La prise en charge de l’absence d’une ou de plusieurs dents dans la région incisive mandibulaire représente toujours un défi délicat pour le praticien. Bien que moins exposée sur le plan esthétique par rapport au maxillaire, cette zone amène son lot de difficultés et pièges (anatomiques et fonctionnels) qui devront être pris en compte dans la gestion prothétique fixe d’un édentement : espace limité, volume tissulaire (osseux et gingivaux) souvent défavorable, axes radiculaires convergents des dents bordant l’édentement, encombrement, para-fonction/occlusion verrouillée dans certains cas.

Plusieurs options thérapeutiques existent [¹]. Si l’approche par un bridge conventionnel avec préparations périphériques ne devrait plus être proposée en première intention à l’exception d’indications bien particulières (dents adjacentes déjà couronnées ou délabrées de manière très importante, nécessité d’une contention étendue sur des dents parodontalement compromises), l’avènement de l’implantologie pousse souvent les praticiens à privilégier cette option thérapeutique en première intention.

Cette solution implantaire constitue une thérapeutique fiable mais présente pourtant de nombreuses contre-indications [², ³].

• L’âge du patient, notamment, si on considère le risque de croissance résiduelle et d’éruption continue [⁴]. La compensation au sein du complexe dento-alvéolaire durant cette croissance tardive pourrait affecter de manière dramatique la relation entre l’implant (qui se comporte comme un système ankylotique fixe) et les dents naturelles adjacentes aboutissant à une infra-position de l’implant avec une perte de l’alignement des collets et des bords libres de la prothèse, en particulier chez les patients hypo et hyper-divergents dans le cas de la mandibule. Ces échecs rendent extrêmement difficile la réintervention. Les auteurs recommandent aujourd’hui de différer au maximum, quand cela est possible et d’autant plus en secteur antérieur, la pose d’implant à 25/30 ans [⁵].

• Un espace mésio-distal réduit et/ou une convergence des racines adjacentes, particulièrement fréquent dans cette région antérieure mandibulaire. Un minimum de 1 mm d’os sur toutes les faces de l’implant est requis.

• Un volume osseux insuffisant pouvant amener à devoir réaliser une reconstruction préalable, rendant la thérapeutique plus invasive, longue et coûteuse (^{figure 1}).

• Un volume de tissus mous insuffisant en hauteur (manque de gencive kératinisée) et/ou en épaisseur (morphotype gingival fin, concavité) pouvant indiquer le recours à une greffe gingivale ou conjonctive préalable. (Cette contre-indication est plus à modérer, me semble-t-il, dans la mesure où un aménagement pré-prothétique des tissus mous sera également, bien que moins obligatoire, fortement indiqué dans le cas des techniques alternatives à l’implantologie.)

• L’état général du patient contre-indiquant toute chirurgie. Le fait qu’un implant étroit « puisse » être posé ne voudra pas nécessairement dire qu’il « doit » être posé [¹].

Dans la zone incisive mandibulaire, même avec un implant de 3 mm de diamètre et selon la morphologie de la dent à remplacer (en particulier dent triangulaire et contour cervical étroit), il n’est pas toujours possible de reproduire une émergence physiologique à cause du diamètre de l’implant et des impératifs prothétiques (figure 2).

ALTERNATIVE DU BRIDGE COLLÉ CANTILEVER

Les bridges collés se présentent alors comme une solution alternative intéressante sur le plan de l’économie tissulaire, l’aspect peu invasif et réversible du traitement, la possibilité de réintervention simplifiée, un coût plus contenu. Ils présentent un rapport bénéfice/risque/coût très favorable [²].

