L’édentement total fait partie des 25 handicaps avec lesquels les individus vivent le plus longtemps tout en altérant la qualité de vie d’un point de vue fonctionnel mais également psychologique [¹].

Comme le souligne une abondante littérature en rapport avec l’évaluation subjective du résultat thérapeutique (ou Patient Reported Outcome Measures), les reconstructions prothétiques complètes implanto-portées améliorent considérablement la qualité de vie ainsi que la satisfaction des patients traités [²-⁴]. Néanmoins, les protocoles conventionnels de traitement imposent des périodes post-opératoires inconfortables de longue durée. Le parcours de soins des édentés a été grandement amélioré par les techniques de mise en charge immédiate [⁵, ⁶]. Le taux de survie implantaire est par ailleurs équivalent à celui des implants utilisés selon des protocoles plus conventionnels [⁷] avec, de plus, des niveaux des résorption péri-implantaire moins importants [⁸]. La réussite des thérapeutiques ayant recours à la mise en charge immédiate repose en grande partie sur une communication précise entre le patient, le praticien prothésiste, le prothésiste et le chirurgien. Une planification prothétique adaptée puis validée cliniquement par le patient permet ainsi de guider la chirurgie et d’optimiser les résultats de la thérapeutique, notamment en prothèse complète [⁹]. Les outils numériques peuvent faciliter la communication entre les différents acteurs du traitement [¹⁰].

Cet article décrit le flux de travail numérique d’une reconstruction maxillaire atrophiée au travers d’un cas clinique fortement résorbé correspondant à un stade V de la classification de Cawood et Howell [¹¹].

OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE

Mme B. se présente à la consultation avec une demande esthétique et fonctionnelle suite à des pertes dentaires multiples non compensées. La patiente de 71 ans se révèle être en bonne santé générale (ASA1), non fumeuse, sans traitement chronique ni antécédents médico-chirurgicaux.

L’examen exo-buccal montre une perte de dimension verticale d’occlusion (DVO) associée à un profil convexe et une biprochélie avec éversion de la lèvre inférieure (^{figure 1}).

À l’examen endobuccal, le sondage parodontal révèle une parodontite généralisée (stade 4 grade A) [¹²] caractérisée par des pertes d’attaches supérieures ou égales à 5 mm, une alvéolyse au niveau radiographique supérieure à 50 % de la hauteur radiculaire, des pertes dentaires en raison de la maladie parodontale et des migrations dentaires secondaires.

L’analyse orthognatique cranio-faciale issue de la téléradiographie de profil confirme l’absence de décalage des bases osseuses (classe II squelettique) mais révèle une biproalvéolie aggravée par une forte vestibulo-version des dents antérieures conséquente aux pertes dentaires non compensées ainsi qu’à une déglutition dysfonctionnelle et une hypotonie labiale.

Le pronostic dentaire général est mauvais [¹³] et la conservation des dents résiduelles n’est donc pas retenue (^{figure 2}).

Différentes options thérapeutiques ont été évoquées avec la patiente. La solution de prothèse amovible complète n’a pas été retenue suite à des échecs précédents de traitement par prothèse amovible partielle. Des solutions par prothèse stabilisée ou prothèse fixée ont été discutées.

Le recours à la mise en place de 4 implants ainsi que le coût général du traitement ont orienté la patiente vers le choix d’une solution implanto-prothétique fixée. En effet, la prothèse complète maxillaire stabilisée sur implants non solidarisés ne fait pas encore partie des données acquises de la science. Par ailleurs, la littérature révèle des taux de survie et de succès améliorés lorsque 4 implants solidarisés sont positionnés au niveau du prémaxillaire [¹⁴], et ceci notamment quand ces implants supportent une prothèse fixée transvissée [¹⁵].

SÉQUENCE CLINIQUE

Après thérapeutique parodontale initiale et validation de la maîtrise du contrôle de plaque, toutes les données cliniques nécessaires à la planification du cas ont été recueillies directement de manière numérique.

Pour cela, des empreintes optiques des arcades dentaires, un scanner facial à l’aide de Bellus3D Pro®, un enregistrement numérique de la cinématique mandibulaire par le dispositif Modjaw®, une tomographie à faisceau conique (CBCT) (^{figures 3a} à ^3d) et, enfin, un bilan photographique complet ont été effectués. Après enregistrement des différents fichiers, ce protocole permet une virtualisation des caractéristiques essentielles, statiques et dynamiques, de la situation clinique et facilite la manipulation simultanée des données dans un flux numérique de travail cohérent.

