Peu de patients ont une coordination osseuse inter-arcade optimale pour concevoir une prothèse idéale en volume pour plus de confort et d’esthétique et pour faciliter l’hygiène. La correction des anomalies squelettiques est obtenue par le prix de compensations prothétiques, plus ou moins harmonieuses, souvent mal acceptées par les patients [¹, ²] (^{figure 1}). La chirurgie orthognathique rééquilibre les bases osseuses pour limiter ces artifices prothétiques.

Les logiciels de planification permettent de valider le projet prothétique en tenant compte des corrections squelettiques chirurgicales à prévoir pour concevoir la meilleure prothèse possible [³-⁶]. La prothèse d’usage à armature métallique est entièrement anticipée, fabriquée et terminée avant l’intervention. La mise en charge immédiate per-opératoire, par simple vissage de la prothèse en suivant la pose des implants, va guider le bon repositionnement des mâchoires prévu lors de la planification orthognathique.

NOTE TECHNIQUE

Une patiente de 55 ans, présentant une mobilité terminale de ses dents mandibulaires restantes, est adressée pour une réhabilitation totale de l’arcade mandibulaire. Elle aimerait tout réaliser en une seule séance pour ne pas se retrouver sans dents et souhaite le meilleur projet prothétique possible. Elle est très inquiète par le volume de sa future prothèse, avec un impératif phonique car elle est professeur d’anglais. La préparation et l’éducation parodontale ont été débutées plusieurs mois en amont.

Le bilan comprend une série de photographies oro-faciales (^{figure 2}), une empreinte dentaire numérique en position reproductible initiale, un cone beam et l’enregistrement de sa cinématique mandibulaire avec l’arc facial digital Modjaw®. Sur les examens radiographiques, on observe un volume osseux alvéolaire mandibulaire suffisant. En revanche, on retrouve un décalage sagittal squelettique par rétrognathie mandibulaire de 5 mm (^{figures 3} et ⁴).

Le prothésiste conçoit un premier projet de réhabilitation prothétique mandibulaire idéal d’un point de vue fonctionnel et esthétique, après étude des données obtenues des photographies pour le respect des symétries du visage, de la morphologie des dents antagonistes pour l’engrènement et de l’arc facial digital Modjaw® pour le plan d’occlusion et les coupoles occlusales idéales (^{figures 5} et ⁶).

La cinématique mandibulaire enregistrée va être rejouée dans l’articulateur virtuel. Lorsqu’ils sont sains, les vrais mouvements de diduction du patient vont servir à la conception du projet avec des fonctions de groupe de canine à molaire en latéralité. Lorsque la cinématique mandibulaire est perturbée par des interférences ou des obstacles occlusaux, l’articulateur virtuel est programmé à partir des valeurs des angles de Bennett et des pentes condyliennes obtenues à partir de l’arc facial Modjaw®. Ces réglages permettent de réaliser une prothèse dans le respect des articulations temporo-mandibulaires en se rapprochant au maximum des mouvements réels du patient. Les mouvements de propulsion répétés servent au réglage du guidage antérieur incisif (^{figure 7}).

La correction de la dimension verticale occlusale est déterminée en fonction de la typologie faciale, de l’usure coronaire ainsi que de la position de la lèvre supérieure au repos et au sourire. Lors de la relecture des mouvements d’ouverture-fermeture buccale du patient, il est possible d’arrêter une nouvelle relation maxillo-mandibulaire, qui servira de nouvelle dimension verticale d’occlusion pour la conception prothétique. L’ensemble des mouvements masticatoires pourra être rejoué dans cette nouvelle position mandibulaire.

Une fois dessiné, le projet est importé dans le logiciel de planification implantaire Dental Wings® coDiagnostiX®. Les implants sont positionnés idéalement dans un volume osseux alvéolaire suffisant. En revanche, un décalage important est retrouvé entre l’émergence des implants et le couloir prothétique au niveau des incisives. Le volume prothétique rétro-incisif devra être important pour compenser le décalage squelettique sagittal de la mandibule rétruse (^{figure 8}).

Un deuxième projet est proposé avec simulation d’avancée mandibulaire pour limiter au maximum le volume prothétique. La quantité d’avancement de l’ostéotomie mandibulaire est déterminée pour obtenir un os alvéolaire symphysaire idéalement placé pour que les émergences implantaires soient dans le prolongement du couloir prothétique incisif idéal (^{figure 9}).

