L’édentement complet représente un véritable handicap fonctionnel, social, et psychologique [¹] qui doit profiter des avancées technologiques dans la science des matériaux et la biomécanique ainsi que dans la compréhension des phénomènes biologiques.

Le recours aux implants devient une option thérapeutique fiable, permettant de répondre aux exigences des patients qui demandent des implants non seulement ancrés de façon durable mais qui permettent une restauration esthétique et fonctionnelle à long terme. Il existe différentes solutions thérapeutiques implanto-portées mais, à ce jour, aucun consensus n’a réellement été établi quant au nombre d’implants nécessaire. L’objectif de ce travail est d’apporter des informations de la littérature afin de permettre au praticien de choisir la meilleure stratégie thérapeutique en fonction de la situation clinique initiale [²].

ANALYSE DIAGNOSTIQUE

Les contraintes anatomiques, biomécaniques et esthétiques influencent la stratégie thérapeutique envisagée chez un patient édenté complet. Elles doivent être bien analysées.

Contraintes osseuses

Une réhabilitation complète implanto-portée est souvent plus difficile à réaliser au maxillaire qu’à la mandibule. Ceci est lié à une densité et une qualité d’os résiduel faibles, paramètres qui influencent la stabilité primaire d’un implant. Selon la classification de Lekholm-Zarb [³], la densité osseuse au maxillaire est en moyenne de type 3 alors que, à la mandibule, elle est de type 2.

La résorption du maxillaire édenté est centripète, ce qui entraîne des résorptions à la fois en hauteur et en largeur des bases osseuses. La hauteur osseuse résiduelle des secteurs postérieurs dépend en outre du volume sinusien.

Des greffes osseuses à type de sinus lifts sont à planifier lorsque les volumes osseux sont incompatibles avec la mise en place des implants standard. Si une telle greffe n’est pas envisageable, une stratégie implanto-prothétique différente doit être programmée.

En revanche, l’atrophie progressive de la mandibule est principalement verticale, avec une orientation de la symphyse vers l’avant dans un premier temps, puis vers l’arrière après de nombreuses années de résorption, en raison de la traction des muscles insérés sur les processus Geni [⁴].

Contraintes biomécaniques

Sur le plan biomécanique, l’angulation des implants postérieurs chez l’édenté complet influence les contraintes exercées sur l’os et sur le nombre d’implants utilisés dans la réhabilitation implanto-portée fixe.

En augmentant l’angle de ces implants postérieurs, les forces biomécaniques exercées se propagent distalement et diminuent les contraintes sur l’os spongieux et cortical autour des implants. Cette stratégie d’angulation est donc un facteur déterminant sur le choix de la longueur du cantilever de la prothèse et du nombre d’implants utilisés dans le traitement [⁵].

Contraintes esthétiques

Esthétiquement, une réhabilitation implanto-portée fixe chez l’édenté complet au maxillaire est plus exigeante en raison de la prise en compte du soutien des lèvres et de la ligne du sourire. En effet, une ligne haute du sourire empêche de cacher la zone de transition « fausse gencive/vraie gencive » sous la lèvre. Cette exposition plus ou moins marquée de la muqueuse vestibulaire peut orienter directement vers un bridge implanto-porté ou un pilotis et, donc, sur le nombre d’implants utilisés pour la réhabilitation.

La mandibule est moins concernée. La satisfaction esthétique des patients porteurs d’une réhabilitation mandibulaire est souvent supérieure à celle concernant une réhabilitation maxillaire [²].

Décalage des bases osseuses

L’examen clinique est complété par l’analyse des modèles montés sur articulateur, en relation centrée à la dimension verticale envisagée. Cela permet de visualiser dans de meilleures conditions les rapports inter-arcades et notamment la présence d’un décalage sagittal ou transversal. Ce dernier représente un paramètre fondamental qui détermine le type de prothèse réalisable. Tout décalage impose une compensation prothétique qui, mécaniquement, peut donner lieu à des échecs prothétiques. Une chirurgie orthognatique, déplaçant les bases osseuses, peut également être proposée [⁶].

