Il y a trois possibilités thérapeutiques très distinctes pour répondre aux agénésies des incisives latérales maxillaires : l’abstention thérapeutique, la fermeture des espaces ou l’ouverture de ceux-ci suivie d’une réhabilitation par prothèse conjointe ou implanto-portée.

Alors que l’on évoque quasi exclusivement les impacts esthétiques des différentes options, l’aspect fonctionnel devrait lui aussi faire part de la discussion thérapeutique tant il prend d’importance dans chaque option. C’est notamment le cas lors de la fermeture des espaces puisqu’une prémolaire va devoir se comporter au niveau fonctionnel comme une canine – fonction pour laquelle elle n’est a priori pas faite –, ce qui va imposer une grande rigueur dans le positionnement de cette dent et une adaptation musculo-articulaire potentiellement plus importante.

De nos jours, la vision purement mécaniste de l’occlusion doit être oubliée, au profit d’une vision plus globale incluant le système neuro-musculaire et les articulations temporo-mandibulaires (ATM), voire plus globale encore. Il n’est en effet plus possible d’isoler une des composantes de l’appareil manducateur. L’occlusion, le système neuro-musculaire ainsi que les ATM sont en interdépendance permanente [1], toute modification sur une des composantes ayant un retentissement possible sur les autres. Ce retentissement pourra être bénéfique ou délétère, selon le type de modification apportée mais aussi en fonction des capacités d’adaptation du patient.

Comme nous sommes incapables de connaître précisément les capacités d’adaptation futures de notre patient à un moment donné, « il convient de réaliser des interventions visant à ramener le patient dans des conditions occlusales optimales, en harmonie avec les composants articulaires et musculaires afin de solliciter le moins possible les mécanismes de l’adaptation » [¹].

Se pose donc la question, au niveau fonctionnel, de laisser ou non les canines maxillaires dans une position paraissant la plus proche de la physiologie.

LES RÔLES FONCTIONNELS DES CANINES MAXILLAIRES

Bien que cela paraisse évident, il peut être utile de rappeler que l’arcade maxillaire reste fixe et qu’elle est considérée comme l’arcade « guide », les dents mandibulaires venant glisser sur les dents maxillaires lors des différents mouvements d’analyse (propulsion, latéralités) (^{figure 1}) et/ou fonctionnels (incision, mastication). Dès lors, chaque dent a un rôle à jouer, qui lui est propre et qui dépend de sa position sur l’arcade. Les canines maxillaires se trouvent dans une position stratégique, séparant le bloc antérieur des secteurs postérieurs cuspidés, ce qui leur a valu parfois l’appellation de « dent de transition » [²].

Pierres angulaires de la gnathologie, et même idolâtrées par certains auteurs dans les années 1950, les canines maxillaires ont donc une position sur arcade qui leur confère un rôle primordial dans les mouvements transversaux que sont les diductions et la mastication. Elles ont même été appelées « la 3^e molaire » par certains. Elles jouent également, normalement, un rôle important de calage transversal de l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM).

Les orthodontistes s’attachent d’ailleurs à leur faire prendre en charge les latéralités afin de créer une « fonction canine », option qui serait un idéal fonctionnel, préservant les structures dentaires postérieures, le système musculaire ainsi que le système articulaire d’importantes contraintes [³]. Ces bénéfices résultent d’une désocclusion postérieure obtenue dès le début des mouvements de latéralité et d’une certaine verticalisation du mouvement.

Il faut tout de même souligner que les patients présentant une infraclusie de canine à canine pourront, fort heureusement, fonctionner, s’alimenter et vivre correctement. Au prix d’une adaptation importante peut-être, nous y reviendrons.

Pour Duminil [¹], les canines maxillaires jouent un rôle important lors des diductions grâce à leur proprioception élevée, qui permet de réguler le fonctionnement musculaire et l’intensité des contraintes exercées sur les dents. Selon lui, à l’âge de 12 ans, leur mise en place sur l’arcade permet de faire évoluer le modèle de cycle de mastication qui deviendrait moins large et, de fait, potentiellement moins iatrogène pour les structures articulaires ?