Les deux projets sont montrés pour validation à la patiente qui retient le deuxième. Le guide chirurgical est conçu avec un appui osseux tripodal basal extra-alvéolaire, éloigné du site opératoire et imprimé en métal (^{figures 10} et ¹¹).

Le prothésiste reproduit à l’identique le projet dont le design a été validé d’un point de vue fonctionnel et esthétique (^{figure 12}). L’ostéotomie d’avancée mandibulaire est simulée puis transférée sur le logiciel de design. La prothèse est idéalement placée par rapport à l’os alvéolaire. L’enveloppe dentée de la prothèse est usinée. L’armature métallique est imprimée par frittage laser ou micro-fusion (^{figure 13}). Les vario-bases sont collées au laboratoire. La prothèse est livrée finie, prête à visser, aucun collage n’étant à prévoir en bouche pendant l’intervention (^{figure 14}).

L’intervention commence par les avulsions dentaires. Le guide chirurgical est « ostéo-synthésé » après un contrôle précis de son bon positionnement. Le forage et l’insertion des 4 implants Straumann® BLX 3,5 × 14 mm sont réalisés avec la trousse de chirurgie guidée correspondante en suivant le protocole issu du logiciel de planification CodiagnostiX®. Le couple de serrage est supérieur à 35 N.cm (^{figure 15}). L’indexation des 4 piliers SRA Straumann® est vérifiée grâce avec un gabarit d’ajustage (^{figure 16}). Ils sont vissés à 30 N.cm. La prothèse est vissée instantanément suite à la pose des implants (^{figure 17}). Le comblement osseux est comprimé sous la prothèse et isolé par une membrane de collagène. La muqueuse est suturée par-dessus la prothèse, tractant et maintenant les 2 lambeaux distants pour permettre la granulation d’un nouveau tissu cicatriciel sous cette dernière.

L’ostéotomie se fait classiquement. Après clivage sagittal des branches montantes, le blocage maxillo-mandibulaire se fait sur gouttière avec un engrènement guidé par la prothèse mise en charge immédiatement sur les implants. La quantité d’avancement mandibulaire est donc prédéterminée en fonction du projet prothétique (^{figure 18}).

L’occlusion est contrôlée après déblocage pour s’assurer du bon repositionnement condylien. Un meulage sélectif des points de contact est effectué pour optimiser l’occlusion statique et dynamique avec un respect des fonctions de groupes en diduction (^{figure 19}).

Des boutons provisoires sont collés directement sur la prothèse au laboratoire pour aider au blocage et à la mise en place d’élastique après intervention pendant le temps de la cicatrisation.

Le contrôle radiographique est réalisé en fin d’intervention (^{figures 20} et ²¹).

L’ostéo-intégration des implants est contrôlée à 3 mois de la chirurgie, autorisant une reprise alimentaire normale (^{figures 22} et ²³).

À 6 mois, une fois le remaniement tissulaire stabilisé, la prothèse peut être conservée et servir de prothèse d’usage si l’espace entre la muqueuse et l’intrados de la prothèse permet une bonne hygiène, une bonne phonation et un esthétisme optimal. Si cet espace devient trop important, la prothèse peut être retouchée par ajout de composite, voire remplacée (^{figure 24}).

DISCUSSION

Pour obtenir le meilleur résultat prothétique possible, il faut chercher à placer le volume prothétique dans le prolongement du volume osseux alvéolaire [²-⁶]. Tout décalage transversal, sagittal ou vertical entre l’os et la prothèse entraînera une augmentation de son volume pour le compenser. Le décalage transversal (dans les zones postérieures) ou sagittal (dans la zone antérieure) entre les implants et l’os alvéolaire induit un méplat prothétique horizontal qui perturbe l’accessibilité des implants pour leur nettoyage. Cette zone d’accumulation de dépôts alimentaires, difficile d’accès, entraînera à court ou moyen terme la perte des implants. Ce « bourrelet » prothétique est à l’origine de frottements labiaux, jugaux et linguaux, mal acceptés par les patients. Il donne la sensation d’une prothèse encombrante et inconfortable. Ce surplomb prothétique, plus ou moins anguleux, saillant et disharmonieux souligne la jonction prothèse/gencive. Cela accentue le caractère artificiel et inesthétique de la prothèse (^{figure 1}). Un excès de volume prothétique palatin rétro-incisif gêne le bon positionnement de la langue. Il perturbe l’élocution et fait apparaître fréquemment un zozotement.