Afin de proposer un projet prothétique esthétique pour la patiente, une simulation du sourire est réalisée à l’aide du logiciel Smilecloud® en se fondant sur le bilan photographique. Ce logiciel permet d’établir une préfiguration en 2D d’un sourire construit autour de règles de normalité esthétique sans tenir compte des contraintes chirurgicales ou anatomiques (^{figure 4}).

Ce projet servira de base pour modéliser un projet prothétique maxillaire en 3D qui permettra de positionner virtuellement puis de valider cliniquement le futur plan d’occlusion. À partir de cette position planifiée, les futurs rapports intermaxillaires sont réglés cliniquement avec une maquette imprimée issue des enregistrements fonctionnels obtenus à l’aide du Modjaw®.

Afin d’obtenir un équilibre des étages de la face après validation clinique, il a été décidé d’augmenter la DVO de 5 mm en prenant comme référence l’enregistrement de la relation centrée, correspondant à une rotation pure des condyles selon l’axe charnière (^{figure 5}). La maquette esthétique et fonctionnelle imprimée a permis de valider cliniquement l’augmentation envisagée.

Une fois l’esthétique et les nouveaux rapports intermaxillaires validés grâce aux maquettes imprimées, le laboratoire conçoit par CAO le projet prothétique adapté à la situation clinique à partir de la superposition des différents fichiers obtenus dans le logiciel Exocad®. Les données du scanner facial et de l’arcade maxillaire sont superposées par une technique d’indexation de points communs dans le logiciel Bellus 3D Pro®. Le rapport intermaxillaire, fixé à la DVO augmentée de 5 mm, est importé depuis le logiciel Modjaw® (^{figure 6}) vers Exocad.

Après extraction virtuelle des dents, le projet prothétique correspondra, au maxillaire, à la planification virtuelle du sourire et sera fonctionnalisé à l’aide des enregistrements Modjaw®. Néanmoins, la cinématique mandibulaire de la patiente n’est pas réutilisable en l’état car elle n’est que la représentation d’une cinématique limitée à quelques mouvements d’une amplitude contrôlée. Il s’avère donc nécessaire d’effectuer une mise en articulateur virtuel personnalisé en reprenant les données anatomiques axiographiques enregistrées à l’aide du dispositif Modjaw® (angle de Bennett, pente condylienne et distance du modèle par rapport à l’axe charnière) afin d’obtenir une simulation de la future cinématique mandibulaire la plus précise possible permettant de réaliser un projet prothétique dont le schéma occlusal retenu doit permettre une occlusion dite bilatéralement équilibrée (^{figure 7}).

La confrontation du projet prothétique planifié sur plan esthétique ainsi que fonctionnel et des volumes osseux révèle qu’une résection osseuse sera nécessaire au maxillaire et à la mandibule dans le but de masquer les lignes de transition prothétiques par rapport à la ligne du sourire (^{figure 8}). À ce stade, il est décidé de réaliser en premier lieu l’extraction des dents maxillaires résiduelles puis la pose de 4 implants maxillaire combinés à une mise en charge immédiate et à une temporisation par prothèse amovible résine à la mandibule avec coronoplastie de 45 et 35.

La planification implantaire est réalisée de façon à placer les implants selon le projet prothétique conçu conformément au protocole de all-on-four décrit par Malo et al. [¹⁶-¹⁸]. Des piliers coniques angulés de 17° et 30° ont été prévus sur la planification implantaire respectivement pour les implants 12, 22 et 15, 25.

Afin de s’assurer un maximum de concordance entre la planification et la mise en place des implants, des guides chirurgicaux de résection osseuse, de forage et de positionnement des implants sont réalisés ainsi qu’une prothèse provisoire totalement usinée dans un disque de PMMA (Zirkonzahn® résine premium), choisi pour sa rigidité. Cette prothèse est évidée en regard des futurs implants.

Le choix de la conception du guide chirurgical est imposé par la nécessité d’une résection osseuse. Pour optimiser la précision chirurgico-­prothétique et faciliter les étapes de traitement, un guide à appuis osseux avec plusieurs étages est conçu.