Historiquement, en 1973, Rochette propose le remplacement d’une incisive mandibulaire par un bridge à deux ailettes métalliques perforées [⁶]. Dans les années 80, l’évolution se fera vers les bridges Maryland avec des ailettes métalliques pleines augmentant la surface de rétention, un mordançage électrolytique des ailettes favorisant le collage et une préparation amélaire de stabilisation/rétention [⁷]. Ces bridges collés à deux ailettes (ou plus) présentent, cliniquement, des taux de survie satisfaisants mais les décollements partiels sont fréquents (et passent souvent inaperçus) et conduisent à des caries secondaires sous les ailettes décollées, ce qui constitue la principale cause d’échec de ces thérapeutiques [⁸]. Si des erreurs d’indication ou de mise en œuvre peuvent en être responsables, il semblerait que la raison principale mise en avant soit les mouvements différentiels des dents supports s’exerçant dans des axes différents au cours de la fonction.

Face à cette problématique de décollement partiel unilatéral, il a été proposé dès le milieu des années 90 la réalisation de bridges collés à une seule ailette. Le recours à un bridge collé en cantilever permet d’éliminer le stress à l’interface d’assemblage retrouvé lorsque deux ailettes sont employées et dû à la mobilité différentielle des dents piliers. Il semblerait également que la proprioception du patient soit plus fine.

CHOIX DU MATÉRIAU PROTHÉTIQUE

Quel que soit le matériau employé, les études montrent des taux de survie supérieurs pour le bridge collé à une ailette par rapport au double ailette classique [⁸, ⁹]. Une ailette métallique a d’abord été utilisée mais la faible rigidité du métal à des épaisseurs réduites entraîne des mouvements défavorables de flexion/torsion aux limites de l’ailette imposant la réalisation de rainures rétentives sur la dent support afin d’assurer la pérennité de la restauration.

À la fin des années 90, Mathias Kern propose l’utilisation d’un bridge collé cantilever tout-céramique (In-Ceram Alumina®). L’esthétique est majorée au niveau de l’inter mais également au niveau de la dent support avec la réduction de l’effet grisâtre souvent décrit avec les ailettes métalliques. La rigidité de l’ailette en céramique évite tout risque de flexion, ce qui a permis de s’affranchir des rainures de rétention et ainsi de réduire la préparation de la dent support. Sur le suivi de 22 cas réalisés en In-Ceram, Kern rapporte des taux de survie de 95 % à 15 ans et de 82 % à 18 ans [¹⁰].

L’évolution des matériaux nous conduit aujourd’hui à utiliser préférentiellement :

– la zircone qui présente le plus de recul clinique avec des taux de survie décrits pouvant aller jusqu’à 98 % à 10 ans [¹¹, ¹²]. Les échecs sont souvent relatifs puisqu’il s’agit principalement de décollements, le bridge pouvant être recollé dans la plupart des cas [¹³] ;

– la vitrocéramique renforcée au disilicate de lithium d’utilisation plus récente mais avec des résultats très prometteurs. Tirlet et Attal rapportent un taux de survie de 94 % à 4 ans [¹⁴] et l’équipe de Sailer de 100 % à 6 ans [¹⁵]. Les échecs seront ici plus « dramatiques » puisqu’ils résultent principalement d’une fracture au niveau de la connectique ailette/inter, ce qui nécessite la réfection du bridge collé.

Malgré l’absence de littérature dédiée au bridge collé cantilever mandibulaire uniquement, la plupart des études intègrent à la fois des restaurations maxillaires et mandibulaires. Les résultats de celles-ci rapportent des taux de survies équivalents [⁹, ¹⁶].

MISE EN ŒUVRE CLINIQUE

Bien que très semblables à la gestion d’un bridge visant au remplacement d’une incisive maxillaire, nous allons voir les procédures de mise en œuvre pour la réalisation d’un bridge collé cantilever mandibulaire et tenterons d’en rapporter certaines spécificités [², ¹⁴] :

– analyse de la situation clinique ;

– aménagement des tissus mous et temporisation ;

– préparation de la dent support ;

– assemblage de la restauration.

