PROTOCOLE

Étape 1. Après validation de l’ostéo-intégration, retirer les piliers de cicatrisation et vérifier la propreté des cols implantaires. Choisir le pilier Locator® : mesurer la hauteur du manchon muqueux depuis le col implantaire jusqu’au point gingival le plus élevé. La hauteur de la partie émergente du pilier (environ 1 mm) est donnée par le fabricant. La mise en place de piliers trop hauts, vus parfois dans la littérature scientifique américaine, fait perdre les nombreux avantages du Locator® (^{figure 1}) quant au maintien de l’ostéo-intégration et à la bonne tolérance des tissus péri-implantaires. Visser les piliers Locator® choisis à l’aide de la partie dorée de l’outil Locator® et d’une clef dynamométrique pour obtenir le couple de serrage préconisé par le fabricant (^{figure 2}).

Étape 2. Mettre l’anneau blanc de protection autour du pilier (ou un morceau de feuille de digue) pour limiter les fusées de résine. Positionner ensuite la partie femelle (boîtier avec la gaine noire) sur le pilier. Le boîtier peut éventuellement avoir été sablé auparavant pour majorer la rétention mécanique (^{figure 3}).

Étape 3. Évider la prothèse en regard de l’ensemble pilier-boîtier. Il faut s’assurer qu’il n’y ait aucune interférence avec cet ensemble et que la prothèse soit parfaitement au contact des muqueuses. Éventuellement, perforer également la prothèse en regard des attachements pour s’assurer que la résine en excès puisse fuser. Mettre en place du silicone à prise rapide (Fit Test C & B, prise en 2 minutes) pour vérifier l’absence d’interférence métal/résine : il faut laisser au moins 1 mm d’espace pour la résine. Décontaminer la prothèse à l’alcool (^{figure 4}).

Étape 4. Badigeonner l’adhésif spécifique (Quick up Adhesive®) au niveau de l’intrados de la prothèse au pinceau ou à la microbrush, frotter et laisser sécher 30 secondes à l’air libre. Appliquer la résine dans la prothèse à l’aide du pistolet dédié (temps de travail en extra-oral de 30 secondes) (^{figure 5}).

Étape 5. Insérer la prothèse en bouche, s’assurer sous pression digitale que la prothèse est parfaitement en contact avec les muqueuses et demander ensuite au patient de serrer légèrement. La prothèse doit permettre de retrouver l’occlusion du patient. Attendre la polymérisation de la résine sous contrôle occlusal léger (pression moyenne) : temps de prise 3 minutes et 30 secondes à partir du mélange. Après la prise de la résine, évider légèrement la résine au niveau de l’anneau gingival pour qu’il ne soit pas comprimé. Retirer les espaceurs (ou les feuilles de digues) (^{figure 6}).

Étape 6. En cas de présence de bulles ou de légers manques : mettre en place à nouveau l’adhésif spécifique (Quick up Adhesive®) et utiliser la résine photopolymérisable (Quick Up LC®, photopolymérisation de 20 secondes) (^{figure 7}).

Étape 7. Enlever les excès de résine et polir la prothèse autour des attachements. Changer les gaines noires pour des gaines rétentives à l’aide de l’outil Locator® (^{figure 8}) :

– utiliser la partie dédiée au retrait des inserts pour enlever l’insert noir ;

– utiliser la partie ajout des inserts pour remettre une gaine différente.

Étape 8. Vérifier la stabilité et la rétention de la prothèse ainsi que l’occlusion (occlusion statique/dynamique selon une PAC conventionnelle). Vérifier avec le patient la mise en place de la prothèse (toujours bien rappeler que la prothèse ne se met pas « avec les dents » mais en appuyant avec les majeurs au niveau du secteur canin et avec les index au niveau du secteur molaire).

• Conseils au patient : nettoyer au moins 1 fois par jour les piliers placés sur les implants à l’aide d’une brosse spécifique.

• Maintenance et suivi :

– revoir le patient 1 à 2 semaines après la mise en place des attachements pour adapter la rétention si nécessaire (changement des inserts) et contrôler l’occlusion ;

– puis suivi annuel : vérifier l’état des implants et des attachements, la bonne santé gingivale autour des piliers et le vissage des piliers (^{figure 9}).

POUR ALLER PLUS LOIN

Obtenir la stabilité d’une prothèse amovible complète (PAC), surtout à la mandibule, est un défi thérapeutique que les praticiens doivent relever régulièrement. Les patients se plaignent principalement d’un manque de rétention et d’instabilité de leur prothèse. Les capacités masticatoires d’un patient réhabilité par PAC sont largement diminuées. Elles sont évaluées à moins de 25 % de celles d’un patient denté. Le positionnement de deux implants parasymphysaires améliore notablement la rétention de la PAC [¹]. Depuis maintenant 30 ans, cette alternative est d’ailleurs considérée comme le minimum thérapeutique à proposer à un patient édenté pour la mandibule, même si la prise en charge par l’Assurance maladie est encore inexistante. La prothèse à complément de rétention implantaire permet au patient de ressentir plus de confort, de mastiquer plus efficacement et d’améliorer immanquablement sa qualité de vie [²].