En fonction du type de dysmorphose dento-squelettique, le choix de conception prothétique est différent. La prothèse implanto-portée peut être fixe ou inamovo-amovible (barre, contre-barre) pour faciliter l’entretien et limiter le décalage. Pour les anomalies sagittales par rétroposition du maxillaire ou de la mandibule, la compensation prothétique concerne l’arcade rétruse et se fait par augmentation sagittale de la projection prothétique. Pour celles liées à une protrusion du maxillaire ou de la mandibule, la compensation d’avancée prothétique concernera l’arcade antagoniste dans la mesure où l’équilibre facial est conservé. Dans le cas contraire, une chirurgie orthognathique est à prévoir [⁴-⁶]. La mise en charge immédiate d’une prothèse à armature métallique totalement anticipée, suite à la pose des implants, va permettre d’obtenir le meilleur repositionnement mandibulaire possible pendant la chirurgie orthognathique [⁷-¹¹]. Plusieurs protocoles de prise en charge sont décrits, en une ou plusieurs étapes. La mise en place des implants est soit anticipée, soit en même temps, soit postérieure à la chirurgie orthognathique [¹²-¹⁴]. Réaliser toutes les étapes en un seul temps opératoire réduit considérablement la durée de la prise en charge, les morbidités et améliore la précision du geste chirurgical orthognathique [¹³, ¹⁵, ¹⁶].

Toutes les études retrouvées dans la littérature concernent exclusivement les réhabilitations maxillaires. Aucune série ne décrit les réhabilitations implantaires mandibulaires avec mise en charge immédiate d’une prothèse complète à armature métallique associées à une avancée mandibulaire.

Le décalage squelettique sagittal influence l’émergence des implants antérieurs (incisives et canines). Le choix thérapeutique est différent en fonction de la mâchoire à réhabiliter et de l’équilibre facial.

• Pour les réhabilitations maxillaires ou mandibulaires en classe 1 squelettique, l’émergence des implants est dans le prolongement de l’os alvéolaire et du couloir prothétique idéal.

• Pour les réhabilitations maxillaires en classe 2 par rétrognathie mandibulaire de 2 à 3 mm, le surplomb incisif est compensé par l’usage de piliers angulés et/ou par palato-version/recul/réduction des incisives maxillaires si l’équilibre facial et le soutien labial supérieur le permettent. Dans le cas contraire, la conception d’une arcade complète maxillaire idéale est couplée à une ostéotomie d’avancée mandibulaire.

• Pour les réhabilitations mandibulaires en classe 2 par rétrognathie mandibulaire de 2 à 3 mm, la correction se fait par l’usage de piliers angulés et/ou par vestibulo-version/avancée/augmentation des incisives mandibulaires. Une augmentation de volume osseux vestibulaire mandibulaire par ROG et/ou greffe osseuse peut être aussi proposée pour limiter ce décalage.

• Pour les réhabilitations maxillaires ou mandibulaires en classe 2 par rétrognathie mandibulaire de 4 mm et plus, le décalage sagittal entre la prothèse et les dents antagonistes est à corriger par chirurgie d’avancée mandibulaire, que l’arcade soit dentée ou implantée.

• Le surplomb prothétique dans une classe 3 squelettique par rétro-maxillie et pro-mandibulie de 2 à 3 mm est compensé, lors de la conception, par vestibulo-version des incisives maxillaires pour les réhabilitations maxillaires ou linguo-version des incisives mandibulaires pour les cas mandibulaires. Une augmentation de volume osseux vestibulaire maxillaire par ROG et/ou greffe osseuse peut être aussi proposée pour limiter ce décalage. Pour un décalage sagittal de 4 mm et plus, l’émergence idéale des implants maxillaires est excessivement palatine, une chirurgie mono ou bi-maxillaire de type avancée maxillaire et/ou recul mandibulaire étant à prévoir en fonction de la dysmorphose à corriger.