Analyse de la situation clinique

Les étiologies les plus fréquentes de l’absence d’une ou de deux incisives sont :

– l’agénésie, motif de consultation fréquent du patient jeune. L’agénésie d’une incisive mandibulaire a une prévalence de 0,20 à 0,35 % (incisive latérale < incisive centrale). En outre, 30 à 50 % des agénésies pour l’incisive centrale mandibulaire seront bilatérales [17] ;

– le trauma ;

– la maladie parodontale qui affecte principalement le patient adulte (> 40 ans le plus souvent). Plusieurs cofacteurs de risque expliquent cela : présence de tartre accrue, traction du frein labial, épaisseur de tissu kératinisé et profondeur de vestibule faibles, crête osseuse étroite, surface radiculaire réduite…

Si, selon Kern, l’étiologie ne semble pas influencer le pronostic des bridges collés cantilever, l’analyse de la situation clinique semble en revanche déterminante dans la prise de décision [¹²].

Parmi les éléments principaux à prendre en considération, on peut relever sur les dents bordant l’édentement [², ¹⁴] :

– la qualité du support parodontal (ancrage mécanique, mobilités…) ;

– l’esthétique et l’intégrité de ces dents. En particulier, la qualité des tissus durs résiduels qui peut s’altérer avec l’âge (abrasion/érosion) et conduire à une insuffisance d’émail incompatible avec la réalisation d’un bridge collé ;

– leur morphologie qui va conditionner la superficie de l’ailette et l’épaisseur de la connectique. Une surface de collage d’un minimum de 30 mm² est requise. La forme le plus souvent allongée des dents antérieures mandibulaires et l’absence de contraintes occlusales sont autant d’éléments favorables pour l’obtention d’une épaisseur de connectique suffisante. Un minimum de 6 mm² pour une infrastructure en zircone et d’au moins 12 à 16 mm² pour une infrastructure en disilicate de lithium est recommandé ;

– un espacement mésio-distal adéquat pour le pontique. La validation par une simulation du projet (smile design), voire par un mock-up (conventionnel ou numérique), sera souvent recommandée. Si l’espace prothétique est trop large, un temps orthodontique de fermeture pourra être nécessaire. La conservation d’un diastème (avantage permis par le fait de n’avoir qu’une seule ailette) ou l’aménagement par technique restauratrice (directe en composite/indirecte) sera également possible. Si l’espace prothétique est trop étroit, un léger chevauchement du pontique avec les dents adjacentes peut s’envisager. Une ouverture de l’espace par traitement orthodontique est souvent à privilégier dans ces cas-là.

Il est tout de même à noter que, dans certains cas d’absence d’une seule incisive mandibulaire, en particulier chez le patient adulte et en présence d’un encombrement préalable, un traitement orthodontique de fermeture (seul ou accompagné d’un traitement restaurateur additif) peut constituer un compromis thérapeutique intéressant ;

– les guidances occlusales qui devront être réparties de manière uniforme sur l’ensemble du bloc incisivo-canin. Le pontique viendra en contact léger au moment de l’OIM mais ne devra pas être trop sollicité dans les mouvements dynamiques. Dans certains cas, une plastie légère des dents antagonistes devra être réalisée. Cela sera anticipé et expliqué au patient dès la phase de diagnostic afin de recueillir son accord et qu’il ne perçoive pas cette démarche comme agressive si elle est réalisée en toute fin de traitement.

Aménagement des tissus mous et temporisation

Un des points majeurs à analyser concerne les conditions des tissus mous au niveau de la zone édentée qui devront nous permettre un design de pontique convexe au contact gingival et une hauteur cervicale compatible avec une longueur correcte de la dent à remplacer. Le but d’un pontique ovoïde est de proposer une émergence la plus naturelle possible qui puisse donner l’illusion d’une prothèse semblant « sortir » directement de la gencive comme une dent naturelle [², ¹⁴]. Ce profil est nettement moins flatteur lorsqu’un appui en selle du pontique est réalisé.

Tissus mous

Plusieurs configurations cliniques sont retrouvées.

