La perte des dents entraîne une résorption de l’os alvéolaire. Elle est habituellement plus importante à la mandibule qu’au maxillaire du fait de l’anatomie de l’arche et des contraintes exercées [¹]. Le remplacement des incisives mandibulaires par des reconstructions implanto-portées est un véritable défi, la petite taille des dents impliquant un positionnement précis de l’implant. La quantité d’os disponible souvent faible dans la région mandibulaire antérieure sous-entend un aménagement osseux simultané à la pose de l’implant ou des reconstructions osseuses préalables. Les régénérations osseuses guidées sont réalisées au moment de la pose de l’implant quand le volume osseux permet une insertion implantaire dans une position prothétique idéale. L’association de biomatériaux d’origine xénogène et de membranes collagéniques résorbables permet d’optimiser le volume pour une intégration esthétique de la réhabilitation. L’utilisation du volet osseux permet de conserver l’os vestibulaire pour l’ablation de corps étrangers (par exemple de la pâte d’obturation endodontique). Ce dernier est dédoublé et greffé pour la reconstruction de petits défauts localisés. Lorsque le volume osseux résiduel ne permet pas la mise en place d’implants, une phase préalable de greffe osseuse est alors nécessaire. Différentes techniques de reconstructions osseuses sont décrites avec l’utilisation de différents types de biomatériaux. Toutefois, l’os autogène prélevé est considéré comme le matériau de référence, en particulier dans le cadre des défauts verticaux. Quand la reconstruction concerne la région incisive mandibulaire, la proximité anatomique de la région symphysaire en fait le site donneur de premier choix, ce qui limite la morbidité et facilite la reconstruction.

RECONSTRUCTION PER-IMPLANTAIRE

Lorsque le défaut osseux permet la pose de l’implant dans le contour, la reconstruction osseuse est réalisée simultanément à l’implantation.

Régénération osseuse guidée (ROG)

Le principe de la ROG repose sur la séparation tissulaire à l’aide d’une membrane qui forme une barrière. Le biomatériau restaure le volume souhaité sous cette dernière [², ³]. Les membranes résorbables sont intéressantes car elles présentent un risque moins important d’exposition que les membranes non résorbables [⁴⁵-⁶].

La présence d’un défaut osseux vestibulaire contre-indique la réalisation d’une extraction-implantation immédiate. Dans cette situation clinique, une implantation différée précoce est indiquée. La cicatrisation gingivale du site favorise le recouvrement de la reconstruction. Lors de la reconstruction de défauts osseux antérieurs, l’incision sur la crête est prolongée latéralement dans le sulcus pour déporter l’incision de décharge verticale derrière la canine. Ce tracé évite l’apparition de cicatrices et brides cicatricielles vestibulaires. Le décalage à 2 dents du défaut évite le recouvrement gingival des dents adjacentes suite à l’incision périostée et limite le décalage de la jonction muco-gingivale. Suite au décollement du lambeau, le défaut osseux est exposé. La surface osseuse est nettoyée à l’aide d’une fraise boule et libérée de ses attaches périostées avec précaution pour éliminer les tissus mous résiduels (^{figure 1}). Le défaut osseux conserve ses contours (^{figure 2}). Le forage implantaire est réalisé dans l’os résiduel sans irrigation (avec une vitesse de rotation diminuée à 50 tr/min) afin de récupérer de l’os de forage. Suite à la pose de l’implant dans sa position prothétique, les spires ne sortent pas du contour osseux et les particules d’os sont appliquées sur la surface implantaire à nu (^{figure 3}). Le surcontour vestibulaire est obtenu par une couche de biomatériau xénogène (Bio-Oss®, Geistlich) (^{figure 4}) stabilisée par une membrane résorbable (Symbios SR®, Dentsply Sirona) (^{figure 5}). Comme décrit par De Stavola et Tunkel en 2013, cette couche de biomatériau augmente le volume vestibulaire pour l’intégration esthétique de la restauration prothétique [⁷] (^{figure 6}). L’incision périostée sur toute la longueur du lambeau permet de le suturer sans tension.

Trois mois après l’implantation, le second temps chirurgical est peu invasif et consiste en une simple incision crestale.