Quand le décalage est modéré, un bridge sur pilotis peut être envisagé. Cependant, en présence d’un décalage très important, une prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI) est souvent le traitement de choix. En effet, la reconstruction osseuse nécessaire pour placer correctement les implants dans le couloir prothétique est lourde et peut effrayer le patient.

PRISE DE DÉCISION

Le choix du nombre et du type d’implant, de leur position est souvent déterminé par l’expérience et la « philosophie thérapeutique » de l’équipe soignante. Il existe cependant des critères objectifs qui permettent de le justifier comme :

– le volume osseux initial ;

– la présence d’obstacles anatomiques ;

– le décalage antéro-postérieur des arcades dans le sens sagittal ;

– la puissance masticatrice ;

– la présence de para-fonctions ;

– la hauteur de la ligne du sourire.

D’autres paramètres interviennent également comme le rapport inter-arcades, les conclusions de l’analyse esthétique et fonctionnelle. Enfin, le projet prothétique aura une incidence majeure sur le nombre et l’emplacement des implants.

Une augmentation du nombre d’implants permet d’augmenter la surface d’ancrage osseux. Ainsi, pour la réalisation d’un bridge implanto-porté, chaque site peut potentiellement être implanté : jusqu’à 14 implants peuvent être posés. Cependant, le respect de la distance inter-implantaire, le volume osseux disponible et le coût du traitement limitent souvent le nombre de fixtures.

En 1992, l’Organisation mondiale de la santé a déclaré que le maintien tout au long de la vie d’au moins 20 dents sans recours aux prothèses doit être le traitement objectif pour la santé bucco-dentaire. En offrant au patient partiellement denté une option de traitement qui assure fonctionnalité masticatrice, esthétique retrouvée, amélioration de l’hygiène bucco-dentaire et confort, l’arcade dentaire raccourcie semble offrir un avantage sans compromettre la fiabilité du traitement. Les arcades dentaires composées des dents antérieures, de deux prémolaires et d’une molaire semblent avoir les caractéristiques d’une denture fonctionnellement satisfaisante d’après une revue de littérature de 1966 à 2004 [⁷]. Ce concept appliqué à l’édenté total permet une réduction du nombre d’implants et de la longueur des cantilevers distaux. Ce concept à 12 dents (dents antérieures, 2 prémolaires et 1 molaire = 12 dents) permet de limiter les interventions de reconstruction des secteurs osseux postérieurs atrophiés. Enfin, une réhabilitation jusqu’aux premières molaires peut être suffisante, à condition que le patient ne découvre pas les secteurs latéraux de façon trop importante afin d’éviter des black corridors inesthétiques.

Angulation des implants postérieurs

Une analyse par éléments finis a montré qu’au maxillaire, en augmentant l’angulation des implants postérieurs, la contrainte diminue surtout dans l’os cortical. En augmentant l’angle des implants postérieurs, le stress se propage plus distalement [⁵]. La longueur du porte-à-faux est également un facteur dominant qui peut diminuer le stress, même avec un plus petit nombre d’implants (^{figure 1}).

À la mandibule, le problème est similaire : lorsque les implants sont placés parallèlement, la contrainte maximale sur l’implant distal peut être réduite en augmentant le nombre d’implants. En revanche, lorsque le nombre d’implants passe de 6 à 4, la contrainte autour de l’implant distal peut être réduite en l’inclinant distalement. L’émergence plus postérieure d’un implant incliné permet en outre de réduire la longueur du cantilever : le bras de levier est réduit et les contraintes sont diminuées par rapport à une armature fixée sur des implants axiaux.

L’inclinaison des implants permet de choisir une longueur d’implant plus importante, favorable à une réduction des contraintes transmises à l’os. Il en résulte que la mise en place de 4 implants dans la zone inter-foraminale, 2 implants antérieurs verticaux et 2 implants postérieurs disto-angulés émergeant en arrière du foramen, permet une extension limitée à une molaire. Cette stratégie dite All-on-4® est d’ailleurs actuellement scientifiquement validée à la mandibule par la littérature [⁸]. Au maxillaire, nombre de cliniciens préfèrent dans la plupart des cas opter pour un nombre d’implants plus élevé [⁸].