• En cas de dent déjà absente et avec un excès coronaire de tissu, ce qui est souvent retrouvé chez le jeune patient dans le cas d’agénésie, une « ovalisation » de la zone à l’aide d’une fraise (olive ou boule bague rouge sans spray) ou d’un bistouri électrique peut être suffisante. Dans certains cas, une compression progressive des tissus grâce au pontique peut même permettre de corriger une très légère concavité vestibulaire (^{figures 345678} à ⁹).

• En cas de dent présente et à extraire, tout devra être mis en œuvre pour préserver le volume vestibulaire et mettre en place de manière immédiate la solution de temporisation. Cela permettra de guider la cicatrisation autour du profil idéal convexe créé sur le provisoire (^{figures 1011121314} à ¹⁵).

• En cas de défaut tissulaire plus important, le recours à un aménagement chirurgical peut se poser par une technique de lambeau roulé vestibulaire ou une greffe conjonctive.

Gestion du provisoire

Dans tous les cas, la recherche de ce type de profil convexe va faire appel à une gestion des tissus au cours d’une phase de provisoire plus ou moins longue. Cette période varie la plupart du temps entre 15 jours et 6 semaines avant réalisation de l’empreinte pour la réalisation de la prothèse d’usage.

Étant relativement courte, cette temporisation sera la plupart du temps amovible, ce qui facilite énormément les étapes de correction du pontique et d’empreinte/essayage. Le recours à un appareil résine amovible (sans retour de fausse gencive vestibulaire évidemment) ou à une gouttière thermoformée (incluant une dent du commerce ou étant issue d’un modèle comportant la modélisation de la dent absente et dans laquelle du composite est inséré) est possible.

Le patient sera revu plusieurs fois si nécessaire pour réaliser des adjonctions de résine composite au niveau du pontique afin d’obtenir le design idéal.

Préparation de la dent support

La première étape constituera à choisir la dent support de l’ailette. En règle générale, pour le remplacement d’une incisive centrale mandibulaire, l’appui se fera sur l’incisive latérale, en préférant l’option du cantilever mésial souvent recommandé en prothèse traditionnelle. Pour le remplacement d’une incisive latérale mandibulaire, le choix pourra se porter sur l’incisive centrale (l’évaluation du support parodontal est capitale ici) ou la canine (qui présente un ancrage mécanique bien supérieur et semble l’option la plus sécure).

Les règles générales de préparation en vue d’un bridge collé cantilever en céramique sont les suivantes [², ¹⁴] :

– réalisation d’un léger épaulement supra/juxta-gingival de 0,5 à 0,7 mm en veillant à rester dans l’épaisseur amélaire et au-dessus de la JAC ;

– réalisation d’une rainure occlusale située 1 mm en dessous du bord libre afin de préserver la translucidité de ce dernier ;

– réalisation d’une boîte proximale, en regard de la zone édentée, ménageant un espace compatible avec les épaisseurs requises pour la connectique. Elle aura une très légère orientation linguale pour ne pas fragiliser la zone du bord libre ;

– réalisation d’un puit de stabilisation centré [²] ou légèrement déporté à l’opposé de l’édentement [¹⁴] ;

– élimination de l’émail aprismatique superficiel au niveau des zones concaves avec une fraise olive bague rouge.

Tous ces éléments ont un but la stabilisation et l’assise de la restauration plutôt qu’une rétention à proprement parler. L’obtention d’une ailette de 0,7 mm (zircone) à 1 mm (disilicate de lithium) d’épaisseur pour les matériaux céramiques est habituellement recommandée. L’absence d’occlusion avec la possibilité de créer une légère surépaisseur tolérable pour le patient constitue un point favorable au niveau mandibulaire et sur le plan de l’économie tissulaire ; de plus on est assuré de rester dans l’émail (en particulier pour le patient jeune dont on sait qu’une réintervention sera nécessaire à terme).

Assemblage du bridge collé

L’isolation parfaite du champ opératoire est un prérequis indispensable pour un collage optimal de la restauration. La mise en place de la digue peut se révéler délicate dans ce genre de situation [¹⁴].