Volet osseux apical dédoublé

Dans la région incisive mandibulaire, la présence de corps étranger peut contre-indiquer la pose d’un implant. Suite à l’échec d’un traitement endodontique et à une extraction peu précautionneuse, un morceau d’instrument endodontique et/ou des résidus de ciment d’obturation peuvent se retrouver dans l’os symphysaire (^{figure 7}). Cette situation implique le nettoyage du futur site implantaire pour limiter le risque infectieux. Afin de préserver le volume osseux résiduel, la technique du volet osseux est réalisée. Elle a été décrite par le Pr. Fouad Khoury dans le but de conserver l’os vestibulaire et d’avoir une bonne visibilité lors des résections apicales des molaires mandibulaires [⁸]. Son utilisation est adaptée pour d’autres applications cliniques afin de préserver au maximum les tissus osseux. L’exérèse du corps étranger par ostéotomie à la fraise boule serait une technique alternative très délabrante. La suppression de la corticale entraîne une compétition tissulaire sur le site opératoire. La prolifération épithéliale et conjonctive est plus rapide que la prolifération osseuse, ce qui entraîne une diminution de volume osseux. La conservation de l’os cortical grâce au volet osseux assure une barrière physiologique. Elle guide la cicatrisation muqueuse en jouant le rôle de barrière pour éviter l’invagination des tissus mous. L’accès à la région du menton est réalisé par un lambeau muco-périosté avec une seule incision de décharge décalée derrière la canine comme décrit précédemment. Deux ostéotomies verticales et une ostéotomie horizontale sont réalisées au niveau de la corticale vestibulaire à l’aide de la MicroSaw® (Dentsply Sirona) (^{figure 8}). Le volet osseux est clivé à l’aide d’un ciseau à os et d’un maillet. L’accès direct au matériel résiduel permet de le retirer facilement (^{figure 9}). Lorsque la crête résiduelle est suffisante pour pouvoir placer l’implant dans le contour, l’implantation est réalisée simultanément (^{figure 10}). Le volet osseux peut alors être dédoublé. Une des deux plaquettes est positionnée en vestibulaire du col et stabilisée à l’aide d’une vis d’ostéosynthèse pour reconstruire le déficit crestal. L’autre morceau est repositionné au niveau de la fenêtre. Des particules d’os récupérées au forage et scrapées sur la symphyse permettent de combler les espaces au niveau de la partie basse du volet (^{figure 11}). La fermeture hermétique du lambeau est obtenue grâce à l’incision périostée du lambeau vestibulaire. Après 3,5 mois de cicatrisation, lors du second temps chirurgical, la vis d’ostéosynthèse est déposée à travers la gencive vestibulaire. Grâce à la technique du volet osseux dédoublé, le volume osseux reconstruit simultanément au nettoyage de l’os résiduel montre une grande stabilité dans le temps (suivi à 5 ans) (^{figure 12}).

PRÉLÈVEMENT MENTONNIER ET RECONSTRUCTION PRÉ-IMPLANTAIRE

Dans le cas de défauts osseux plus importants ne permettant pas la pose d’implant dans une position prothétique adéquate, une reconstruction du volume osseux est nécessaire. Compte tenu de sa capacité de cicatrisation et de sa prédictibilité, l’os autogène reste la référence pour la reconstruction de grands défauts alvéolaires [⁹]. La technique la plus reproductible est décrite par Khoury sous forme de reconstruction en 3D avec des blocs osseux et de l’os particulaire [¹⁰]. L’utilisation d’os autogène suppose un prélèvement. De par sa proximité anatomique du site à reconstruire, le premier choix pour les reconstructions du secteur incisif mandibulaire est le prélèvement mentonnier. Ce site permet de se limiter à une seule région opératoire ; de plus, l’adéquation de morphologie entre les sites donneur et receveur facilite l’adaptation du greffon.

Prélèvement mentonnier

Pour la reconstruction d’un déficit osseux dans le secteur incisif mandibulaire, le prélèvement osseux est réalisé au niveau de la symphyse mentonnière à au moins 5 mm en apical de ce dernier. La forme convexe du site de prélèvement est en adéquation avec la forme convexe de la crête à reconstruire. Cette homothétie de forme facilite l’adaptation du greffon. La délimitation du bloc osseux doit respecter la règle des 5 mm. En effet, les traits d’ostéotomie doivent être situés au minimum 5 mm en avant des foramens mentonniers et 5 mm au-dessus du rebord basilaire. Le prélèvement à la MicroSaw® respecte un protocole défini. Deux ostéotomies verticales de dépouille sont réalisées à l’aide de la MicroSaw® montée sur pièce à main : elles déterminent la longueur du bloc (^{figure 13}). Elles sont rejointes par deux ostéotomies horizontales à l’aide de la MicroSaw® montée sur contre-angle (^{figure 14}). Des perforations à l’aide d’un Drill sont réalisées en accentuant la dépouille, pour faciliter la luxation du bloc (^{figure 15}). Le bloc est luxé à l’aide du ciseau à os (^{figure 16}). La composition spongieuse des blocs osseux provenant du menton est favorable aux régénérations osseuses. De l’os spongieux peut être prélevé sur le site jusqu’à la corticale linguale suite à la luxation du bloc. Une râpe passée sur les rebords anguleux du site donneur permet de récolter de l’os particulaire. Le bloc n’est pas greffé tel quel en onlay mais il est dédoublé pour obtenir deux plaquettes. Chaque plaquette est utilisée comme membrane biologique et fixée à distance de la crête. L’espace créé est ensuite comblé d’os particulaire. L’efficacité et la reproductibilité de cette technique de greffe ont été établies en 2004 par Khoury et al. [¹¹]. Dans leur étude, 132 patients ont été traités grâce à ce type de reconstruction 3D entre les années 1995 et 2000. Au total, seulement 2 complications ont été enregistrées : une exposition de la greffe et une régénération incomplète par migration du tissu conjonctif dans la zone greffée. Le gain vertical mesuré était de 7,2 mm de moyenne.

