Les récessions gingivales, définies comme un déplacement apical de la gencive marginale par rapport à sa position physiologique, 1 à 2 mm coronairement à la jonction amélo-cémentaire et provoquant une exposition pathologique des surfaces radiculaires [¹], sont fréquentes et affectent une grande partie de la population [²]. Selon Albandar et al. [³], qui ont examiné aux États-Unis près de 10 000 adultes (âgés de 30 à 90 ans), les récessions gingivales (≥ 1 mm) sont les plus fréquemment rencontrées au niveau des premières molaires maxillaires et des incisives centrales mandibulaires, toutes deux affectant environ 35 % de tous les individus.

L’amélioration de l’esthétique, la réduction de l’hypersensibilité radiculaire et l’augmentation de tissu kératinisé, afin de faciliter le contrôle de plaque et prévenir la progression de la récession gingivale, sont les principales indications des différentes techniques chirurgicales destinées au recouvrement radiculaire [⁴]. Des techniques pédiculaires par lambeaux déplacés coronairement et/ou latéralement peuvent être utilisées seules ou en combinaison avec des greffes de tissu conjonctif enfouies [⁵, ⁶]. Des approches de tunnélisation ont également été suggérées, minimisant le besoin d’incisions [⁷] et favorisant ainsi le maintien de la vascularisation des tissus déplacés pour obtenir un recouvrement radiculaire.

Plusieurs études ont montré que certains facteurs anatomiques, tels qu’une proéminence radiculaire et une largeur limitée de tissu kératinisé, ont une influence négative sur la quantité de recouvrement radiculaire pouvant être obtenue après traitement chirurgical [⁸, ⁹]. Aussi, Zucchelli et al. ont montré que l’emplacement des dents joue un rôle très important dans la prédiction du niveau de recouvrement radiculaire [¹⁰]. En effet, si les techniques pédiculaires par lambeaux ou de tunnélisation semblent donner de très bons résultats au niveau des dents maxillaires, les auteurs ont constaté que ces mêmes techniques, appliquées au niveau des incisives mandibulaires, étaient associées à des résultats beaucoup plus modestes. Ces taux de réussite plus faibles peuvent s’expliquer par les conditions anatomiques défavorables généralement rencontrées au niveau des incisives mandibulaires : présence de frein et bride, traction musculaire élevée, vestibule peu profond [¹¹] (^{figure 1}).

La greffe épithélio-conjonctive ou greffe gingivale libre est par nature une approche chirurgicale différente dans le sens où les tissus gingivaux, situés en latéral ou apical de la récession gingivale, ne peuvent pas être déplacés pour recouvrir la partie radiculaire exposée ou le greffon [¹²]. Pour cette raison, la greffe gingivale libre peut être mise en place au niveau de sites présentant un frein important et ancré coronairement, une faible profondeur vestibulaire et une absence de gencive attachée. Cela explique pourquoi cette technique est considérée par de nombreux auteurs comme la technique de choix pour traiter les récessions gingivales au niveau des incisives inférieurs [¹³, ¹⁴]. Il a toutefois été rapporté que le taux de recouvrement radiculaire obtenu par la mise en place d’une greffe gingivale libre semble très variable et faiblement prévisible, avec un taux variant de 11 à 87 % et une moyenne de 63 % [¹⁵]. L’un des défis majeurs rencontrés lors de l’utilisation de cette technique dans le traitement de récessions gingivales est le faible apport sanguin reçu par la partie du greffon placée sur la surface de la racine exposée.

Le but de cet article est de présenter une version modifiée de la greffe gingivale libre visant à améliorer la vascularisation du site receveur au niveau de la surface de la racine dénudée, ce qui permet d’augmenter la prédictibilité et la quantité de recouvrement radiculaire au niveau des incisives inférieures.

