LA RÉSORPTION CERVICALE EXTERNE (RCE)

Les résorptions radiculaires sont caractérisées par une destruction d’origine inflammatoire des tissus minéralisés dentaires. Si ce phénomène est physiologique au niveau des dents temporaires, pour permettre leur exfoliation [¹], il est pathologique au niveau des dents permanentes.

Différentes formes de résorptions sont décrites en fonction de leur porte d’entrée [²]. Ainsi, il existe des résorptions radiculaires internes, débutant au niveau de la dentine péri­canalaire, et des résorptions radiculaires externes, s’initiant au niveau du cément. Concernant les résorptions externes, on distingue les résorptions inflammatoires, les résorptions de remplacement, les résorptions de surface et les résorptions cervicales externes [³].

Cet article a pour objectif de décrire les résorptions cervicales externes et leur prise en charge clinique.

Les résorptions cervicales externes débutent au niveau de la surface externe radiculaire et se développent de façon centripète aux dépens de la dentine et parfois de l’émail, de manière souvent invasive et multidirectionnelle (^{figure 1}). Leur point de départ se situe en-dessous de l’attache épithéliale, au niveau d’un dommage et/ou d’un défaut ce?mentaire dans cette zone [⁴].

Ainsi, lorsque la dent présente un parodonte sain, le point de départ se trouve en cervical [⁵], d’où sa dénomination (^{figure 2}) ; en revanche, si la dent présente une récession parodontale ou un épithélium de jonction long, le point de départ de la lésion sera situé plus apicalement.

ÉTIOLOGIES

Les étiologies des résorptions cervicales externes ne sont pas clairement établies mais des facteurs prédisposants sont proposés dans la littérature. Elles peuvent être associées à un traumatisme parodontal répété et septique, par exemple lorsque le contrôle de plaque est insuffisant. On décrit aussi ces lésions lors de traumatismes physiques aseptiques. C’est le cas des résorptions qui surviennent pendant ou après un traitement orthodontique, à la suite d’un geste chirurgical iatrogène (par exemple lors de l’avulsion d’une dent adjacente) ou, encore, à la suite d’un traumatisme alvéolo-dentaire.

On peut également retrouver ces lésions suite à des traumatismes chimiques, notamment suite à des thérapeutiques d’éclaircissement interne.

Des cas de résorptions cervicales externes liées à des maladies systémiques sont également rapportés.

Dans la plupart des cas, une combinaison de facteurs prédisposants a été observée soulignant le fait que les résorptions cervicales externes sont multifactorielles [⁶].

MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA RÉSORPTION

Le processus à l’origine de l’apparition des résorptions cervicales externes n’a pas encore été clairement déterminé mais un mécanisme physiopathologique commun est communément admis pour tous les types de résorptions radiculaires externes.

Le développement de résorptions radiculaires externes peut débuter en présence de deux paramètres [⁷] :

- une altération de la couche externe du cément radiculaire, composée de pré-cément non minéralisé, qui va exposer les tissus minéralisés radiculaires ;

- la présence d’un phénomène inflammatoire à proximité de cette couche cémentoïde lésée. L’inflammation entraîne le recrutement de précurseurs clastiques d’origine hématopoïétique dont la fusion et la différenciation vont mener à l’activation de cellules clastiques actives, capables de se résorber. Ce phénomène est appelé l’ostéoclastogenèse [⁸].

Tous ces mécanismes sont régulés par une succession de voies de signalisation, la plus connue étant RANKL/OPG qui permet la différenciation des précurseurs ostéoclastiques en ostéoclastes matures.

Ces voies de signalisation mettent en jeu de nombreuses cytokines inflammatoires, en particulier de la famille des TNF et IL [⁹].

La cellule clastique mature (ostéoclaste, cémentoclaste ou dentinoclaste, en fonction du substrat résorbé) est polarisée. C’est l’attachement de la cellule clastique aux séquences RGD de la matrice minéralisée via les intégrines α_vβ₃ qui entraîne l’acquisition d’une bipolarité morphologique et fonctionnelle grâce à une modification de l’organisation du cytosquelette.

L’activité de résorption est située au niveau du pôle actif dit « en bordure en brosse ». À ce niveau a lieu une libération de protons H+ qui a pour conséquence une acidification locale, provoquant une dissolution de la phase minérale. Une libération d’enzymes comme la cathepsine K va permettre la dégradation de la trame organique de la dentine (^{figure 3}).

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

Cliniquement, les résorptions cervicales externes peuvent se présenter sous de multiples formes mais elles ont en commun le fait qu’il y a un décalage entre la présence d’une lésion souvent importante et les manifestions cliniques. En effet, contrairement aux lésions carieuses, les dents présentant des résorptions cervicales externes sont généralement asymptomatiques, avec des tests de sensibilité pulpaire souvent similaires à ceux d’une dent saine, et ce jusqu’à un stade très avancé [¹⁰]. Les RCE peuvent donc passer inaperçues jusqu’à l’apparition de symptômes parodontaux ou pulpaires qui surviennent lorsque leur développement est très avancé.

Un des premiers signes cliniques des résorptions cervicales externes peut être la présence d’une inflammation gingivale en regard de la lésion. Elle peut être discrète, si la lésion est à un stade encore initial (^{figure 4}), ou plus importante, si la lésion est à un stade plus avancé (cf. ^{figure 15a}). Cette inflammation gingivale peut constituer un motif de consultation pour le patient ou un signe d’appel pour le praticien.