Il est important de noter que la symphyse constitue l’un des éléments les plus importants de l’harmonie du visage. Elle soutient les tissus mous sus-jacents. Un dépériostage trop bas au niveau du menton peut entraîner un défaut de soutien de ces tissus et conduire à un effondrement de l’étage inférieur (witch chin : menton de sorcière). Une étude rétrospective réalisée par Khoury sur 134 prélèvements mentonniers entre 1989 et 1996 a montré qu’une reconstruction de la zone de prélèvement était nécessaire pour éviter une modification du profil. Différentes techniques sont décrites dans la littérature pour recréer ce contour. La méthode de reconstruction suivie sur 2 ans par téléradiographie de profil décrit l’utilisation d’une éponge de collagène, d’une couche de biomatériau Algipore et d’une membrane non résorbable en titane [¹⁰]. Le développement des membranes à résorption lente semble être une bonne alternative aux membranes en titane. Si le prélèvement respecte une baguette d’os centrale, la reconstruction du site donneur n’est pas nécessaire.

La réalisation du prélèvement mentonnier est plus complexe que le prélèvement rétro-molaire. Le volume symphysaire est dans un plan unique par rapport au relief que forme la ligne oblique externe. Par ailleurs, les suites post-opératoires d’un prélèvement mentonnier sont plus importantes en ce qui concerne le gonflement et les douleurs que lors d’une ligne oblique externe [¹²]. Certains auteurs décrivent encore une sensation de dents de bois suite à un prélèvement mentonnier en raison de la lésion du nerf incisif, ramification terminale du nerf alvéolaire inférieur. C’est pour toutes ces raisons que ce prélèvement mentonnier est limité à des reconstructions osseuses de la région mandibulaire antérieure édentée [¹³, ¹⁴].

Greffe latérale

L’agénésie des incisives inférieures entraîne un manque de volume osseux et peut indiquer la réalisation de reconstructions latérales. Les agénésies dentaires décrivent l’absence totale de développement d’une ou de plusieurs dents. Leur prévalence diffère en fonction de la région et du sexe. Elle est 1,37 fois plus importante chez les femmes (entre 3,2 et 6,3 %) que chez les hommes. L’agénésie des incisives mandibulaires a une prévalence de 0,3 % [¹⁵]. Le placement des implants dans les zones esthétiques ne peut être effectué que lorsque la croissance osseuse du patient est totalement terminée. L’absence de développement de dents temporaires et définitives est associée à un hypo-développement de l’os et à une atrophie du processus alvéolaire [¹⁶]. L’atrophie osseuse liée à l’agénésie des incisives inférieures indique la réalisation d’une greffe osseuse-pré implantaire. Nous choisissons de traiter ce défaut via l’utilisation d’un greffon cortico-spongieux d’origine symphysaire pour toutes les raisons que nous avons détaillées plus haut dans l’article (^{figure 17}).

Le bloc est prélevé selon le protocole décrit ci-dessus en apical du site receveur (vidéo 1). Le bloc cortico-spongieux convexe est fixé en vestibulaire à l’aide de deux vis d’ostéosynthèse : il définit la nouvelle largeur de la crête. Sa forme d’origine facilite son positionnement. L’espace situé entre le bloc et la crête est comblé avec de l’os particulaire (^{figure 18}). Le site de prélèvement est reconstruit pour maintenir le soutien des tissus mous (^{figure 19}).

Après 3,5 mois de cicatrisation, 2 implants sont placés en vue de la réalisation d’un bridge. La régénération osseuse obtenue par l’os symphysaire montre une bonne revascularisation (^{figure 20}). Lorsque 2 incisives adjacentes sont absentes et qu’un seul implant est inséré, une suprastructure avec extension cantilever est alors réalisée [¹⁷]. En cas d’absence de plus de 2 incisives, la reconstruction prothétique implanto-portée avec pontic apporte un résultat esthétique et fonctionnel dans le temps (^{figure 21}).