Cantilever

Les données bibliographiques récentes indiquent que la distance entre l’implant le plus distal et l’implant le plus mésial a son importance (^{figure 2}). En effet, la longueur du cantilever sera proportionnelle à cette distance [⁹]. Même s’il n’existe pas de consensus établi à ce jour quant à la longueur maximale de l’extension distale, certains auteurs préconisent de la limiter à une longueur maximale de 1,5 fois la distance entre l’implant le plus distal et l’implant le plus mésial dans le sens antéro-postérieur [¹⁰, ¹¹].

Toutefois, il est préférable de limiter les extensions aux premières molaires. En effet, il n’existe pas de différence statistiquement significative pour l’efficacité masticatoire, le confort ou la prévalence de dysfonctions de l’appareil manducateur entre les prothèses fixées de 12 ou 14 dents.

Occlusion

Les études de survie implantaire et prothétique et le consensus de Quintanilla [¹²] préconisent la confection de prothèses de 12 dents en occlusion de groupe ou en occlusion bilatéralement équilibrée, si l’arcade antagoniste est réhabilitée par prothèse amovible complète. La réduction des forces appliquées sur l’extension distale favorise ainsi la mise en charge immédiate, l’ostéo-intégration et la pérennité de la réhabilitation implanto-portée. Les contacts occlusaux sont décalés en palatin ou en lingual sur les prothèses sur pilotis pour se rapprocher des émergences implantaires et donc réduire le cantilever antéro-postérieur. L’implant ostéo-intégré fournit un contact direct avec l’os et transmet toutes les ondes de contrainte ou les chocs appliqués à la prothèse. Pour cette raison, il est conseillé d’utiliser un matériau absorbant les chocs tel que la résine acrylique sous forme de dents artificielles. Cette disposition permet le développement d’une sous-structure rigide et solide avec une protection adéquate contre les chocs occlusaux [¹³].

Concernant l’arcade antagoniste, lorsque la réhabilitation complète fixe est opposée à une autre réhabilitation complète fixée, le nombre total de complications prothétiques augmente significativement par rapport à une prothèse amovible [¹⁴]. Chez les patients bruxomanes, ne pas porter de gouttière occlusale est significativement associé à des taux de complications accrus de chippings mineurs, de perte de matériau des pertuis d’accès et de fracture de la résine. Face à une prothèse totale amovible, il est conseillé de réaliser une occlusion bilatéralement équilibrée.

IL EN RÉSULTE

Au maxillaire

Le choix prothétique et la prise de décision du nombre d’implants se feront en fonction de l’évaluation de la ligne du sourire et du volume osseux. Le nombre d’implants sera influencé par leur répartition et la nature de l’arcade antagoniste.

Pour un bridge supra-implantaire maxillaire

Le bridge supra-implantaire est conseillé pour les classes I et II de Liebart et en présence d’une faible résorption osseuse. Les bridges permettent, à l’aide de 6 à 8 implants, de remplacer 12 à 14 dents en fonction de l’importante de la découverte des secteurs postérieurs (^{figures 3} et ⁴).

Pour un pilotis maxillaire

Le pilotis est conseillé pour les classes III et IV de Liebart. Ils permettent, à l’aide de 4 à 6 implants, de remplacer 12 à 14 dents.

L’utilisation d’au moins 6 implants pour une réhabilitation fixe permet d’avoir un taux de succès prothétique très élevé. Le taux de succès prothétique à 10 ans est de 95 % [¹⁵, ¹⁶]. Selon la littérature, le taux de succès prothétique est plus élevé pour une réhabilitation complète implanto-portée fixe sur 6 implants ou plus que sur moins de 6 implants. L’utilisation de 6 implants permet leur meilleure répartition sur l’arcade avec une diminution des forces biomécaniques évitant des porte-à-faux prothétiques (^{figures 5} à ⁷). En cas de perte d’un implant, cette approche n’entraîne pas la perte de la prothèse [¹⁷].

