Définir le pronostic d’une dent, c’est essayer de déterminer son devenir avec ou sans traitement. Quand il y a une lésion sévère, qu’elle soit carieuse, endodontique ou parodontale, établir le pronostic d’une dent peut être un exercice complexe et il n’est pas rare que, face à une même situation clinique, les avis des praticiens soient différents. C’est encore plus vrai quand cette atteinte sévère est une lésion endo-parodontale.

Cet article a pour objet d’illustrer ce dilemme du quotidien où un patient consulte après avoir eu plusieurs avis différents sur le diagnostic et le pronostic d’une dent. Nous avons choisi de décrire le cas d’une incisive latérale avec un sillon palatin que plusieurs praticiens avaient recommandé d’extraire et qui a finalement été conservée. Au-delà des aspects techniques du traitement d’une dent avec un sillon palatin, l’objectif de cet article est de mettre en évidence l’intérêt d’une réflexion multidisciplinaire et collégiale dans le processus de décision d’une situation complexe.

Le sillon palatin est un sillon de développement décrit le plus souvent au niveau de la face palatine des incisives maxillaires. Le sillon débute en général au niveau de la fosse centrale, traverse le cingulum et s’étend apicalement dans différentes directions sur une hauteur et une profondeur variables [¹, ²].

Selon, la localisation du sillon, son extension en direction apicale et sa profondeur ou son degré d’invagination en direction du canal pulpaire, différentes classifications ont été proposées [²]. Dans de rares cas, plusieurs sillons peuvent être observés sur la même dent soit sur la même face, soit sur deux faces différentes. Parfois, on peut également observer des sillons très profonds, dits complexes, qui sont associés à la présence de deux canaux pulpaires indépendants. La prévalence est faible : moins de 5 % des patients présentent une incisive avec un sillon radiculaire [³-⁵]. Cela concerne essentiellement les incisives latérales et surtout la face palatine des dents. Le sillon est généralement en forme de U et peu profond. Après avoir examiné 3 168 dents, Kogon a montré que, dans plus de 50 % des cas, le sillon palatin se prolongeait au moins 5 mm au-delà de la jonction amélo-cémentaire [⁵]. Les bactéries s’accumulent dans la profondeur du sillon sans accès possible. Puis elles migrent en direction apicale et le sillon agit alors comme un « entonnoir » [⁶]. Dans la portion radiculaire du sillon, les conditions environnementales ne sont pas les mêmes que dans la portion amélaire. Les bactéries à Gram négatif se développent et déclenchent une réaction inflammatoire locale avec formation d’une poche et, potentiellement, une perte d’attache.

Les dents avec des sillons palatins présentent souvent une perte d’attache sévère localisée avec la formation d’une poche profonde et d’une perte osseuse [⁷, ⁸]. En cela, les sillons constituent un facteur de risque local de progression des parodontites comme peuvent l’être les restaurations débordantes, le tartre sous-gingival, les limites prothétiques sous-gingivales et tout ce qui va contribuer à l’accumulation du biofilm.

Du fait de la présence de canaux latéraux accessoires, il peut également y avoir une inflammation pulpaire puis une nécrose. Le sillon est alors associé à une lésion endo-parodontale [⁹, ¹⁰]. Dans ces conditions, il est important de poser le diagnostic avant qu’une lésion sévère ne se développe. Quand un traitement est proposé, il a pour objectif principal d’éliminer ou au moins de réduire le sillon. L’instrumentation peut être rotative, ultrasonore et/ou manuelle avec ou sans chirurgie parodontale. Après l’élimination du sillon, on peut selon les circonstances combler ou essayer de régénérer le défaut parodontal. Mais le pronostic des dents ayant un sillon palatin radiculaire est mauvais [¹] et l’extraction est souvent recommandée. C’est ce qui s’est passé dans le cas clinique décrit ci-dessous. Plusieurs praticiens ont proposé d’extraire une incisive latérale présentant un sillon palatin associé à une lésion endo-parodontale. La dent a finalement été conservée avec succès.

RAPPORT DE CAS

En mai 2015, une femme de 50 ans consulte un confrère chirurgien, le Dr Philippe Khayat, après que deux praticiens lui ont recommandé d’extraire la dent 12. La patiente est en bonne santé générale, elle n’a pas d’antécédent médical, pas de traitement chronique. Elle est une ancienne fumeuse. Elle a arrêté en 2010. Elle essaie de faire un détartrage par an.