PRÉREQUIS À LA MISE EN PLACE D’IMPLANTS PARASYMPHYSAIRES

Les critères de réalisation biomécaniques d’une prothèse amovible conventionnelle complète doivent être remplis pour garantir l’efficacité maximale des implants et de leurs attachements ainsi que leur pérennité. La réalisation d’une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle définissant bien les limites de la base prothétique ainsi qu’un schéma occlusal en occlusion bilatéralement équilibrée sans guidage antérieur constituent les objectifs de stabilité [³]. Les implants doivent par conséquent être considérés comme un complément de rétention et de stabilisation, et pas davantage.

INTÉRÊT D’UN MOYEN DE RENFORT DE LA BASE PROTHÉTIQUE

Lors de la réalisation de la prothèse complète, il est intéressant d’adjoindre à la base prothétique un moyen de renfort [⁴]. Celui-ci peut aussi être ajouté après polymérisation, notamment dans les cas où la prothèse du patient existait déjà – et répondait aux critères de qualité –, avant d’envisager une thérapie implantaire. L’adjonction d’un moyen de renfort permet une meilleure répartition des contraintes sous les selles prothétiques, ce qui prévient la résorption osseuse de la crête, augmente la résistance à la fracture et permet d’augmenter la rigidité de la prothèse [⁵]. En effet, les fractures survenant sur ce type de prothèses surviennent principalement au niveau d’un attachement, lieu de concentration de contraintes [⁶, ⁷].

Différents renforts sont possibles :

– renfort métallique (fil plié ajusté à la forme de la prothèse) ;

– pièce métallique coulée sur mesure ;

– fibres synthétiques.

• D’après une revue de littérature parue en 2017, c’est le renfort métallique coulé qui permet de répondre le mieux aux objectifs définis précédemment. Il doit idéalement se situer dans la zone qui subit le maximum de contraintes, soit au minimum de part et d’autre des implants [⁶, ⁸]. Attention cependant, ce renfort métallique coulé n’en fait pas une prothèse amovible à infrastructure métallique et ne peut donc pas prétendre à la cotation CCAM de cette dernière.

TYPES D’ATTACHEMENT ENVISAGEABLES

Le choix du système d’attachement doit prendre en compte différents paramètres parmi lesquels [⁹] :

– l’espace prothétique disponible ;

– la facilité de mise en œuvre du système d’attachement ;

– la possibilité de corriger d’éventuelles divergences implantaires ;

– la facilité de maintenance (changement ou activation simple) ;

– la modularité de la rétention.

La littérature n’est pas unanime en termes de supériorité d’un attachement sur les autres. Toutefois, ce sont aujourd’hui les attachements intra-coronaires axiaux, type Locator®, qui sont majoritairement utilisés. Il s’agit d’un système du type « bouton pression » qui se compose d’un pilier implantaire en titane nitruré (vissé dans l’implant) et d’un boîtier destiné à être solidarisé à la PAC (^{figure 10}). Ce boîtier reçoit un insert en nylon qui assure la rétention. Différentes couleurs d’inserts disponibles permettent de choisir la force de rétention du système (^{figure 11}). Le principal avantage de ce système est son faible encombrement : le système complet pilier + boîtier représente un encombrement vertical de 2,5 mm lorsque le pilier est vissé sur un implant à connexion interne [¹⁰]. Un autre avantage majeur est la capacité de l’attachement à absorber les contraintes exercées sur la PAC et sur l’implant : l’insert, qui est fixe sur le pilier après insertion, autorise un mouvement de rotation du boîtier de l’ordre de 20°. Le fabricant décrit une possibilité de divergence implantaire pouvant aller jusqu’à 40°. Il faut toutefois être vigilant quant à ces valeurs annoncées car la maintenance est bien plus fréquente avec des implants divergents [¹¹]. Comparativement, les attachements sphériques autorisent une plus grande divergence.

En ce qui concerne le taux de complications, les attachements type Locator® présentent moins de complications par rapport aux boules et une maintenance moins fréquente. Une complication fréquente est l’écrasement des inserts du système Locator®, souvent au niveau du « bouton de rétention central » de l’insert (^{figure 12}). La friction entre l’insert en nylon et le pilier en titane est alors responsable de leur usure prématurée [¹²].

MISE EN FONCTION DES ATTACHEMENTS

Idéalement, on laisse le patient porter sa nouvelle prothèse 1 à 2 semaines afin qu’il se familiarise avec celle-ci et que la prothèse « fasse son lit ». Deux solutions existent pour mettre en fonction les attachements dont les principaux avantages et inconvénients sont décrits dans le ^{tableau 1} :

– technique directe : solidarisation des boîtiers positionnés sur les piliers Locator® à la prothèse directement dans la bouche du patient ;

– technique indirecte : solidarisation des boîtiers à la prothèse au laboratoire sur un modèle de travail dans lequel sont intégrés les analogues des piliers Locator®.