Greffe verticale

La perte des dents antérieures par traumatisme représente une indication fréquente de reconstruction osseuse. Suite à l’expulsion de dents, le défaut osseux est associé à des tissus gingivaux cicatriciels. Le défaut vertical nécessite une reconstruction 3D afin de poser les implants dans une position prothétique (^{figure 22}). Le prélèvement est réalisé au niveau symphysaire sous la zone atrophiée selon le protocole décrit. Le bloc cortico-spongieux est dédoublé dans son épaisseur. Le premier bloc est stabilisé avec des vis d’ostéosynthèse en vestibulaire. Le deuxième bloc lingual est transfixé à travers le bloc vestibulaire avec des vis d’ostéosynthèse (^{figure 23}). La hauteur de greffe potentielle est définie par le niveau des pics osseux présents sur les dents adjacentes au défaut. Ils donnent la forme et la hauteur à la nouvelle crête. Le site de prélèvement est comblé pour assurer le maintien du profil. Une éponge de collagène puis du biomatériau résorbable sont placés au niveau du prélèvement. L’espace entre les blocs est comblé de matériel particulaire (^{figure 24}). Après 4 mois de cicatrisation, on note une absence de vestibule provoqué par le traumatisme et le recouvrement de la greffe. La mise en place des implants est associée à une plastie vestibulaire de Kazanjian (^{figure 25}). À son origine, la plastie vestibulaire de Kazanjian a été décrite comme une mesure pré-prothétique [¹⁸]. Cette technique a été ensuite adaptée à l’implantologie afin d’obtenir une bande large de gencive fixe [¹⁰]. La première incision en épaisseur partielle est réalisée dans le fond du vestibule. Le plan muqueux est disséqué en direction de la jonction muco-gingivale. Après la préparation supra-musculaire du lambeau muqueux, les muscles sont séparés du périoste vestibulaire. En crestale, le décollement en épaisseur totale du lambeau en direction linguale permet l’insertion des implants dans l’os greffé (^{figure 26}). Le plan profond est fermé par suture du périoste vestibulaire au périoste lingual. Enfin, le lambeau muqueux vestibulaire est suturé au périoste vestibulaire en position apicale. Les muscles sont ainsi refoulés dans le fond du vestibule et guérissent par cicatrisation secondaire. La plastie vestibulaire de Kazanjian est préférée à la plastie de Edlan-Mejchar. En effet, la couche de périoste vestibulaire protège l’os et limite la résorption osseuse. La plastie de Kazanjian a une tendance plus importante à récidiver dans la phase de cicatrisation initiale mais, après 6 mois, la nouvelle profondeur du vestibule reste stable. La plastie complète de Kazanjian est réalisée lors de l’implantation. La suture de la plastie vestibulaire permet d’approfondir le vestibule et d’apporter de la muqueuse fixe en vestibulaire des implants [¹⁹] (^{figure 27}). La mise en fonction des implants est réalisée après 3 mois de cicatrisation. Elle consiste en une incision sur la crête (^{figure 28}). Le volume osseux reconstruit est stabilisé par le décalage des tractions musculaires et l’amélioration de l’accès à l’hygiène (^{figure 29}).

CONCLUSION

Les reconstructions implanto-prothétiques dans le secteur incisif mandibulaire sont un défi par la gestion de l’espace. Un placement optimal du ou des implants est nécessaire. Les défauts osseux permettant de poser l’implant dans le contour osseux résiduel sont traités simultanément à la pose de l’implant par des techniques de régénération osseuse guidée. La présence de corps étrangers dans la symphyse indique l’utilisation de petit volet osseux. Le volet récupéré peut être dédoublé afin de l’utiliser comme greffon. L’os autogène en bloc permet la reconstruction de volumineux défauts. Le prélèvement rétro-molaire présente de nombreux avantages. En effet, la réalisation et les suites post-opératoires sont plus simples que lors d’un prélèvement mentonnier. Cependant, dans le cas de reconstructions dans le secteur incisif mandibulaire, la proximité anatomique favorise le prélèvement mentonnier. Selon la topographie du défaut, le bloc cortico-spongieux est agencé pour recréer le volume perdu. La forme convexe du prélèvement symphysaire optimise la modélisation de la reconstruction. L’augmentation osseuse est toujours associée à la gestion des tissus mous pour un résultat stable dans le temps.

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Lien d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.