Lors de l’entretien, la patiente rapporte que, en mars de la même année, elle a eu mal au niveau des incisives supérieures droites. La douleur était localisée, d’intensité variable et intermittente. La patiente dit avoir rapidement consulté. Il lui a été prescrit de l’amoxicilline. Sans résultat après 8 jours de prise, le traitement antibiotique a été prolongé. Après 3 semaines de prise d’amoxicilline en continu, la douleur persistait de façon intermittente et il a été recommandé d’extraire la dent. La patiente a souhaité avoir un deuxième avis. Elle a consulté un autre praticien qui a noté la présence d’un sillon palatin sur la 12 et une perte osseuse sévère en regard du sillon. Il a également recommandé d’extraire la dent. Ayant déjà eu un traitement implantaire avec le Dr Philippe Khayat, la patiente décide de lui demander aussi son avis.

Lors de son examen, ce praticien confirme la présence du sillon, d’une perte d’attache sévère et d’une suppuration au sondage mais il note aussi que la 12 est intacte et qu’elle a une mobilité physiologique. Compte tenu du sourire gingival de la patiente et du défaut osseux sur cette dent, il considère que le remplacement de la 12 par une couronne sur implant suppose un traitement complexe, long, et comportant probablement plusieurs interventions. Fort de ce constat, il souhaite confirmer que la dent n’est pas conservable et il adresse la patiente à un parodontiste, le Dr Philippe Bidault, pour avis.

À l’examen, ce dernier note que la patiente présente une parodontite généralisée débutante (stade 1 grade B) non stabilisée. La patiente a plusieurs restaurations et couronnes. Localement, la dent 12 est en légère rotation (^{figure 1}). Elle est intacte avec une mobilité physiologique. Le contrôle de plaque est insuffisant, notamment en proximal. En vestibulaire, les tissus mous sont épais sur 11/12/13. Il y a une réduction de la hauteur de la papille entre 12 et 13 avec une récession tissulaire marginale de 1 mm sur 13 et 2 mm sur 12 (récessions de classe 2 de Cairo). Il y a également une récession (inférieure à 1 mm) avec exposition de la limite prothétique sur la dent 14 couronnée. Le vestibule est profond. En disto-palatin de la 12, il y a un sillon sur le cingulum (^{figure 2}) et il semble se prolonger au niveau radiculaire. À ce niveau, il y a un sondage de 9 mm avec suppuration. La réponse au test thermique au froid est négative. Il n’y a pas de douleur à la percussion ou à la palpation.

À la radiographie rétro-alvéolaire, il y a une image radio-claire sur toute la hauteur radiculaire en distal de la dent 12. La lésion englobe l’apex de la dent (^{figure 3}). Le septum osseux est intact en mésial de la 13.

À l’imagerie cone beam, il y a une perte osseuse sévère sur le versant palatin de la 12 (^{figure 4}). La crête osseuse en palatin se situe en regard du dernier tiers apical de la dent. Dans cette portion d’os restant, il y a un défaut intra-osseux en palatin et en distal de la racine. Et la lésion englobe l’apex. Il y a un canal latéral accessoire en direction palatine en regard du sommet de la crête osseuse palatine. Le sillon est parfaitement visible au niveau coronaire et il se prolonge au niveau radiculaire sur les 6 premiers millimètres au-delà la jonction amélo-cémentaire.

Le diagnostic est celui d’une lésion endo-parodontale en rapport avec un sillon palatin de développement en disto-palatin de la 12.

Avant de se prononcer sur le pronostic de la dent, le parodontiste sollicite l’avis d’un confrère en endodontie. Ce dernier confirme le diagnostic de lésion endo-parodontale et il recommande l’avulsion de la dent considérant que, dans ce type de situation, le pronostic est mauvais. Après discussion entre les différents praticiens et avec la patiente, il est tout de même décidé de tenter de conserver la dent en réalisant un traitement endodontique, parodontal et restaurateur.

TRAITEMENT

Le traitement est multidisciplinaire. Il se décompose en plusieurs étapes.

Thérapeutique initiale parodontale

La patiente a été motivée pour améliorer son contrôle de plaque, notamment en proximal en passant matin et soir des brossettes interdentaires de taille adaptée. La désorganisation quotidienne du biofilm en proximal est essentielle pour avoir des papilles non inflammatoires. Ceci un point clé pour le déroulement de l’étape chirurgicale pour assurer une bonne stabilité et une revascularisation rapide du lambeau. Après deux premières séances de débridement sous gingival, deux séances de maintenance parodontale à 3 semaines d’intervalle ont été réalisées pour désorganiser de nouveau le biofilm et évaluer, d’une part, la réponse tissulaire (diminution de l’inflammation) et, d’autre part, la motivation de la patiente.

Traitement endodontique

En parallèle au traitement parodontal initial, le traitement endodontique de la dent a été réalisé en une séance (^{figure 5}).

