L’horizon 2050 laisse entrevoir qu’il y aura 2 milliards de personnes âgées dans le monde, ce qui correspondra vraisemblablement à une augmentation significative du nombre d’utilisateurs de prothèses amovibles. Avec une grande disparité géographique, cette population largement victime de privation économique renonce à une solution implantaire et s’oriente plutôt vers une réhabilitation par prothèse amovible. Une proportion élevée de ces patients appareillés présente une inflammation des muqueuses d’origine infectieuse en raison principalement d’une hygiène bucco-prothétique déficiente [¹, ²] (^{figures 1} et ²).

La prise en charge du microbiote buccal en présence d’une prothèse amovible diffère entre la maintenance des biofilms prothétiques, essentiellement dans un but préventif, et le traitement de la stomatite prothétique, pour laquelle une thérapeutique curative doit être instaurée.

La difficulté réside dans l’impossibilité de faire la différence entre les biofilms prothétiques, composés essentiellement de micro-organismes commensaux, et la stomatite prothétique, comprenant des agents pathogènes à l’origine de cette infection.

Parmi eux, le contrôle de C. albicans chez les porteurs de prothèses doit tenir compte des interactions avec la flore bactérienne commensale et les organismes de l’hôte [³].

De ce fait, le traitement de la stomatite et la maintenance des biofilms doivent être envisagés dans une perspective holistique et globale.

HABITUDES DE VIE DES PATIENTS

La pratique de l’hygiène prothétique, souvent empirique, ne fait pas l’objet d’un consensus (^{figure 3}). Pourtant, le traitement de la plaque microbienne prothétique nécessite une méthodologie adaptée à la complexité de sa relation avec le microbiote buccal [⁴].

Néanmoins, trois conseils essentiels en présence d’une stomatite font l’unanimité et sont prodigués au patient.

• En premier lieu, le port nocturne des prothèses doit être prohibé. En effet, les patients qui gardent leur prothèse amovible la nuit présentent, au niveau muqueux, une prolifération du genre Dialister. De même, concernant l’intrados prothétique, plusieurs genres (Leptotrichia, Selenomonas, Moryella et Prevotella) sont aussi en augmentation. Cependant, les espèces candidosiques ne sont pas influencées par ce paramètre in vivo [⁴].

• Ensuite, en complément de l’hygiène bucco-prothétique quotidienne, l’arrêt du tabac est recommandé. En effet, l’adhésion de Streptococcus mutans et de C. albicans sous la forme d’un biofilm est favorisée chez les fumeurs de cigarettes. Plusieurs études révèlent que le tabac sous différentes formes, seul ou en association avec la prise d’alcool, est un facteur de risque majeur d’apparition de la stomatite.

• Enfin, un autre aspect du mode de vie concerne les habitudes alimentaires du patient qui peuvent entraîner un déséquilibre nutritionnel. La consommation accrue d’un sucre comme le glucose (indice glycémique de 100) chez les porteurs de prothèses favorise la prolifération des champignons (Candida) sur les surfaces acryliques. Cependant, une autre variété de sucre comme le fructose (indice glycémique de 23) présente la propriété d’inhiber le mycofilm incluant Candida spp. [⁵, ⁶]. Les carences en vitamines C, B12 et A semblent réduire la résistance des muqueuses vis-à-vis de l’infection et augmentent la susceptibilité vis-à-vis d’une candidose [⁷].

Ainsi, prendre en compte ces différents déséquilibres fait partie intégrante de la prise en charge de la stomatite prothétique.

INFLUENCE DE LA PERTE DES DENTS ET DU VIEILLISSEMENT SUR LA STOMATITE PROTHÉTIQUE

La présence des dents est essentielle pour maintenir la balance quantitative et qualitative entre les différents micro-organismes au sein du microbiote buccal. L’absence des dents prive le patient édenté de l’apport des polymorphonucléaires neutrophiles (PMN) qui constituent la première ligne de défense de l’hôte. Ainsi, l’homéostasie orale des patients édentés âgés (> 65 ans) est perturbée par la réduction de l’apport des PMN oraux et circulatoires. Ces perturbations favorisent les infections candidosiques [⁸].