Une insuffisance de dimension verticale est architecturale par défaut squelettique ou d’apparition progressive suite à une usure coronaire ou une résorption osseuse alvéolaire. Elle est compensée par une augmentation de hauteur prothétique si l’équilibre facial le permet. La lèvre inférieure au repos doit affleurer les incisives maxillaires. La jonction entre la prothèse maxillaire et la gencive ne doit pas être visible au sourire. Une augmentation de la hauteur prothétique diminue la projection horizontale sagittale et transversale entre l’os alvéolaire et la prothèse. Le profil d’émergence implant/prothèse est amélioré avec une diminution du méplat prothétique. L’augmentation de hauteur prothétique peut se faire en rallongeant la longueur des dents de 1 à 2 mm ou par ajout de fausse gencive. Pour supprimer cette fausse gencive, souvent mal acceptée par les patients, une greffe osseuse d’augmentation verticale permet de corriger un défaut osseux de 1 à 3 mm. La chirurgie orthognathique de type Lefort 1 abaissement permet de corriger un défaut osseux vertical global de 4 mm ou plus.

Un excès vertical squelettique avec sourire gingival rend visible la jonction disgracieuse entre la prothèse et la gencive. Une résection osseuse alvéolaire maxillaire est possible si un volume osseux excédentaire le permet. Dans le cas contraire, une ostéotomie de Lefort 1 avec impaction globale ou différentielle est à prévoir. La limite de la jonction prothèse/gencive est alors repositionnée pour être non visible au sourire.

Un défaut transversal maxillaire, à l’origine d’un écart de 2 à 3 mm entre l’émergence des implants et le couloir prothétique dans les zones postérieures, est compensé par des piliers angulés et/ou par adaptation de la dimension vestibulo-palatine des molaires. Au-delà de 4 mm, une disjonction chirurgicale est à prévoir.

• Pour les cas de réhabilitation d’arcades complètes mono-maxillaires sur implant, la conception prothétique doit être fonctionnellement idéale. L’arcade dentée antagoniste doit être revue pour s’adapter à cette nouvelle prothèse et non l’inverse. Le plan d’occlusion et les compensations dentaires sont contrôlés et corrigés systématiquement. Les courbes occlusales théoriques idéales sont déterminées grâce à l’enregistrement de la cinématique mandibulaire avec l’arc facial digital Modjaw®. Le plan d’occlusion est repositionné idéalement en fonction de l’analyse céphalométrique. Les contacts dentaires multiples de groupes sont recherchés en occlusion statique et dynamique lors des mouvements de diduction.

• Pour les cas de réhabilitation d’arcades complètes bi-maxillaires sur implant, la conception d’arcades idéales est facilitée par l’absence d’arcade dentée antagoniste à corriger. Un défaut transversal ou sagittal de 2 à 3 mm pourra être compensé par simple coordination des 2 arcades. Au-delà de 4 mm, une chirurgie orthognathique est à prévoir. Le plan d’occlusion théorique est plus librement repositionné en fonction des données de l’enregistrement de l’arc facial digital Modjaw®.

• Pour les réhabilitations mandibulaires couplées à une ostéotomie d’avancée mandibulaire, le positionnement des implants doit tenir compte du trait de l’ostéotomie sagittale des branches montantes. Les zones postérieures à partir de la première molaire sont à éviter pour limiter tout risque de fracture. De plus, les mandibules rétrognathes sont par définition rétruses, les rendant donc plus difficilement accessibles en postérieur pour passer les forets. Pour ces deux raisons, une réhabilitation sur 4 implants de type « all-on-four » est à privilégier dans ces cas. L’angulation de l’implant distal permet d’éviter la zone de l’ostéotomie, d’utiliser un foret plus long par rapport à un forage vertical et de conserver un appui prothétique implantaire postérieur en limitant l’extension prothétique distale.