TRAITEMENT INITIAL ET MESURES CLINIQUES

Pour pouvoir être traité par cette technique de greffe gingivale libre modifiée, le patient doit être en bonne santé générale, non fumeur, en bonne santé parodontale, présenter un très bon contrôle de plaque et une récession gingivale vestibulaire (RT1 selon la classification de Cairo) [¹⁶] au niveau d’une ou de plusieurs incisives mandibulaires. La ou les dents à traiter doivent présenter au sondage une profondeur de poche (PPD) ≤ 3 mm, aucune mobilité dentaire excessive, aucune restauration composite cervicale résiduelle et aucun encombrement dentaire excessif ou malposition.

La chirurgie muco-gingivale ne peut s’envisager que si le patient est coopérant et que son contrôle de plaque est excellent. Pour cela, il est nécessaire de passer par une phase initiale pendant laquelle le praticien évalue la motivation du patient, l’efficacité de son brossage et l’évolution de son défaut mucogingival. Il est également nécessaire d’étudier et de supprimer (lorsque cela est possible) les facteurs étiopathogéniques à l’origine de la récession gingivale. Les risques hémorragiques ou infectieux doivent être connus avant l’intervention afin de prendre les mesures nécessaires. Le praticien doit informer le patient sur tous les risques et implications du traitement et obtenir son consentement éclairé.

Après un examen clinique, parodontal et radiologique complet, le patient reçoit des instructions sur les mesures d’hygiène bucco-dentaire appropriées. Les dents sont détartrées et polies. Le traitement chirurgical n’est programmé qu’à partir du moment où le patient montre un contrôle de plaque optimal.

La greffe gingivale libre modifiée vise à obtenir un recouvrement radiculaire complet et une augmentation de la quantité de tissu kératinisé.

Des mesures cliniques sont effectuées avec une sonde parodontale manuelle et les paramètres suivants enregistrés au niveau du milieu de la face vestibulaire radiculaire avant le traitement et lors des visites de suivi :

– profondeur de poche (PPD) : mesurée depuis le sommet de la gencive marginale jusqu’au fond de la poche ;

– hauteur de récession gingivale : mesurée depuis la jonction amélo-cémentaire jusqu’au sommet de la gencive marginale ;

– hauteur de gencive attachée et kératinisée : mesurée depuis le sillon marginal jusqu’à la jonction muco-gingivale.

INTERVENTION CHIRURGICALE

Des antalgiques non stéroïdiens sont donnés au patient 30 minutes avant l’intervention chirurgicale. Une anesthésie locale est appliquée au niveau des sites receveur et donneur.

Préparation radiculaire

La partie exposée de la racine doit être débarrassée de tout biofilm bactérien. De préférence, cela est réalisé à l’aide d’une cupule en caoutchouc et d’une pâte de polissage de faible granulométrie. La surface radiculaire exposée est ensuite surfacée à l’aide de curettes de Gracey. Toute obturation cervicale radiculaire (composite ou verre ionomère) doit être retirée avant que la racine ne soit recouverte par le greffon.

Préparation du lit receveur

La préparation chirurgicale du site receveur consiste en une incision intrasulculaire pratiquée le long de la surface radiculaire exposée, suivie de deux incisions horizontales placées à 1 mm coronairement à la jonction amélo-cémentaire et s’étendant sur 2 mm de part et d’autre de la récession gingivale (vidéo 1). À partir de chaque incision horizontale, une incision verticale diverge légèrement dans une direction corono-apicale et s’étend dans la muqueuse alvéolaire. La zone trapézoïdale ainsi délimitée est désépithélialisée pour exposer 4 à 5 mm de tissu mou en apical de la déhiscence osseuse. Il est important à ce stade d’éviter de pratiquer une dissection en épaisseur partielle trop épaisse afin de préserver un maximum d’épaisseur de tissus conjonctif supra-périosté en apical de l’exposition radiculaire.

Le fin lambeau épithélio-conjonctif qui recouvrait le lit receveur n’est pas suturé au périoste au fond du vestibule, il est tout simplement sectionné avec des ciseaux de microchirurgie et retiré. De cette façon, la muqueuse de revêtement sera capable de guérir par seconde intention jusqu’au point où elle rencontre la greffe gingivale libre. Cela minimise la formation d’une bande cicatricielle apicale qui est souvent observée lorsque des sutures périostées sont faites dans la muqueuse alvéolaire.