Le premier étage constitue la base, à ancrage osseux, sur lequel les différents éléments du guide ainsi que la prothèse pourront être agrégés successivement avec précision (^{figures 9a} à ^9c). Cette base permet également une résection osseuse parfaitement délimitée. L’utilisation d’aimants inclus dans cette base permet d’assurer un bon positionnement et un maintien efficace des différents éléments du guide successivement insérés. Une fois les dents maxillaires extraites puis la résection osseuse effectuée, un deuxième élément vient s’apposer sur la base à ancrage osseux afin de guider le protocole de forage et la mise en place des implants. Des marquages spécifiques au niveau du guide permettent d’indexer la position des implants au niveau des sites de 15 et de 25 pour assurer une mise en place précise des piliers coniques angulés correspondant à la planification.

La stabilité primaire des implants est évaluée à l’aide d’un dispositif permettant l’analyse de fréquence de résonance (Osseo 100, NSK®). Le quotient de stabilité implantaire (ISQ) mesuré est d’environ 70 unités. Les piliers coniques sont alors vissés à un torque de 25 N.cm selon les données du constructeur et des piliers provisoires non indexés sont ensuite transvissés. La prothèse, évidée en regard des piliers provisoires en amont de la chirurgie, est alors positionnée sur le premier guide toujours en place, puis solidarisée aux piliers provisoires à l’aide d’une résine chémopolymérisable (Bredent Qu-Resin Dentin®) (^{figures 10a} à ^10e).

Une fois la prothèse solidarisée aux piliers provisoires, celle-ci est confiée au prothésiste pour affiner les profils d’émergence et polir l’intrados afin de limiter l’adhésion bactérienne.

Des sutures en U horizontaux permettent d’immobiliser les tissus au niveau des piliers coniques. Puis des sutures en croix à l’aide de fils 6.0 monofilament résorbables autorise une fermeture des berges en première intention.

Concernant la mandibule, dans la même séance, les extractions des dents restantes sont effectuées sans lambeau de manière à optimiser la stabilité de la prothèse immédiate.

Les prothèses provisoires sont alors insérées et une brève équilibration occlusale est réalisée, confirmant la cohérence entre la planification, les étapes de chirurgie guidée et l’insertion de la prothèse réalisée en amont de l’intervention. Les consignes post­opératoires sont données à la patiente en insistant sur la nécessité d’adapter la consistance des aliments afin de limiter les contraintes mécaniques sur la reconstruction implanto-prothétique.

La cicatrisation à 2 semaines montre des tissus sains et une intégration optimale au niveau du sourire et du visage de la patiente. Une cicatrisation de 4 mois est prévue avant d’envisager une nouvelle intervention d’implantation avec mise en charge immédiate à la mandibule en complément de la réalisation de la prothèse d’usage maxillaire (^{figure 11}).

Dans les cas d’atrophies importantes, comme dans la situation présente, la situation et l’émergence implantaire s’avèrent fréquemment palatines. La littérature scientifique rapporte souvent une morbidité plus ou moins durable liée à cette situation implantaire palatine des implants en termes de phonation et parfois de mastication [¹⁴, ¹⁵]. Ainsi, une période d’adaptation et de compensation est souvent nécessaire dont la durée dépend de la situation clinique et des capacités d’adaptation du patient traité [¹⁹, ²⁰].

La patiente rapporte, après plusieurs semaines de port de la prothèse, que la gêne initiale à la phonation s’est estompée. Les douleurs post-opératoires ont été supportables et limitées grâce aux antalgiques de palier 2. Aucune complication n’a été reportée.

CONCLUSION

Lors de reconstructions prothétiques complètes, le praticien prothésiste a un rôle prépondérant dans la compréhension des attentes du patient et la planification du projet prothétique.

La mise en charge immédiate, lorsqu’elle est indiquée, est un atout majeur facilitant l’acceptation par le patient d’une thérapeutique compensant rapidement son édentement total. La planification implantaire et prothétique facilitée par un flux numérique complet des données cliniques permet l’insertion de prothèses supra-implantaires fixées immédiates esthétiques et fonctionnelles. Elle pallie ainsi l’inconvénient du port d’une prothèse provisoire amovible dont la biomécanique se traduit souvent par des contraintes mal maîtrisées sur la surface d’appui pouvant entraîner des résorption osseuses péri-implantaires.

Néanmoins, il est important de souligner que, bien que la littérature scientifique ne révèle pas de différence en termes de taux de survie implantaire [6] par rapport aux techniques conventionnelles, un protocole de mise en charge immédiate nécessite une coopération active du patient dans la préparation du traitement, les différentes étapes thérapeutiques ainsi que dans la prophylaxie accompagnant la mise en place prothétique.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.