Enfin il évoque le risque important de fracture des premières prémolaires maxillaires (^{figure 2}) si celles-ci ont des pentes cuspidiennes abruptes et sont soumises à des contraintes répétées, comme cela pourrait être le cas si elles se trouvaient en lieu et place de la canine. Ce risque (mobilité, fracture, récession) est aussi évoqué par Attia et al. [⁴] qui relatent la complexité de correctement orienter la face occlusale de la première prémolaire et le nécessaire recours à une équilibration occlusale post-orthodontique ainsi que la création d’une fonction de groupe.

Concernant les mouvements de mastication, Romerowski et al. [⁵] évoquent le rôle important des canines maxillaires. Rôle de guidage dès le début de l’entrée de cycle, mais également lors de la poursuite de ce mouvement, accompagnant ainsi les dents postérieures. Pour ces auteurs, ces dents sont les premières à recevoir une stimulation, par contact avec l’antagoniste, et transmettent ainsi un signal permettant de réguler le système musculaire (en direction et en intensité). Par voie de conséquence, ils estiment que l’absence d’une canine à sa place physiologique entraîne une adaptation musculaire importante.

Toutes ces remarques paraissent corroborées par la méta-analyse de Miralles [⁶] qui démontre une activité musculaire moindre chez les patients présentant une fonction canine, vision partagée par Orthlieb et al. [⁷]. Les recommandations de Okeson [⁸] et de Greene [⁹] vont dans le même sens.

Le Gall et Lauret [¹⁰], quant à eux, estiment le rôle des canines maxillaires comme primordial, non pas afin de guider les latéralités (qu’ils considérent comme des mouvements d’analyse et non comme des mouvements physiologiques) mais pour amorcer le début de sortie de cycle, limitant ainsi les contraintes sur les cuspides palatines des dents cuspidées controlatérales. Joerger s’inscrit lui aussi dans cette vision.

Lundeen [¹¹] pour sa part évoque une quasi-absence de contact sur la canine controlatérale lors de la mastication.

De manière plus consensuelle, Abjean [¹²] reconnaît la valeur fonctionnelle des canines maxillaires, notamment en fin d’écrasement du bol alimentaire pour le guidage d’un nouveau cycle de mastication (^{figure 3}), d’autant qu’elles présentent la racine et le parodonte le plus adaptés à ce genre de contraintes. Mais il ne les considère pas comme les seules dents capables de guider ces fonctions transversales. Il met en avant les capacités tout à fait fonctionnelles d’une fonction antéro-latérale (guidage des mouvements par l’incisive latérale et la canine) ou de fonctions de semi-groupe ou de groupe (guidage des mouvements par la canine et une ou plusieurs dents cuspidées). À noter que, pour le sujet qui nous intéresse, aucun de ces schémas fonctionnels ne subsiste si la canine est déplacée en position d’incisive latérale.

IMPACTS FONCTIONNELS DE LA FERMETURE ORTHODONTIQUE DES ESPACES

La décision de fermer les espaces 12/22 en mésialant les secteurs postérieurs et en ramenant donc les canines en lieu et place des incisives latérales est évidemment la solution la plus simple pour le patient puisqu’elle ne nécessite pas de réhabilitation future, dento ou implanto-portée. Il faudra tout de même intervenir au niveau esthétique afin de « transformer » une canine en incisive latérale (cf. article de Chloé Plassart page 152).

Ceci va avoir 3 conséquences principales :

– retirer la canine d’une place qui paraît stratégique et physiologique ;

– créer une asymétrie maxillo-mandibulaire en termes de nombre final de dents sur l’arcade ;

– créer en plus (ou exagérer) des rapports de classe II dentaire, et notamment molaires, sauf si des extractions sont nécessaires à la mandibule.

Concernant ces rapports sagittaux molaires, plusieurs auteurs (Le Gall [¹⁰], Joerger [¹⁰], Clauzade [¹³], Lejoyeux [¹⁴]) considèrent les rapports molaires de classe I comme les plus fonctionnels et donc nécessitant le moins d’adaptation musculo-articulaire. Cependant, certaines études ne retrouvent pas plus de patients présentant une dysfonction crânio-mandibulaire (DCM) lors de la fermeture des espaces. La perte de la fonction canine ainsi que des rapports molaires de classe II ne favoriserait donc pas pour autant cette pathologie.