Une odontoplastie radiculaire peut être considérée et effectuée dans le cas où la réduction d’une proéminence radiculaire semble être bénéfique à la survie du greffon ou si une lésion carieuse radiculaire peu profonde est diagnostiquée.

Afin de s’assurer qu’une greffe de taille suffisante et de contour approprié est prélevée, la dimension du site receveur est soigneusement mesurée et rapportée au niveau du site donneur palatin en utilisant par exemple un gabarit en aluminium.

Préparation du lambeau pédiculaire du tissu conjonctif

Cette étape de préparation est spécifique à la technique de la greffe gingivale modifiée. Elle permet de transformer la partie avasculaire du lit receveur, correspondant à la surface radiculaire exposée, en un site entièrement vascularisé, augmentant ainsi la survie de la greffe gingivale libre (^{figure 2}) (vidéo 2).

Deux incisions verticales légèrement divergentes sont pratiquées en direction apicale, 1 mm apicalement au zénith de la déhiscence osseuse et à une distance horizontale de 1,5 mm de part et d’autre de la surface radiculaire, jusqu’à atteindre une distance correspondant à la hauteur de la surface radiculaire exposée. Une incision horizontale est ensuite pratiquée, reliant les deux incisions verticales à leur terminaison apicale, délimitant un lambeau pédiculaire conjonctif. Ce pédicule ainsi formé est soigneusement disséqué du périoste dans une direction coronaire puis retourné sur la surface radiculaire exposée et ancré par des sutures résorbables interrompues placées à la base des papilles anatomiques. La survie du pédicule conjonctif dépend de sa vascularisation préservée au niveau de son isthme coronaire et des ponts vasculaires sanguins créés entre le pédicule et le lit périosté entourant l’exposition radiculaire.

La partie résiduelle du site receveur conjonctif est désépaissie à l’aide de ciseaux de microchirurgie de façon à éliminer toute partie mobile et obtenir ainsi un lit périosté receveur stable.

Prélèvement du greffon gingival libre

Comme dans la technique de la greffe gingivale libre conventionnelle [¹⁷], le greffon épithélio-conjonctif est prélevé au niveau du palais adjacent aux prémolaires et à la première molaire. La taille du greffon palatin correspond à la dimension du site receveur définie par le gabarit en aluminium préalablement préparé.

L’épaisseur du greffon est déterminée lors de son prélèvement. La lame est insérée perpendiculairement aux couches de tissus profonds sous-jacentes à une profondeur égale à l’épaisseur de la greffe requise. Le greffon est prélevé en inclinant la lame horizontalement, en la maintenant parallèle au plan muqueux externe et en tranchant latéralement pour sortir des incisions de décharge mésiale et distale.

Cela garantit une épaisseur de greffe uniforme. Le tissu est détaché par une incision horizontale apicale (perpendiculaire aux couches profondes) joignant les extensions les plus apicales des deux incisions verticales de décharge. Tout tissu adipeux ou glandulaire est retiré du greffon à l’aide de ciseaux microchirurgicaux.

Le site donneur palatin guérit par seconde intention ; il est protégé par l’application d’adhésif tissulaire cyanoacrylate et d’une éponge de collagène maintenue en place par le biais d’une suture de compression verticale, entrecroisée et suspendue autour des dents adjacentes.