Une autre conséquence de la perte des dents est la migration de certains pathogènes spécifiques de la maladie parodontale à la surface de la muqueuse linguale (^{figure 4}). Ces différents micro-organismes véhiculés par la salive sont capables de se disperser et de coloniser d’autres sites de la cavité buccale mais aussi d’établir à distance une relation avec plusieurs maladies infectieuses éloignées de la cavité buccale [⁹] (^{figure 5}).

PATHOLOGIES GÉNÉRALES CONDITIONNANT LA STOMATITE PROTHÉTIQUE

La stomatite prothétique peut être influencée par l’immunité systémique du patient, le cancer et son traitement, la fonction endothéliale, les maladies pulmonaires, les troubles métaboliques et les médications.

Immunité systémique

La comparaison des profils des lymphocytes et des monocytes dans le sang de deux groupes de patients âgés montre une différence significative du nombre de lymphocytes T CD25⁺ significativement plus faible chez les patients présentant une stomatite. Ainsi, l’hypothèse d’une déficience immunitaire chez ces patients vieillissants porteurs d’une prothèse pourrait expliquer la persistance de cette pathologie. Dans le même ordre d’idée, concernant l’état affaibli du système immunitaire, la stomatite est significativement plus répandue chez les femmes infectées par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine), comparée aux patientes séronégatives porteuses de prothèses amovibles [¹⁰].

Cancer

La présence d’une prothèse amovible, une mauvaise hygiène bucco-dentaire et la xérostomie sont indépendamment associées à une mycose buccale chez les patients atteints d’un cancer avancé [¹¹]. Concernant ces patients recevant des soins palliatifs (radiothérapie et/ou chimiothérapie), l’utilisation d’un appareil amovible augmente le risque de développer des candidoses orales (^{figure 6}).

Impact négatif de la fonction endothéliale locale des patients âgés sur la stomatite

Plusieurs études ont révélé que la dilatation induite par le flux sanguin était considérablement plus faible chez les patients âgés atteints d’une stomatite par rapport à celle des patients témoins. Dans cette situation, la stomatite est associée à un dysfonctionnement endothélial en relation avec le vieillissement des patients porteurs de prothèses amovibles [¹²]. Le traitement de la stomatite revêt ici deux objectifs : assainir la cavité buccale et améliorer localement la fonction endothéliale évaluée par dilatation vasculaire mesurée par le flux sanguin [¹³].

Infection pulmonaire et insuffisance respiratoire

Les infections pulmonaires sont liées en partie aux bactéries d’origine buccale par voie aérienne [¹⁴]. À l’inverse, il existe des pathogènes respiratoires capables de coloniser la surface des prothèses amovibles [¹⁵]. Ainsi, l’assainissement de la cavité buccale, en particulier chez les patients vulnérables, peut réduire le risque de développer des maladies respiratoires et prévenir une stomatite prothétique [¹⁶] (^{figure 7}).

Troubles métaboliques

Les patients appareillés atteints d’un diabète de type 2 et présentant un niveau élevé d’hémoglobine glyquée sont particulièrement vulnérables vis-à-vis de la stomatite [¹⁷]. Ils nécessitent de fait un contrôle régulier de leur glycémie et une surveillance clinique fréquente.

Prise d’antibiotiques

La prise d’antibiotiques sur le long terme favorise les lésions de la muqueuse buccale. Concernant la stomatite prothétique, l’étude de Paillaud et al. en 2004 montre que le traitement avec des antibiotiques par voie parentérale et orale est apparu comme le facteur de risque prépondérant vis-à-vis de cette pathologie [¹⁸].