Traitement parodontal de régénération et restaurateur dans le même temps opératoire

Le traitement chirurgical parodontal permet d’avoir accès à la lésion et au sillon pour :

- débrider le défaut, la racine et le sillon ;

- aplanir la racine pour réduire la profondeur du sillon à l’aide de curettes de Gracey et d’inserts diamantés de parodontologie ;

- régénérer le défaut en utilisant des dérivés de la matrice de l’émail.

Ces objectifs doivent être atteints tout en préservant les tissus et leur esthétique, c’est-à-dire sans augmenter les récessions, sans perdre les papilles, déjà réduites, et plus généralement sans altérer l’état et la position des tissus mous (^{figures 6} et ⁷). C’est d’autant plus important ici que la patiente a un sourire gingival. Pour répondre à ces différentes conditions, une attention particulière est portée au design du lambeau. En vestibulaire, un lambeau d’épaisseur mixte est réalisé en s’inspirant de ce qui est décrit dans les techniques bilaminaires de recouvrement radiculaire. Mais, compte tenu de l’étendue de la lésion et de la position distale du sillon sur cette dent en rotation, la gestion de la papille entre la 12 et la 13 est différente. Elle est décollée dans sa totalité avec le lambeau vestibulaire comme dans certaines approches de régénération avec un lambeau de préservation papillaire (^{figure 8}). En palatin, le lambeau est de pleine épaisseur pour avoir un accès visuel et instrumental au défaut et à la racine (^{figure 9}). Aucune incision verticale n’est réalisée.

Le traitement restaurateur consiste à combler la partie coronaire du sillon à l’aide de composite fluide pour éviter une recontamination (^{figure 10}). Cette étape est réalisée, sous digue, après avoir décollé le lambeau et instrumenté la racine et le défaut.

Une fois le collage terminé, la digue est retirée et la chirurgie se poursuit avec la mise en place de dérivés de la matrice amélaire (^{figure 11}) et la fermeture du site [¹¹, ¹²] (^{figure 12}). Aucun substitut osseux n’a été utilisé car la morphologie (circulaire, profonde et avec des parois intactes) du défaut était favorable et il n’était pas nécessaire de stabiliser le caillot de façon mécanique en ajoutant un matériau (membrane et/ou matériau de comblement). Par ailleurs, le défaut était palatin. Or, la fibromuqueuse palatine est épaisse. Elle assure un rôle de barrière « rigide » en évitant le collapsus des tissus mous et en protégeant le caillot. L’utilisation d’une membrane (avec ou sans matériau de comblement) n’a pas été retenue en raison de l’anatomie des tissus mous proximaux (fins et étroits) et donc du risque d’exposition.

Suivi et maintenance parodontale

La patiente est revue tous les 3 mois la première année (^{figure 13}) puis tous les 6 mois.

L’esthétique a été préservée et on observe un comblement osseux de la lésion sans récidive de poche (^{figures 14} et ¹⁵).

À 6 ans post-opératoires, la situation clinique est stable sans récidive ni complication. La dent est sur l’arcade et elle est fonctionnelle (figures 16 et 17).

Concernant la gestion du sillon, des auteurs ont eu recours à des techniques d’extraction et réimplantation [¹³]. Concernant la gestion du défaut osseux associé au sillon, différentes solutions ont été testées comme l’utilisation de substitut osseux seul ou en complément des dérivés de la matrice amélaire, la régénération tissulaire guidée en associant membrane et substitut osseux ou encore le comblement avec du PRF (fibrine riche en plaquettes). La technique employée est fonction de l’objectif recherché et de la morphologie du défaut.

DISCUSSION

Dans le cas présenté, le diagnostic de lésion combinée endo-parodontale n’a pas été fait d’emblée et le premier traitement n’a été d’aucune efficacité. Ceci illustre bien que ces situations peuvent être source d’erreur diagnostique [², ⁸-¹⁰]. Or, poser le mauvais diagnostic au départ, c’est risquer de laisser la situation s’aggraver et finir par extraire la dent. Les symptômes peuvent induire en erreur et orienter vers une lésion parodontale pure ou une lésion d’origine endodontique. Un examen complet et minutieux est nécessaire pour faire un diagnostic différentiel précis. Et, bien que la présence d’un sillon au niveau amélaire soit un bon indicateur, ce n’est pas toujours simple à visualiser car il peut être recouvert par de la plaque ou par la gencive marginale. En outre, l’examen clinique ne permet pas de déterminer si le sillon s’étend au niveau radiculaire ni jusqu’à quelle profondeur. Ici, l’apport de l’imagerie cone beam a été essentiel en mettant en évidence que ce sillon était peu profond et qu’il ne s’étendait pas au-delà de la moitié de la hauteur radiculaire (^{figure 18}). Cet examen est un élément qui, en permettant d’évaluer la profondeur du sillon et sa longueur, a modifié considérablement la démarche diagnostique et, par voie de conséquence, l’approche thérapeutique. On peut ainsi faire la distinction entre les sillons de type 1 courts (premier tiers de la racine) et peu profonds (< 1 mm), les sillons longs de type 2 (au-delà du premier tiers radiculaire et peu profonds) et les sillons de type 3 (sillons étendus et profonds associés à une anatomie canalaire complexe) [¹⁴, ¹⁵]. Or, l’accessibilité et l’instrumentation ne sont pas comparables entre un sillon de type 1 et un sillon de type 3. Et on peut supposer, même s’il n’y a pas de données à sujet, que le pronostic de traitement est meilleur pour une dent avec un sillon de type 1 que pour une dent avec un sillon de type 3.