Mise en place du greffon

La greffe épithélio-conjonctive est adaptée et suturée à la base des papilles anatomiques et le long des bords latéraux du lit receveur à l’aide de sutures non résorbables interrompues, jusqu’à obtenir une stabilité complète (vidéo 3). Une suture de compression verticale est ancrée au périoste apical au greffon et suspendue autour du cingulum lingual de la dent traitée. Il peut s’agir d’une suture parallèle ou croisée. Dans le cas de dents positionnées plus en vestibulaire, il peut être utile de placer en complément une suture de compression horizontale, ancrée dans la muqueuse kératinisée de part et d’autre de la greffe. Le but de cette suture de compression est d’obtenir une étroite adaptation du greffon à la convexité anatomique de la dent et de réduire au maximum l’épaisseur du caillot qui se forme entre le greffon et le lit receveur. Cela réduit à la fois le risque d’exposition du caillot et la contraction post-chirurgicale du greffon. Qu’elle soit horizontale ou verticale, il est important que la suture de compression ne soit pas placée sur la zone où le greffon recouvre la surface radiculaire, éliminant ainsi toute compression excessive qui pourrait créer une zone d’inflammation, d’ischémie et ensuite de nécrose du greffon.

POST-INSTRUCTIONS CHIRURGICALES

Des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits au patient 6-8 heures après l’intervention chirurgicale et toutes les 12 heures si nécessaire durant les jours suivants.

Un bain de bouche (0,12 % chlorhexidine) est prescrit 3 fois par jour, à utiliser pendant 1 minute, en commençant dès le lendemain de la procédure chirurgicale et en continuant pendant 3 semaines, quand les sutures sont retirées. Jusque-là, le patient ne doit utiliser aucun moyen mécanique de contrôle de plaque (brosse à dents ou fil dentaire) au niveau du site traité chirurgicalement. À partir de la troisième semaine après la chirurgie et ce pendant 1 mois, le patient reprend le brossage selon la technique du rouleau avec une brosse à dents à poils ultra-doux. Environ 6 à 7 semaines après la chirurgie, le patient peut utiliser à nouveau une brosse à dents à poils souples et reprendre une hygiène inter-dentaire avec un fil dentaire spongieux.

La situation clinique est réévaluée à 1, 3, 6 mois et 1 an après l’intervention chirurgicale.

CAS CLINIQUE

Une patiente, âgée de 28 ans, consulte pour le traitement d’une récession gingivale apparue après la fin de son traitement orthodontique au niveau de son incisive centrale mandibulaire droite (41) (^{figure 3}) (vidéo 4). L’examen clinique révèle la présence d’une récession gingivale RT1 de 5 mm en vestibulaire de la 41. Le phénotype parodontal local est fin. La profondeur de poche est de 2 mm en vestibulaire et de 3 mm sur les faces mésiale et distale de la dent à traiter. La hauteur de la bande de tissu kératinisé en apical de la récession gingivale est inférieure à 1 mm et la profondeur du vestibule réduit. La patiente ne se plaint d’aucune hypersensibilité. Le contrôle de plaque est amélioré et contrôlé dans une phase initiale et préalable au traitement chirurgical. Considérant le phénotype fin au niveau de la 42, il est décidé de pratiquer une greffe gingivale libre modifiée au niveau de la 41 (à titre thérapeutique) et de la 42 (à titre préventif).

Sous anesthésie locale, le site receveur est préparé selon la technique de la greffe gingivale libre modifiée en vestibulaire de la 41 et de la 42. Un pédicule conjonctif, réalisé en apical de la récession présente au niveau de la 41, est retourné afin de recouvrir la portion radiculaire exposée de la 41 et suturé au niveau des bases papillaires de part et d’autre de la récession gingivale. Un greffon épithélio-conjonctif de taille adaptée au site receveur est prélevé au niveau palatin. Après retrait de tout tissu glandulaire et/ou graisseux résiduel, le greffon est ancré à la base des papilles anatomiques en 41 et en 42 et le long des bords latéraux du lit receveur jusqu’à obtenir une stabilité complète. Des sutures de compression verticales croisées sont ancrées au périoste apical au greffon et suspendues autour du cingulum lingual des dents traitées.

La guérison initiale post-chirurgicale s’est déroulée sans incident et la patiente ne s’est plainte d’aucune gêne. Les sutures sont retirées 3 semaines après la chirurgie. Aucun signe de nécrose n’a été noté. À la visite de réévaluation de 6 mois, 95 % de la surface radiculaire précédemment exposée a été recouverte et la présence d’une hauteur de gencive kératinisée et attachée de 6 mm est observée.