Saulue et al. [¹⁵] ont d’ailleurs clairement exposé que toute asymétrie pouvait rester fonctionnelle, via une adaptation, mais que certains facteurs prédisposeraient tout de même aux DCM, le déplacement des canines n’en faisant pas partie. À noter que ces auteurs détaillent les éléments en faveur de la fermeture des espaces, tout en précisant que cela se discute dans les cas d’agénésie unilatérale.

Synthèse

Si la décision de fermer les espaces est prise, il conviendra d’essayer de créer une certaine symétrie des contacts statiques et des surfaces de guidage dynamique, et ce afin de solliciter un minimum d’adaptation. Le Gall et al. [¹⁶] évoquent la possibilité d’extraire deux incisives mandibulaires afin de retrouver un schéma fonctionnel satisfaisant.

La première prémolaire maxillaire, d’une morphologie palatine très différente de la canine, aura dans les cas de fermeture un rôle important, notamment via le versant interne de la cuspide vestibulaire. La bonne mise en place de cette surface de guidage nécessite beaucoup de compétence et d’habileté de la part de l’orthodontiste afin de ne pas verrouiller le début de sortie de cycle (inconfort, risque de fracture) (^{figure 4}) ni de l’ouvrir, sous peine de contraintes controlatérales et/ou d’interférences, surtout si le relief occlusal est marqué.

La décision de fermer les espaces est le fruit d’une réflexion pluridisciplinaire, en tenant compte de l’avis du patient mais aussi de l’ensemble des critères esthétiques et fonctionnels, parfaitement résumés par Le Gall et al. [¹⁶].

IMPACTS FONCTIONNELS DE L’OUVERTURE ET D’UNE RÉHABILITATION FIXE DE TYPE CANTILEVER

Rappelons tout d’abord que la présence d’une supraclusie (^{figure 5}) contre-indique la pose de cantilever et demande de mettre en place une étape orthodontique pour prendre en charge cette situation avec une approche globale. Auparavant évoquée comme solution de temporisation, la réhabilitation de l’agénésie des incisives latérales maxillaires par pose de cantilever est de nos jours présentée comme une solution fiable, pérenne, esthétique, et ce grâce aux évolutions des matériaux et des connaissances sur le collage. Cela nécessite de faire créer un espace par l’orthodontiste, généralement en palatin de 11 et 21, afin de ne pas devoir aménager cet espace par technique soustractive intempestive.

Le danger fonctionnel peut se situer à ce moment car la libération de ces espaces palatins s’accompagne forcément d’une modification du guidage antérieur, certes transitoire, qu’il est difficile de recréer à l’identique par les ailettes. Heureusement, nos jeunes patients s’adaptent en général, mais en général seulement…

Afin d’éviter toute désillusion (inconfort, gêne, myalgie), il est prudent, avant d’aménager ces espaces, de vérifier :

– un calage postérieur optimum, limitant les risques de pro-glissement ;

– une stabilité transversale de l’OIM ;

– et idéalement, un contact sur les canines maxillaires.

Astuce

Si la fonction préexistante est guidée par les faces distales des canines ainsi que par les incisives centrales (^{figure 6}), le cas est idéal. Sinon, il est possible et intéressant d’effectuer des collages de composite, transitoires, en distal de 13/23 afin que ces « cales » accompagnent le mouvement de propulsion guidé par 11/21. Ces cales servent alors à maintenir l’enveloppe fonctionnelle antéro-postérieure du patient lors de la préparation des faces palatines (^{figure 7}) et/ou du déplacement orthodontique de 11/21, tout comme le ferait une table incisive personnalisée. Le laboratoire peut ainsi façonner les ailettes en respectant l’orientation du guide antérieur préexistant, maintenu en place grâce aux cales transitoires.

Pour les rares cas où il est indiqué de positionner l’ailette sur les canines, l’astuce précédente reste valable ; elle paraît encore plus indiquée dans les cas de fonction canine.

La pose de cale en composite sur le versant interne des cuspides vestibulaires de PM1 et/ou PM2, avant la taille de la face palatine de la canine, permet de transformer la fonction canine en fonction de semi-groupe, évitant ainsi de perdre l’enveloppe fonctionnelle préexistante lors de la préparation. Le laboratoire de prothèse pourra alors réaliser une ailette copiant la morphologie initiale.

Une table incisive personnalisée, une empreinte numérique préalable ou l’utilisation du Modjaw pourront aussi répondre à cet impératif.

