une solution fixe. Plusieurs études [⁴] montrent que les bénéfices d’une restauration prothétique fixe relèvent non pas uniquement d’une reconstruction fonctionnelle mais d’une prévention du déclin des fonctions psychologiques et sociales comme l’esthétique et l’image de soi. La mise en œuvre d’une telle reconstruction impose des étapes d’examen clinique, d’analyse et d’échanges avec le patient. Les imageries 2D et 3D révèlent les volumes osseux résiduels et les éventuels besoins de reconstruction préalable. Quelle que soit la stratégie de reconstruction choisie, il convient de respecter encore plus que dans d’autres indications la transversalité du geste chirurgical avec la finalité prothétique.

Type de reconstruction prothétique

Deux philosophies de prise en charge de l’édenté complet s’opposent : les prothèses sur pilotis et les bridges.

Prothèses sur pilotis

Elles correspondent classiquement à une armature en titane sur laquelle sont montées des dents en résine. Une version plus récente utilise une armature en zircone, avec une stratification céramique sur tout ou partie des dents.

Elles offrent de nombreux avantages.

• La possibilité de montage des dents en avant ou en dehors de la crête, répondant à des situations de position rétrusive du maxillaire, souvent résorbé chez l’édenté complet.

• La non-concordance parfaite entre l’émergence implantaire et la partie cervicale des dents prothétiques, permettant plus de souplesse quant à la position tridimensionnelle des implants.

• Une bonne répartition des contraintes mécaniques sur 4 à 6 implants. À la mandibule, le concept All-on-4® semble donner des résultats parfaitement reproductibles [⁵] (^{figures 6} et ⁷) mais, au maxillaire, un nombre d’implants supérieur à 4 doit être privilégié dès que possible. D’après Sadowsky et al. [⁶], l’analyse des taux de succès implantaire et prothétique pour les réhabilitations fixes maxillaires rapporte des résultats supérieurs pour 6 implants ou plus que pour moins de 6 implants. Le All-on-4® maxillaire peut être envisagé chez des patients âgés qui refusent toute greffe osseuse des secteurs maxillaires postérieurs (^{figures 8} et ⁹).

• La possibilité de compenser une perte osseuse verticale par l’utilisation de « fausse gencive » en résine ou en céramique, en reconstruisant artificiellement les papilles et l’environnement gingival.

• Un coût global de la reconstruction souvent moins coûteux, en particulier pour les pilotis armature titane/dents et gencive artificielle résine par rapport à une restauration fixe céramo-céramique ou céramo-métallique, scellée ou transvissée.

Il est important d’en connaître les contraintes.

• L’aspect esthétique participera pour une grande part à la satisfaction du patient. En fonction de l’analyse esthétique [⁷], il convient donc de disposer, surtout au maxillaire, d’une ligne du sourire suffisamment basse pour dissimuler la zone de transition entre vraie et fausse gencive sous la lèvre supérieure. Une petite résection de la crête osseuse peut être utile pour « apicaliser » la position des collets mais elle ne doit pas hypothéquer une longueur d’implant d’au moins 10 mm.

• L’analyse du sourire doit également prendre en charge la position des commissures dans le sens antéro-postérieur, afin d’éviter l’effet d’un corridor buccal excessif dans les sourires très larges.

• Comme pour toutes les reconstructions complètes, il est indispensable de restaurer au moins jusqu’aux premières molaires, dans un concept « d’arcades raccourcies » [⁸-¹⁰] (^{figures 10} à ¹²). Un cantilever limité en distal impose une émergence des implants postérieurs au niveau de la seconde prémolaire ou de la première molaire maxillaire. Dans les cas de pneumatisation très antérieure des sinus maxillaires, le recours à une reconstruction osseuse avant ou pendant la pose des implants est alors impérative.

• Une hauteur osseuse résiduelle particulièrement réduite est rencontrée dans les cas d’édentements très anciens. Le besoin de greffes osseuses transversales, ou de sinus lifts, peut s’imposer. Dans d’autres cas de résorption osseuse majeure, le recours aux implants zygomatiques permet d’aller chercher un ancrage plus profond alors que l’os crestal a pratiquement disparu.

• Les pilotis titane-résine présentent parfois des fractures de la résine au niveau d’une dent (^{figure 13}) ou d’un groupe de dents. C’est la complication la plus classique, retrouvée dans certaines publications jusqu’à 20 % des cas [¹¹], en particulier dans les cas d’arcades antagonistes dentées. Le choix d’armatures zircone peut représenter une évolution intéressante, avec une stratification uniquement dans les secteurs esthétiques, sur un concept de pilotis conçu par réduction de la conception prothétique initiale ou Cut-Back (^{figure 14}).

Bridges supra-implantaires ou restaurations plurales fixées implanto-portées

Stratégie de référence des reconstructions implanto-portées des patients édentés complets, les prothèses plurales fixées participent à une harmonie retrouvée du sourire. Ils donnent de forts taux de satisfaction aux patients (^{figures 15} à ¹⁸).