La plupart des réhabilitations complètes implanto-prothétiques fixes sur moins de 5 implants sont décrites dans le concept de traitement All-on-4® (^{figures 8} et ⁹) développé à la fin des années 90 par Malo [¹⁵, ¹⁸]. Le taux de survie des implants dans cette technique est de 97 % [¹⁹, ²⁰]. Ce chiffre élevé peut être expliqué par une sélection rigoureuse des patients car la perte implantaire peut être plus importante en cas de cofacteurs de risque.

Les avantages d’utiliser moins de 6 implants dans une réhabilitation implanto-portée complète fixe sont :

– la réduction du coût de traitement pour le patient sur le plan tant chirurgical que prothétique [¹⁸] ;

– la diminution du temps opératoire ;

– la diminution des recours aux greffes osseuses et aux comblements du bas fond sinusien.

Les inconvénients d’une solution avec moins de 6 implants sont principalement les risques prothétiques. La perte d’un implant distal dans le concept de traitement All-on-4® entraîne l’échec de la prothèse implanto-portée. Les risques mécaniques sur la prothèse peuvent être également accentués avec des porte-à-faux plus importants.

De ce fait, le concept de traitement All-on-4® reste une procédure complexe qui requiert une connaissance approfondie en chirurgie et prothèse [¹⁵].

Une autre option est possible comme la technique « V-II-V » qui permet d’éviter un comblement sinusien. Elle consiste en un bridge complet mis en charge immédiatement sur 6 implants. Deux implants distaux sont fixés dans la paroi postérieure du sinus maxillaire, inclinés de 30 à 45 degrés par rapport au plan occlusal. Deux autres implants inclinés sont engagés dans la paroi antérieure du sinus et 2 implants axiaux sont insérés dans le maxillaire antérieur [²¹].

À la mandibule

Les réhabilitations implantaires fixes à la mandibule présentent de meilleurs résultats qu’au maxillaire. Une étude de Brånemark sur un résultat à 15 ans rapporte un taux de survie implantaire de 98,7 % [²²].

Bridge supra-implantaire mandibulaire

La mise en place d’un plus grand nombre d’implants est possible lors d’une faible résorption mandibulaire qui permet l’implantation en distal du foramen mentonnier. La présence de crêtes en lames de couteau nécessite une greffe osseuse, souvent jugée contraignante, ou une ostéoplastie qui peut transformer une situation peu résorbée en moyennement résorbée. Le décalage horizontal doit être faible ou inexistant pour assurer une occlusion fonctionnelle et éviter béances ou inversés d’occlusion. Cependant, le soutien des tissus péribuccaux et la gestion des tissus gingivaux sont difficiles à bien réaliser. Une fausse gencive en céramique peut corriger partiellement ces inconvénients. Dans ce contexte, un minimum de 6 à 8 implants est nécessaire pour réaliser un bridge supra-implantaire mandibulaire [²³].

Pilotis mandibulaire

CONCLUSION

Selon la littérature, le patient complètement édenté peut être traité en utilisant des approches différentes avec 4, 6 implants ou davantage avec un taux de succès supérieur à 95 %. Le projet prothétique final doit être pris en considération lors de l’élaboration de la stratégie chirurgicale. Une réhabilitation complète implanto-portée fixe avec des implants postérieurs inclinés distalement ne semble pas affecter le taux de survie implantaire et prothétique [⁵].

Cependant, certains éléments supplémentaires doivent être pris en compte dans la prise de décision thérapeutique. Le nombre d’implants n’est qu’une de ces variables. Il convient de prendre en compte le matériau de la prothèse, le choix d’une prothèse unique ou segmentée, les facteurs esthétiques (maintien des lèvres, ligne du sourire), l’arcade antagoniste, l’espace prothétique disponible, l’anatomie de la crête édentée (volume et qualité de l’os), les possibilités d’accès à la prophylaxie offertes avec le nombre d’implants choisi, la préférence du patient (pilotis ou bridge) [¹⁸]. Même si les avantages d’utiliser un plus grand nombre d’implants doivent peser dans la prise de décision thérapeutique, le rapport bénéfices/risques de chaque traitement doit être évalué en tenant compte de tous ces facteurs afin d’obtenir des résultats prévisibles et durables sur le long terme.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.