Enfin, il va sans dire que les cantilevers ne se posent pas en sous-occlusion. Les contacts statiques seront existants (sauf cas d’infraclusie) sur l’ailette tout comme sur l’extension. Les guidages, copies conformes des guidages préexistants sur les dents naturelles, seront eux supportés par les ailettes uniquement (voire en sus par les faces distales des canines dans certains cas).

IMPACTS FONCTIONNELS DE L’OUVERTURE ET D’UNE RÉHABILITATION IMPLANTO-PORTÉE

Avant d’évoquer les impacts fonctionnels d’une réhabilitation implanto-portée de 12/22, il convient de rappeler la principale contre-indication fonctionnelle de cette solution thérapeutique, à savoir la supraclusie importante (^{figure 5}). Cela créerait des contraintes mécaniques sur le couple implant/couronne, voire empêcherait tout simplement la pose de l’implant (décalé en position palatine afin de rechercher le contact avec l’os, l’os vestibulaire étant absent). Une prise en charge orthodontique préalable permettra de lever cette contrainte si l’option implantaire est choisie.

En l’absence de cette contre-indication, la solution implantaire reste une option thérapeutique mais elle devra se faire en 2 étapes distinctes et distantes. La temporisation sera longue. L’âge de 25 ans minimum est aujourd’hui avancé comme un âge limite en deçà duquel poser un implant en secteur antérieur est s’exposer à un défi esthétique futur du fait de la croissance alvéolaire au niveau des dents naturelles voisines. Ceci risque de créer à moyen terme un non-alignement des bords libres et des collets entre dents naturelles et couronnes sur implant.

Durant ce laps de temps entre la fin de l’orthodontie et l’âge optimum de pose des implants, il sera évidemment proposé au jeune patient des solutions de temporisation, principalement à visée esthétique : la prothèse amovible (inconfortable et inadaptée sur du moyen terme), la gouttière (idem), les mini-vis d’ancrage et le cantilever.

Impact fonctionnel des solutions de temporisation

En dehors du cantilever et des mini-vis d’ancrage, les autres options interféreront sur l’OIM, totalement pour la gouttière, partiellement pour la plaque (en regard des passages des bras de crochet).

Pour la gouttière, il n’y a en général que peu ou pas de conséquences fonctionnelles, à condition qu’elle soit stable et équilibrée.

Pour la plaque, il convient vraiment d’éviter de créer des prématurités sur le chemin de fermeture entre les dents mandibulaires et les bras de crochet, ceci étant inconfortable pour le patient et source de sollicitation adaptative considérable, voire de changement de position mandibulaire. Cependant, il est tout à fait proscrit de réaliser des coronoplasties soustractives pour créer un passage à ces bras de crochet…

Enfin, pour le cantilever en temporisation, il n’y aura pas de gêne fonctionnelle à condition que l’espace pour l’ailette ait été aménagé par l’orthodontiste, en utilisant (pourquoi pas ?) les astuces précédemment évoquées.

Passé cette phase de temporisation, la couronne implanto-portée pourra (et devra) tout à fait s’intégrer à l’occlusion et aux fonctions du patient.

Pour cela il convient de rappeler quelques bases :

– les couronnes implanto-portées se posent en occlusion statique systématiquement (aucune raison de poser en sous-occlusion) ;

– en position 12/22, elles peuvent participer aux fonctions de propulsion/incision et diductions/mastication, à condition de ne pas être les dents les plus sollicitées (équilibration faite sous pression occlusale maximale) (^{figure 8}).

CONCLUSION

Bien que le sujet ne fasse pas consensus, beaucoup s’accordent à dire que, au niveau fonctionnel, le maintien des canines maxillaires à leur place est préconisé afin de limiter le recours aux capacités d’adaptation des patients qui, quand elles sont dépassées, créent décompensation et donc symptomatologie, non aisée à solutionner ensuite.

Ouvrir les espaces impose certes une réhabilitation, et donc un investissement pour le patient, mais celle-ci peut être peu invasive et pérenne, grâce au cantilever, repoussant ainsi les limites du recours à la solution implantaire.

Il n’existe pas de solution universelle à la prise en charge des agénésies des incisives latérales maxillaires mais de nombreuses options peuvent être adaptées au cas par cas, toutes permettant de respecter les fonctions initiales du patient.

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.