La recherche de la relation inter-maxillaire initiale en relation centrée est primordiale dans les réhabilitations globales d’arcade complète sur implant. Dans les cas associés à une chirurgie orthognatique d’avancée mandibulaire, il est impossible de conserver la position condylienne initiale ou souhaitée en raison du mouvement de valgisation des valves externes des branches montantes mandibulaires (rotation externe des condyles) en réponse aux tensions musculaires et aux tracés convergents non parallèles des ostéotomies sagittales. La nouvelle relation inter-maxillaire est déterminée en fonction de l’analyse architecturale squelettique de la patiente, de l’enregistrement de la cinématique mandibulaire pré-chirurgicale et du projet prothétique optimal maxillo-mandibulaire. Le volume prothétique doit être dans la continuité de l’os alvéolaire pour optimiser son volume. C’est en per-opératoire que le chirurgien repositionne le condyle arbitrairement lors du blocage inter-maxillaire des arcades sur gouttières. Le condyle est refoulé en arrière et vers le haut. Le bon positionnement mandibulaire et occlusal est contrôlé en per-opératoire après déblocage malgré un patient en décubitus dorsal, hypotonique et avec une possible compression des plexus veineux rétro-condyliens. Ceci est source d’erreur mais, à ce jour, aucune autre technique opératoire n’apporte plus de précision.

La prothèse étant totalement anticipée en amont de la chirurgie, le guide chirurgical doit être conçu pour obtenir le plus de précision possible. Il doit être non déformable – donc en métal –, avoir des zones de supports écartées – donc étendu au-delà de toute l’arcade – et des zones d’appuis fiables – donc extra-dento-alvéolaire.

Chez cette patiente, les dents mobiles ne sont pas utilisables pour un appui précis du guide. De plus, les racines des dents conservées temporairement pour appuyer le guide peuvent limiter les choix de placement des implants. Pour être stable, le guide doit avoir un appui antérieur et postérieur. Or, il est rare, dans les cas de réhabilitations d’arcades complètes, de se retrouver avec des dents antérieures et postérieures pour servir d’appui. De plus, par inadvertance, des erreurs de numéro de dents à conserver sont possibles entre le prothésiste et le chirurgien, ce qui rend l’intervention impossible une fois les extractions réalisées.

L’appui sur mini-vis est aussi à risque car elles sont difficiles à placer dans les zones antérieures avec les dents présentes. Elles risquent d’être placés dans les zones à implanter. Elles sont souvent mobiles, voire perdues, entre le moment de leur pose lors du bilan et l’intervention prévue au moins 1 mois après.

Un appui osseux est alors préférable à l’appui dentaire ou sur mini-vis mais la zone osseuse alvéolaire d’appui est à éviter car peu fiable en raison d’une limite surfacique osseuse difficilement identifiable au cone beam et souvent mal définie en fonction de la segmentation. Autour des dents, la limite os/dents est parfois approximative en raison d’une finesse des parois osseuses et d’un écart de densité os/dent insuffisant. De plus, régulièrement, cette zone devient complètement inexploitable en présence d’artefacts métalliques. La limite surfacique osseuse est invisible. À cela il faut ajouter le risque de fracture alvéolaire lors des extractions risquant de gêner la stabilité de l’appui prévu.

Pour ces raisons, le guide doit avoir un appui tripodal osseux basal extra-alvéolaire. Pour les réhabilitations de la mandibule, l’appui est symphysaire et sur les lignes obliques externes. Au maxillaire, le guide a un appui sur l’épine nasale antérieure et sur le cintre maxillo-zygomatique.

Pour parfaire le calage postérieur, stabiliser la restauration mandibulaire et protéger ses articulations temporo-mandibulaires, le dentiste traitant a proposé à la patiente une réhabilitation implantaire de ces 16 et 26 ou un appareillage amovible. La seconde option semble être retenue mais non encore réalisée à ce jour.

Pour obtenir le meilleur résultat prothétique possible, les compensations prothétiques doivent être limitées à des décalages de 2 à 3 mm. Au-delà, une chirurgie orthognathique doit être proposée aux patients avant toutes les réhabilitations d’arcades complètes [⁴-⁶]. L’anticipation totale du projet prothétique et la mise en charge immédiate première de la prothèse sur implant avant l’ostéotomie permettent d’adapter au mieux la quantité de déplacement osseux à prévoir. La conception de la prothèse devient optimale en volume pour plus de confort et d’esthétique et pour faciliter l’hygiène.

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Liens d’intérêts

Dimitri Pascual déclare des liens d’intérêts avec Straumann Group en tant que formateur mais déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant cet article.Vivien Sixdenier et Jérôme Vaysse déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.