Stratégie de traitement

Les scénarios sont nombreux et dépendent de la situation clinique et de l’attente du patient. Un patient édenté complet ancien exprimera rarement son désir d’être traité de façon très rapide. À l’inverse, nombre de patients présentant une parodontopathie avancée accepteront plus facilement l’extraction de toutes les dents résiduelles si la pose des implants est prévue dans la même séquence opératoire, avec la mise en charge d’une prothèse transitoire fixée dans la journée ou le lendemain.

Mise en charge différée

C’est le protocole défini par Bränemark. Il offre de nombreux avantages.

• La pose des implants est réalisée dans un os alvéolaire cicatrisé et un périoste hermétique.

• Pas d’anticipation sur les niveaux osseux et gingivaux.

• La mise en charge est faite sur des implants ostéo-intégrés.

• Les procédures cliniques appliquées sont largement éprouvées.

Ce protocole se fondait sur plusieurs notions qui ont évolué.

• L’enfouissement des implants 3 mois à la mandibule et 6 mois au maxillaire, avec donc deux temps opératoires.

• L’utilisation de titane lisse de grade 1.

• Une stabilité primaire des implants non évaluée.

• Un parodonte superficiel mature.

Ce protocole présente des inconvénients.

• Besoin d’une solution de temporisation entre les extractions dentaires et la réalisation de la prothèse implanto-portée d’usage.

• Perte d’une partie du parodonte superficiel et profond.

• Plusieurs interventions requises, donc du temps investi pour le praticien et le patient.

• Une durée globale du traitement plus longue.

• Pas de prise en compte des progrès validés et publiés sur les stratégies plus rapides.

Mise en charge immédiate

De nombreuses études depuis les années 2000 [¹⁴, ¹⁵] ont montré que la mise en charge immédiate (MCI) dans le cadre d’un édentement complet représentait une solution avec des taux de succès élevés. Dans une revue de littérature, Attard et al. [¹⁶] montrent que les études à court et moyen terme suggèrent que le traitement avec des prothèses fixées implanto-portées immédiates dans la partie antérieure du maxillaire est fiable avec un minimum de 4 implants, en évitant les implants courts (inférieurs à 10 mm). Les taux sont encore plus élevés à la mandibule. Dans tous les cas, il existe une incidence majeure de l’occlusion lors de la MCI d’une prothèse implanto-portée. Enfin, la perte osseuse marginale retrouvée ne semble pas être différente de celle des protocoles conventionnels.

Quels sont les arguments qui ont fait évoluer le protocole ?

• La peur de l’édentement qui peut parfois inhiber le patient et retarder la prise de décision, entraînant une perte osseuse plus importante dans le cadre d’une parodontite active déjà très avancée.

• La modification de l’état de surface des implants, désormais modérément rugueux, qui accélère le processus d’ostéo-intégration par rapport aux implants lisses.

• L’évolution de la forme des implants, actuellement presque tous cylindro-coniques, favorisant un ancrage primaire sur l’ensemble du corps de l’implant.

• L’évaluation du couple de serrage. La MCI impose une stabilité primaire d’au moins 35 N.cm sur chaque implant.

• L’évolution des techniques chirurgicales. L’expérience des praticiens a permis de mieux appréhender les techniques de sous-forage ou d’ostéo-condensation afin de favoriser la fixité primaire requise.

• L’évolution majeure de l’imagerie, permettant d’explorer de façon plus précise les sites à implanter, et la possibilité d’une planification chirurgicale apportant sécurité et précision.

La chirurgie peut être réalisée selon deux méthodes : soit par un guide chirurgical conventionnel, soit par un guide issu d’une planification numérique. Dans tous les cas, l’utilisation de ce guide est impérative pour positionner les implants dans une situation cohérente par rapport à la prothèse, pour respecter les espaces entre les implants, mieux répartir les contraintes occlusales et, enfin, privilégier des axes implantaires optimums.

Si la mise en place des implants est réalisée le jour des extractions, un assainissement parodontal global est nécessaire au préalable afin d’intervenir dans un contexte le moins septique possible. L’extraction des dents permet une régularisation de la crête. La mise en place des implants est effectuée selon le projet prothétique défini avant l’intervention (^{figures 19} à ²¹). Une stabilité primaire à 35 N.cm est nécessaire pour mettre immédiatement en charge les implants.

Des piliers MUA (Multi Unit Abutments) parallélisent les implants qui peuvent présenter des angulations différentes. Leur hauteur variable permet en outre d’aligner l’ensemble des piliers sur une même hauteur (^{figure 22}). Enfin, leur mise en place le jour de la pose des implants favorise une cicatrisation des tissus mous sur ces composants trans-gingivaux non désolidarisés des implants durant les étapes ultérieures de traitement, selon le concept One Abutment-One Time [¹⁶]. Le fait de déplacer la jonction implant/prothèse au-dessus de l’espace biologique donne la possibilité de dévisser la prothèse provisoire pilotis, puis d’effectuer les différentes étapes de réalisation de la prothèse d’usage sans altération du parodonte superficiel péri-implantaire, donc avec une meilleure conservation des niveaux osseux.