Elle devra se faire de manière assez large (de 34 à 44 en général), ménager une languette non perforée suffisamment large pour la zone édentée et, bien souvent, faire appel à l’utilisation de ligatures et crampons accessoires (w00, b4 ou 212 modifié préférentiellement pour une incisive/canine mandibulaire) pour l’accès aux limites de la dent support.

L’instabilité du bridge provoquée par l’ailette unique associée à l’effet rebond de la digue et à un accès visuel difficile aux limites rend complexe le contrôle de la mise en place correcte de la restauration. Il est recommandé pour cela l’utilisation d’une clé de positionnement prenant appui sur le pontique et les dents adjacentes. Elle permet l’application d’une pression constante assurant une stabilisation et une insertion complète du bridge durant toute la phase d’assemblage (^{figure 16}).

Le protocole de collage sera dépendant du choix du matériau prothétique employé.

• Le traitement de surface de la dent support débutera dans tous les cas par un sablage léger à l’alumine 27-50 µm suivi d’un mordançage à l’acide orthophosphorique 37 % pendant 30 secondes et un rinçage prolongé d’au moins 15 secondes. (Un adhésif sera ou non utilisé selon le composite de collage avec ou sans potentiel adhésif utilisé pour l’assemblage).

• Si l’armature du bridge est en zircone, Kern recommande un sablage de l’intrados à l’alumine 50 µm (1 bar de pression à 1 cm de distance) suivi d’un bain d’isopropanol à 99 % pendant 3 minutes et l’utilisation d’une colle avec potentiel adhésif (Panavia 21 ou Panavia F2.0, Kuraray) contenant des monomères phosphates et particulièrement des 10-MDP, capables d’établir des liaisons covalentes avec les oxydes métalliques de la zircone [²]. Blatz et al. proposent une approche légèrement différente dans leur protocole APC (Air abrasion/Primer zircone/Composite de collage) où les monomères MDP sont apportés par un primer spécifique (Clearfil Ceramic Primer, Kuraray) appliqué dans l’intrados suivi d’un composite de collage dual sans potentiel adhésif. Ici, un système adhésif sera à appliquer sur la dent également [¹⁸].

• Si l’armature du bridge est en disilicate de lithium, un traitement de surface de l’intrados à l’acide fluorhydrique (5 à 10 %) pendant 20 secondes suivi d’un rinçage abondant et d’un bain d’alcool à 90° (ou nettoyage à l’acide orthophosphorique 37 % pendant 30 secondes) est préconisé. Après un séchage minutieux, un silane est appliqué durant 2 à 3 minutes avant d’être fortement soufflé (et idéalement chauffé pour parfaire l’élimination des particules d’eau créées) [¹⁴] (^{figure 17}). L’assemblage sera réalisé avec un composite de collage dual sans potentiel adhésif (G-Cem Link Force, Variolink DC…). Du fait de la fine épaisseur de l’ailette, l’emploi d’une résine composite photopolymérisable de restauration chauffée (G-ænial anterior, GC ou Estellite sigma Quick, Tokuyama) ou d’un fluide de haute viscosité (GC injectable) peut être intéressant de par le temps de travail autorisé (^{figures 18} et ¹⁹).

Une attention particulière sera portée à l’explication au patient de la prophylaxie à réaliser sous le bridge collé. Des contrôles réguliers permettront de suivre l’évolution, de corriger si nécessaire les contacts occlusaux et de s’assurer de l’absence de déplacement de la dent support (^{figures 2023} à ²⁴).

CONCLUSION

Longtemps présentés comme une solution transitoire, les bridges collés cantilever peuvent être considérés, à la vue des excellents taux de survie rapportés dans la littérature, comme une solution fiable, peu invasive, peu couteuse, rapide et réversible en alternative à l’implant pour le remplacement d’une incisive mandibulaire. Ils permettent, de plus, de pallier les contre-indications implantaires chez le jeune patient et dans les cas d’espace prothétique réduit.

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Lien d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.