Pathologies locales (caries et maladies parodontales)

Le port des prothèses amovibles est souvent associé ou est la conséquence indirecte des maladies parodontales et carieuses. C. albicans est un commensal naturel qu’on peut isoler dans les poches parodontales chez 15 à 17 % des patients. De plus, la présence de C. albicans sur l’intrados de la prothèse favorise le déclin du pH, cette baisse reposant sur la production d’acétate, de pyruvate et de propionate cytotoxiques qui favorisent les lésions tissulaires et le risque carieux [¹⁹] (^{figure 8}). Dans ces conditions d’interdépendance, la maintenance à la fois parodontale et prothétique de C. albicans devient évidente.

UNE PROTHÈSE AMOVIBLE INADAPTÉE PEUT FAVORISER LA STOMATITE PROTHÉTIQUE

L’instabilité prothétique peut engendrer ou aggraver la stomatite. Cette instabilité trouve son origine au niveau d’un défaut de conception ou est en relation avec la résorption osseuse. Ainsi, plusieurs paramètres spécifiques prothétiques doivent être contrôlés comme la dimension verticale, la situation du plan d’occlusion et la position de la mandibule par rapport au maxillaire. Chacune de ces données est susceptible d’occasionner l’instabilité de la prothèse. Par ailleurs, la porosité et les irrégularités de surface de la résine favorisent l’accumulation de la plaque microbienne [²⁰]. Cette colonisation microbienne augmente proportionnellement avec la durée d’utilisation de la prothèse : ainsi au-delà de 5 ans, 84 % des patients présentent une stomatite. Pour ces différentes raisons, en présence d’une stomatite chronique, le traitement nécessite le renouvellement prothétique et une désinfection quotidienne de la base prothétique [²¹].

OPTIMISER LE MATÉRIAU PROTHÉTIQUE POUR LIMITER LA CHARGE MICROBIENNE

L’inhibition de l’adhésion microbienne à la surface prothétique passe par plusieurs étapes, fondées sur le fait que, sans adhérence initiale, nous pouvons limiter ou ralentir le développement des biofilms prothétiques.

Optimisation des matériaux

Le développement d’un biofilm à la surface d’une prothèse en résine acrylique multiplie par 5 le risque de stomatite par rapport à une base prothétique métallique [²²]. Pour prévenir l’infection de la muqueuse buccale, certains chercheurs ont proposé d’incorporer des nanoparticules d’oxyde de zirconium dans la composition des matériaux prothétiques.

L’ajout de nanoparticules à base d’argent dans le polyméthacrylate de méthyle est un procédé intéressant pour réduire la contamination candidosique de la surface prothétique en résine acrylique thermodurcissable. L’incorporation de 0,5 % de nanoparticules d’argent suffit pour réduire l’adhérence de C. albicans.

Modifications de la surface prothétique

Avant leur introduction en bouche, pour contrecarrer l’adhérence de C. albicans, les prothèses sont polies et peuvent être enduites de matériaux hydrophiles. Plusieurs études montrent une plus grande adhérence des cellules de C. albicans et une forte rétention des hyphes sur les surfaces rugueuses par rapport aux surfaces lisses.

Concernant la résine, le polissage au laboratoire de prothèse est inférieur à 0,09 µM (nettement sous le seuil de rugosité de surface de 0,2 µM nécessaire à l’accumulation de plaque). L’angle de contact d’un échantillon non recouvert de salive est d’environ 90° tandis que celui avec un revêtement salivaire est réduit à 35°. Les valeurs respectives de ces deux paramètres indiquent qu’une résine prothétique enduite de salive présente des propriétés presque hydrophiles. Concrètement, en plus d’un polissage renouvelé, l’humidification régulière de la prothèse est nécessaire chez les patients présentant un dysfonctionnement de la sécrétion salivaire [²³]. Dans le même esprit, le traitement nocturne de la surface prothétique en résine acrylique par des revêtements mannan-oligosaccharides (MOS, 0,1 mg/mL) permet d’inhiber l’adhésion sous la forme d’hyphes de C. albicans. Cependant ce produit n’est pas commercialisé [²⁴].