Au moment de la prise en charge de cette patiente en 2015, le pronostic de ce type de lésion est considéré comme mauvais [¹]. La distinction entre les différents types de sillons n’était pas encore bien établie et il y avait peu de rapports de cas illustrant des cas traités avec succès. Plusieurs praticiens ont donc recommandé d’extraire la dent, et paradoxalement, c’est le chirurgien qui a remis en doute l’indication. De fait, ces lésions combinées liées à un sillon constituent un défi en termes de pronostic. D’une part, il y a beaucoup de facteurs locaux et généraux à considérer. Certains facteurs sont mesurables comme le niveau osseux, la profondeur de sondage ou le nombre de canaux et leurs courbures. Malheureusement, beaucoup de ces éléments sont difficilement quantifiables (motivation du patient par exemple). C’est comme vouloir résoudre une équation à plusieurs inconnus. D’autre part, l’analyse de la littérature ne permet pas de dégager une approche consensuelle. Et, compte tenu du faible niveau de preuve, il est difficile de proposer un traitement conservateur à la patiente. Dans ces conditions, l’avulsion peut apparaître comme la meilleure option. Elle s’impose un peu d’elle-même, plus par défaut que pour une raison médicale. L’avulsion est l’option « la moins risquée ». Or, c’est bien en se posant la question du ratio coût/bénéfice/risque qu’il a été décidé de conserver cette dent. C’est parce que le chirurgien a considéré que l’avulsion de la dent allait l’engager vers un traitement complexe et long qu’il a souhaité prendre un autre avis. Extraire une dent avec une lésion importante ne simplifie pas le traitement car, de toute façon, le défaut va devoir être géré, notamment si un traitement implantaire est envisagé.

Ici, il y a eu d’autres éléments déterminants pour décider de conserver cette dent. D’abord c’était la demande de la patiente qui a accepté l’idée qu’on pouvait réaliser un traitement sans savoir précisément quelles étaient les chances de succès. Elle savait que la dent pouvait toujours être extraite, que le traitement ne pouvait pas aggraver la situation et qu’il n’y avait donc pas de perte de chance. En outre, la patiente était motivée.

Elle l’a démontré en suivant scrupuleusement les conseils de brossage et en respectant le rythme des rendez-vous. Par ailleurs, l’anatomie du sillon était favorable car il ne s’étendait pas sur toute la hauteur de la racine et il était peu profond (< 1 mm) [²]. Il a donc été considéré que, de ce fait, il serait possible de bien l’instrumenter. Quand le sillon est plus profond avec une anatomie canalaire complexe ou quand il s’étend jusqu’à l’apex, la situation est moins favorable. Enfin, la persistance de la crête osseuse proximale distale était un élément décisif pour considérer que la régénération tissulaire était possible.

C’est grâce à la discussion entre les praticiens et avec la patiente que ces différents arguments ont pu orienter la décision finale alors même que tout semblait condamner la dent. Ce temps de la concertation a aussi permis d’identifier quelques rapports de cas comparables où les dents avaient été gardées avec succès. Ceci n’a été possible que parce qu’un praticien a initialement mis en doute l’indication d’extraction.

CONCLUSION

Ce rapport de cas illustre qu’il est possible de conserver une dent avec une lésion combinée endo-parodontale associée à un sillon palatin. Dans ce type de situation complexe, il est souvent difficile de définir le pronostic d’une dent dès la première consultation. Il est alors intéressant de prendre différents avis et d’analyser les informations disponibles dans la littérature. Sauf en cas d’urgence ou quand l’indication est bien justifiée (mobilité 3 d’une dent ou délabrement trop important par exemple), rien n’impose au praticien de décider d’emblée lors du premier rendez-vous si une dent doit être extraite ou non. L’acte d’extraction étant un acte irréversible, prenons le temps de la réflexion et de la discussion avant de condamner une dent.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.

Remerciements

Remerciements au Dr Philippe Khayat qui a reçu la patiente en premier et a été à l’initiative de toute cette réflexion.