Il existe une troisième solution, dite « mixte », consistant à solidariser les boîtiers à la prothèse en bouche à l’aide d’une résine composite ou calcinable, pour positionner des analogues de piliers Locator®, et à confier l’ensemble au laboratoire, pour la réalisation d’un modèle de travail et la mise en place de résine de laboratoire sous pression. Cette technique a notre faveur car elle combine les avantages des deux techniques, à savoir la solidarisation en bouche (plus faible risque d’erreur) et le contrôle de la polymérisation au laboratoire avec l’emploi d’une résine parfaitement adaptée.

CHOIX DU DEGRÉ DE RÉTENTION

Pour le patient, un des critères majeurs de succès de la réhabilitation est la rétention obtenue. Pour contenter le patient, on pourrait avoir tendance à vouloir utiliser un insert plus rétentif, ce qui n’est pas forcément une bonne solution : les patients pouvant rencontrer des difficultés à retirer leur prothèse et donc à la nettoyer vont alors présenter un inconfort majeur [¹³]. Il faut donc choisir la juste rétention en fonction du patient : habitudes alimentaires, force musculaire buccale et péribuccale, dextérité manuelle, etc.

MAINTENANCE ET COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES À LA PACSI

La complication la plus fréquente est la perte progressive de rétention ressentie par le patient. Elle est quasiment inéluctable mais survient à des délais très différents en fonction des patients. Certains patients consultent tous les 6 mois quand d’autres « oublient » la maintenance annuelle et ne reviennent que pour changer les inserts tous les 5 ou 6 ans. Il a été démontré que le nylon, matériau des inserts rétentifs, est très sensible à l’absorption hydrique et donc au vieillissement chimique. C’est ce phénomène qui explique leur décoloration au cours du temps. Il faut conseiller au patient de ne pas abuser des solutions de désinfection des prothèses qui accélèrent le vieillissement des polymères.

La complication par fracture de la base prothétique survient principalement dès lors qu’aucun moyen de renfort n’a été prévu, et surtout lorsque l’arcade maxillaire est dentée ou réhabilitée par une prothèse fixée supra-implantaire, même si la littérature n’est pas unanime à ce sujet [¹⁴].

Concernant la maintenance, il est important de prévenir le patient de l’importance de celle-ci dans ces réhabilitations. Certains patients ont besoin d’une maintenance accrue lors de la première année mais cela n’a pas d’impact sur le taux de succès du traitement [¹⁵]. Nous conseillons de proposer au patient, lors de la remise des devis, un devis de maintenance (changement des attachements et/ou réfection de la base prothétique et/ou remplacement des dents prothétiques) pour que le patient connaisse parfaitement les suites financières potentielles de son traitement.

Les taux de besoin de maintenance les plus élevés sont observés chez :

– les patients qui portent des prothèses amovibles supra-implantaires depuis plus de 5 ans ;

– les patients qui portent leur prothèse la nuit.

IMPLANT UNIQUE MÉSIO-SYMPHYSAIRE

La littérature décrit la possibilité de ne positionner qu’un seul implant au milieu de la symphyse mandibulaire [¹⁶, ¹⁷]. Les indications se limitent aux rares cas où il n’est pas anatomiquement possible de positionner deux implants ou en cas d’impossibilité financière pour les deux implants. Afin d’optimiser les taux de succès de cette thérapeutique, il faut privilégier une mise en charge différée et, surtout, prévenir le patient du compromis à accepter en termes de gain de confort et de stabilité [¹⁸]. On pourra donner au patient les statistiques suivantes de taux de survie : 91 % à 5 ans et 84 % à 10 ans [¹⁶].

PROTHÈSE AMOVIBLE COMPLÈTE SUPRA-IMPLANTAIRE AU MAXILLAIRE

Deux principaux points de vigilance sont à noter : la qualité osseuse est moindre et les axes implantaires sont plus divergents en raison de l’angulation des crêtes et de la résorption centripète. Au maxillaire, la prothèse amovible complète supra-implantaire peut trouver des indications mais on privilégie alors une barre qui solidarisera les implants. Il faut dans cette situation poser 4 à 6 implants d’une longueur minimale de 10 mm [¹⁹]. Pour que les contraintes occlusales soient le plus axiales possible sur les implants, il est déconseillé d’en poser sur la crête antérieure aux canines (secteur où les forces occlusales sont obliques) : 4 implants posés au niveau prémolaire constituent une indication sécurisante [²⁰]. La question de la nécessité du recouvrement ostéo-muqueux palatin reste débattue dans la littérature [²¹].

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.