Sur les piliers MUA sont transvissées des gaines (^{figure 23}) autour desquelles une prothèse type pilotis ou un bridge provisoire est connecté. Après polymérisation, la prothèse est transmise au laboratoire pour réaliser les finitions (^{figure 24}). Des espaces ou embrasures doivent être suffisamment larges pour permettre le passage des brossettes par le patient. La prothèse peut être vissée le jour même et l’occlusion minutieusement contrôlée (^{figure 25}). Il est demandé au patient de privilégier une alimentation tendre pendant les trois premiers mois de la mise en charge.

Qu’apporte la chirurgie guidée ?

Le choix d’un guide issu d’une planification numérique (^{figure 26}) permet une chirurgie guidée, en fonction des volumes osseux visualisés sur l’imagerie 3D. La durée d’intervention est raccourcie (^{figures 27} à ³⁰). Plus que la chirurgie sans lambeau (flapless), la chirurgie dite guidée pour le forage initial (drill guided) permet une manipulation des tissus mous et un transfert de muqueuse kératinisée en vestibulaire des émergences implantaires. La perforation des puits dans la prothèse est préparée avec davantage de précision que dans la technique conventionnelle; la connexion du pilotis ou bridge provisoire est plus rapide. La précision obtenue par les guides de planification numérique a été validée par de nombreuses études cliniques et revues de littérature [¹⁷].

Chez l’édenté complet, le guide est alors à appui muqueux et semble donner des résultats similaires, en termes de précision, à ceux des guides à appui dentaire, dès lors que le positionnement du guide est réalisé avec minutie. La réalisation d’un guide par planification numérique permet d’optimiser la position attendue des implants après la pose (^{figures 31} et ³²). La chirurgie est plus courte, plus précise, et les suites opératoires sont plus limitées [¹⁸]. Il s’agit assurément d’une évolution majeure dans la prise en charge de l’édenté complet [¹⁹].

RÉALISATION DE LA PROTHÈSE D’USAGE

Après quelques mois de port de la prothèse provisoire, la prothèse d’usage peut être réalisée sur une muqueuse cicatrisée. La réalisation de la prothèse d’usage est désormais bien codifiée. L’empreinte peut être effectuée à l’aide de différents matériaux comme le plâtre ou différents élastomères, polyéthers ou polyvinyle siloxane (PVS). Les empreintes optiques sont désormais possibles, accompagnées d’une mesure par photogrammétrie au maxillaire et à la mandibule [²⁰]. Le recours à une clé de validation au plâtre du modèle de travail assure la bonne précision de l’empreinte (^{figure 33}).

La CFAO permet une précision satisfaisante de l’ajustage et de l’adaptation de l’infrastructure, avant le montage des dents en résine ou la stratification de l’armature en zircone (^{figure 34}). Un contrôle de l’occlusion s’impose, tant au stade de l’essayage du montage des dents ou du biscuit de céramique qu’au moment de la pose de la prothèse d’usage (^{figures 35} et ³⁶).

Dans tous les cas, le patient doit être revu, afin :

– de vérifier à nouveau l’occlusion quelques jours après la pose de la prothèse ;

– de s’assurer du passage effectif des brossettes interdentaires prescrites au patient le jour de la pose, leur utilisation faisant l’objet d’une démonstration au fauteuil afin de contrôler l’accessibilité des zones d’émergence implantaires péri-prothétiques aménagées au laboratoire ;

– de réaliser un bilan rétro-alvéolaire à 6 mois, puis une fois par an, afin de contrôler la stabilité osseuse autour des cols implantaires.

CONCLUSION

Les différentes stratégies implantaires offrent aux patients édentés complets un recours majeur pour une amélioration de leur qualité de vie. Ce sont des traitements parfois complexes qui peuvent être à l’origine d’insatisfaction des patients et d’une sinistralité importante [²¹]. Les étapes préparatoires, une bonne communication avec le patient ainsi que la prise en compte de ses attentes sont fondamentales. Il est important de ne pas préjuger lors de la première rencontre avec ces patients de l’orientation thérapeutique qui sera choisie ; il faut proposer les différentes options en insistant sur les contraintes de chacune d’entre elles : durée de traitement, coût, maintenance, rebasage pour les PACIR, contrôle régulier de l’occlusion, surveillance de l’arcade antagoniste…

Une analyse clinique approfondie, un bilan d’imagerie complet, la recherche de para-fonctions et la compréhension de l’origine de l’édentement favorisent le succès de la stratégie choisie.

Il est surtout essentiel de bien faire comprendre la nécessité d’un changement comportemental majeur pour maintenir un succès du traitement à long terme, notamment par la suppression des facteurs d’échec : tabac, mauvais contrôle de plaque, abandon des contrôles annuels cliniques et radiologiques.

Enfin, le respect d’une parfaite transversalité entre le geste chirurgical et la réalisation prothétique implanto-portée doit faire l’objet d’une attention minutieuse lors de toutes les phases du traitement.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.