DISCUSSION

Le but de la technique de la greffe gingivale libre modifiée est d’obtenir un meilleur apport sanguin du site receveur au greffon, dans le but d’améliorer la prédictibilité et le taux de recouvrement radiculaire avec une greffe épithélio-conjonctive.

Dans les procédures de recouvrement radiculaire, la surface avasculaire de la racine exposée présente un défi majeur durant la phase de cicatrisation. Alors que la revascularisation d’une greffe de tissu conjonctif enfouie est assurée par le lambeau de recouvrement ainsi que par le plexus parodontal et supra-périosté des zones bordant la récession gingivale [¹⁸], la survie du greffon épithélio-conjonctif dépend principalement de la formation d’anastomoses vasculaires entre les vaisseaux présents dans le greffon et ceux situés au niveau du lit receveur conjonctif supra-périosté [¹⁹]. Ainsi, la taille du lit de tissu conjonctif par rapport à la zone radiculaire exposée est un facteur important déterminant la survie du greffon épithélio-conjonctif non-enfoui : plus la récession gingivale est étendue et large, plus la surface radiculaire avasculaire est grande, compromettant l’apport sanguin délivré au greffon et augmentant ainsi le risque de sa nécrose post-opératoire.

Dans la technique de la greffe gingivale libre modifiée, la surface radiculaire exposée est recouverte d’un pédicule de tissu conjonctif avant la mise en place de la greffe épithélio-conjonctive. Ce pédicule de tissu conjonctif, préparé depuis la zone apicale à la récession gingivale, a pour but de transformer la partie radiculaire avasculaire en lit vasculaire et ainsi d’améliorer la vascularité du site receveur sous-jacent au greffon épithélio-conjonctif. Une modification similaire de la technique de la greffe gingivale libre a précédemment été proposée en 1982 par Carvalho et al. [²⁰] qui, dans une série de cas, ont traité 10 patients atteints de récessions gingivales localisés au niveau des incisives inférieures. Des pédicules de tissu conjonctif obtenus de part et d’autre de la récession ont été réalisés et déplacés latéralement pour couvrir la racine exposée. Selon les auteurs, les sites traités présentaient une bonne bande de tissu kératinisé et une couverture racinaire importante après la guérison ; cependant, aucune mesure clinique (pourcentage de recouvrement complet, quantité de recouvrement radiculaire, quantité de surface radiculaire exposée résiduelle, hauteur et épaisseur de gencive attachée) n’a été rapportée. Dans ce contexte, il convient de noter que la plupart des patients présentant des récessions gingivales au niveau des incisives inférieures présentent également un phénotype fin, caractérisé par une faible épaisseur gingivale et des racines proéminentes. Dans de telles circonstances anatomiques, la préparation et la manipulation du lambeau pédiculé de tissu conjonctif à partir des zones latérales à la récession gingivale sont techniquement plus difficiles à réaliser en quantité suffisante comparativement à la technique de préparation présentée dans cet article.

CONCLUSION

L’objectif de cet article est d’illustrer l’utilisation d’une approche modifiée de la greffe gingivale libre, dans laquelle la vascularité du greffon épithélio-conjonctif est améliorée par un lambeau pédiculé conjonctif sous-jacent. Dans le cas clinique illustrant cette nouvelle technique chirurgicale, un recouvrement radiculaire quasiment complet a été obtenu alors que les conditions anatomiques locales n’étaient pas des plus favorables : absence de gencive kératinisée, présence d’un phénotype fin, présence de frein et bride, traction musculaire élevée, vestibule peu profond. À 6 mois post-opératoire, l’amélioration clinique ne concerne pas seulement la proportion de recouvrement radiculaire obtenue mais aussi l’augmentation de la quantité de gencive kératinisée et attachée. Afin de pouvoir délivrer des recommandations cliniques scientifiquement validées, une étude randomisée contrôlée est actuellement en cours et ses résultats seront très prochainement publiés.

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.