Concernant la fabrication assistée par ordinateur, une recherche récente montre que l’impression 3D augmente le risque de voir apparaître une stomatite prothétique. A contrario, les étapes suivantes – conception, fabrication et fraisage informatisé – vont réduire ce risque par rapport à la fabrication traditionnelle de bases des prothèses par thermo-durcissement [²⁵].

CONSEILS AU PATIENT POUR PRÉVENIR LA STOMATITE PROTHÉTIQUE

Le maintien de la santé bucco-dentaire des porteurs de prothèses nécessite une intervention précoce avant la maturation du biofilm, grâce à la combinaison de mesures mécaniques et chimiques (encadré 1). Concernant la prothèse, le processus d’élimination des agents pathogènes consiste à brosser méticuleusement la surface prothétique chaque jour pour réduire la charge microbienne. En effet, C. albicans colonisant plus facilement la surface de la prothèse que la muqueuse palatine, le traitement est préférentiellement orienté sur l’élimination du biofilm de la prothèse [²⁶].

• Tout d’abord, il est conseillé, en présence d’un érythème, de brosser la surface palatine, le dos de la langue et la muqueuse sous la prothèse avec une brosse à dents souple et de l’eau pendant 1 minute après chaque repas [²⁷].

• Deuxièmement, il est recommandé d’immerger la prothèse dans un liquide antiseptique 1 fois par jour pendant le temps indiqué par le fabricant puis de la brosser pendant 2 minutes avec un savon neutre 3 fois par jour (encadré 2). À ce sujet, une récente étude in vitro conseille l’utilisation de nettoyants pour les prothèses dentaires en tenant compte de leurs formes galéniques et du type de situation clinique. Ainsi, chez un individu sain, ces auteurs recommandent en préventif l’utilisation de Polident® (GSK) sous forme de comprimés. Ceux-ci s’avèrent être efficaces vis-à-vis du phénomène de l’adhésion candidosique. Les nettoyants liquides tels que Hexomedine®, Listerine®, vinaigre de pomme et Fittydent® ont des activités antibactériennes, particulièrement indiquées en présence d’un mycofilm prothétique caractéristique de la stomatite [²⁸].

• Troisièmement, il est préconisé de retirer la prothèse la nuit et de la mettre dans une boîte au sec.

• Quatrièmement, il est prôné de rincer la prothèse avant de la remettre en bouche le matin [¹³, ²⁶].

• Enfin, concernant la cavité buccale, après l’assainissement parodontal et carieux, l’utilisation de bains de bouche visant à empêcher la transition des biofilms du stade I (adhésion) au stade II (co-agrégation) est souhaitable. De nombreux produits chimio-thérapeutiques recommandés sont efficaces contre les bactéries orales planctoniques. Cependant, malheureusement, les biofilms in vivo peuvent persister même après un traitement avec de nombreux produits (par exemple, l’hypochlorite de sodium) [²⁶].

En résumé, ces études in vitro montrent que les bains de bouche contenant de la chlorhexidine digluconate peuvent être favorables à la santé bucco-dentaire sans altérer l’équilibre microbien [²⁹] (^{tableau 1}).

TRAITEMENT D’UNE STOMATITE D’ORIGINE PROTHÉTIQUE

En présence d’une stomatite chronique résistant aux traitements conventionnels, le praticien peut suspecter une forme particulière de Candida, souvent confirmée par des tests du laboratoire d’analyses. Le ciblage des espèces candidosiques est essentiel pour un traitement rapide. Le choix du médicament antifongique dépend des pathologies générales, de l’état de la cavité buccale et des complications possibles (encadré 1).

Les trois principales classes d’antifongiques comprennent les polyènes (amphotéricine B), les azoles (fluconazole) et les échinocandines (caspofungine). L’amphotéricine B est considérée comme le gold standard de la thérapie antifongique, malgré son manque de sélectivité entre les cellules fongiques et les cellules de l’hôte [³⁰].

L’efficacité du traitement antifongique dépend de sa durée

Le traitement local fait appel aux antifongiques tels que nystatine (Mycostatine®) en comprimé à sucer plusieurs fois par jour, ou amphotéricine (Fungizone®) ou miconazole (Daktarin®) en gel. La durée du traitement s’étend de 1 à 3 semaines selon l’amélioration clinique. Ces médicaments à prendre en dehors des repas et des boissons doivent être maintenus en contact avec la muqueuse le plus longtemps possible, plusieurs minutes a minima. Ils sont en général bien tolérés même si des troubles digestifs sont retrouvés chez 1 à 2 % des patients. L’efficacité des antifongiques est augmentée en synergie avec un antiseptique.

Le traitement du mycofilm en présence d’une stomatite prothétique

La pathogénicité de C. albicans augmente en présence de S. mutans, S. sanguinis et Actinomyces viscosus [³¹], ce qui justifie l’utilisation d’agents antibactériens qui pourraient également servir à diminuer la prolifération fongique. Ainsi, en présence d’une stomatite, une étude in vivo propose de tremper pendant 8 heures la prothèse dans une solution de chlorhexidine digluconate 0,12 % et cétylpyridiniumchloride 0,05 % (Paroex®, Sunstar) durant 4 nuits consécutives [³²] (encadré 2).

D’autres thérapies récemment développées (probiotiques) sont largement utilisées pour prévenir, perturber et rendre inoffensive la capacité particulière de C. albicans à former des biofilms sur presque toutes les surfaces de la bouche.

Les probiotiques

Les probiotiques sont des micro-organismes vivants, bactéries ou levures, qui jouent un rôle clé dans les fonctions digestives et immunitaires. Parmi ceux disponibles dans le commerce, Accuflora® et Culturelle® contiennent des espèces de Lactobacillus qui, associées au brossage, interfèrent avec la capacité in vitro de C. albicans à former des biofilms [³⁵]. La dose recommandée est généralement de 5 à 6 grammes par jour en 3 prises pendant 8 jours. Le phénomène de la co-agrégation microbienne procure aux lactobacilles le pouvoir de sécréter une masse créant un micro-environnement hostile autour des espèces de Candida grâce à des concentrations élevées d’acides, de H₂O₂ et de bactériocines. Ainsi, l’utilisation quotidienne de ces probiotiques sous la forme de pastilles à sucer peut réduire la colonisation d’un nombre élevé de Candida par voie orale chez des patients âgés.

La photosensibilisation

Une autre découverte intéressante in vivo est l’efficacité de l’inactivation photodynamique, grâce au bleu de méthylène, de C. albicans sur la muqueuse buccale et à la surface des prothèses de patients atteints d’une stomatite. Une expérience in vitro a montré que l’irradiation avec une lumière LED bleue de 405 nm provoque la dégradation des biofilms de C. albicans et C. glabrata à la surface des résines de polyméthacrylate de méthyle [³⁶].

CONCLUSION

Concernant C. albicans, membre commensal fréquent d’un microbiote buccal équilibré, sa prise en compte va influencer la prévention et le traitement de la stomatite [³⁷]. Le traitement de la stomatite prothétique est essentiellement préventif [³⁸]. Cette prévention passe d’abord par l’optimisation du matériau prothétique au laboratoire de prothèse puis par la mise en œuvre d’une hygiène bucco-prothétique personnalisée. En présence d’une stomatite chronique, le traitement nécessite le renouvellement de la prothèse et une désinfection journalière de la base prothétique. Toutefois, il faut souligner que l’entretien quotidien des prothèses a peu d’influence sur le microbiote en lui-même mais qu’il contribue à le stabiliser en équilibre qualitatif et quantitatif.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.