Un autre signe clinique, cette fois-ci dentaire, peut être retrouvé au niveau des dents présentant une résorption cervicale externe : il s’agit d’une dyschromie de couleur rose au niveau amélaire appelée pink spot [¹¹]. Cette tache rose est la conséquence de la présence d’un tissu de granulation très vascularisé devenant visible à travers une fine couche d’émail résiduel non résorbée [¹²]. Ce signe clinique est également retrouvé au niveau de dents présentant des résorptions internes et ne peut donc être utilisé pour le diagnostic.

Enfin, lorsque les défauts dentinaires liés à la résorption sont très étendus et proches de la pulpe, les dents peuvent présenter des signes de pulpites réversibles ou irréversibles, de nécroses et/ou de parodontites apicales [¹³].

CARACTÉRISTIQUES RADIOLOGIQUES

Le diagnostic des RCE repose donc essentiellement sur la radiographie [¹⁴, ¹⁵]. En effet, les RCE initiales sont souvent diagnostiquées fortuitement lors d’examens radiographiques de routine, surtout lorsqu’elles sont situées en proximal.

Radiographiquement, il n’existe pas d’apparence classique des résorptions cervicales externes : elles peuvent être asymétriques ou non et présenter des bords nets ou irréguliers. Les lésions précoces sont de faible étendue et apparaissent plutôt radio-claires en raison de la présence d’un tissu de granulation (^{figure 5}) alors que les lésions plus avancées ont souvent une apparence radiographique mouchetée (^{figure 6}), en raison de la présence simultanée de tissu de granulation radio-clair et de tissu de réparation radio-opaque. Une apposition de dentine tertiaire n’est pas retrouvée au niveau pulpaire comme lors de lésions carieuses profondes.

Les lésions précoces situées en vestibulaire ou en lingual/palatin sont difficilement visibles sur des clichés radiographiques conventionnels en 2D tandis que les lésions plus avancées présentent des extensions radiculaires multidirectionnelles pouvant impliquer l’os alvéolaire adjacent donnant l’apparence d’un défaut intra-osseux [²].

Plusieurs classifications radiologiques ont été proposées : la plus récente et complète, décrite par Patel en 2018, permet une description de l’étendue des lésions en trois dimensions à partir d’acquisitions CBCT [¹⁶, ¹⁷]. Cette classification ne prenant pas en compte la taille de la porte d’entrée de la résorption ne permet cependant pas d’orienter le praticien vers la thérapeutique adaptée.

DIFFÉRENCIATION RÉSORPTION EXTERNE ET RÉSORPTION INTERNE

Les résorptions cervicales externes sont souvent sujettes à des erreurs de diagnostic. Elles peuvent être confondues avec des résorptions internes sur un cliché rétro-alvéolaire lorsqu’elles sont localisées en vestibulaire ou en lingual/palatin (^{figure 7}). En effet, une résorption cervicale externe localisée en vestibulaire ou en lingual/palatin apparaîtra centrée sur le canal pulpaire sur un cliché rétro-alvéolaire orthocentré.

La méthode permettant de différencier une résorption interne d’une résorption externe sur un cliché rétro-alvéolaire a été décrite par Ewan et Clark. Elle consiste à prendre deux clichés avec des angles différents [¹⁸]. Le premier cliché est réalisé de manière orthogonale : la lésion apparaîtra alors centrée sur la pulpe canalaire. Le second cliché est réalisé avec une incidence mésiale ou distale du tube radiologique :

- si la résorption est interne, le défaut restera centre? sur le grand axe de la dent et sur le canal radiculaire ;

- si la résorption est externe, le défaut se déplacera soit dans la même direction que le tube si le défaut est situé en lingual/palatin, soit dans la direction opposée si le défaut est situé en vestibulaire.

Cependant, cette technique n’est pas infaillible et présente des limites notamment au niveau des dents pluriradiculées. Elle est aujourd’hui considérée comme obsolète depuis l’apparition de l’imagerie tridimensionnelle (CBCT) (^{figure 8}).

CARACTÉRISTIQUES SPÉCIFIQUES DES RÉSORPTIONS CERVICALES EXTERNES

Il existe un signe radiographique pathognomonique retrouvé presque systématiquement au niveau des dents pulpées présentant une résorption cervicale externe : le maintien de la visibilité des contours canalaires. Les contours canalaires ne sont pas visibles radiographiquement dans les résorptions internes qui se développent de façon centrifuge aux dépens de la dentine péri-canalaire.

Dans les résorptions cervicales externes, les contours canalaires peuvent apparaître sous la forme d’une ou de plusieurs lignes blanches qui correspondent à une couche minéralisée entourant et protégeant la pulpe : la PRRS [¹⁴] (Pericanalar Resorption-Resistant Sheet ou couche péri-canalaire résistante à la résorption) (^{figure 9}).

La PRRS ne semble pas être résorbée par les cellules clastiques et présente une épaisseur relativement constante (environ 200 µm). Elle est retrouvée dans les cas les plus avancés et semble avoir un lien avec le maintien de la vitalité pulpaire fréquemment retrouvée dans ce type de résorption [¹⁹].

Cette couche est souvent décrite dans la littérature comme une couche de pré-dentine, non minéralisée, sur laquelle les ostéoclastes ne pourraient pas se fixer. L’apparence radio-opaque de cette structure semble cependant indiquer une composition minérale. Il s’agirait en réalité d’une couche de dentine résiduelle résistante à la résorption. Plusieurs hypothèses sont en cours d’étude concernant la présence de cette couche de protection mais aucune n’est encore validée.

La seconde particularité retrouvée dans les résorptions cervicales externes est la présence dans certains cas d’un phénomène dit de réparation, avec la synthèse d’un tissu de réparation minéralisé au sein de la lacune de résorption. Ce tissu radio-opaque semble être de type osseux avec une architecture caractéristique en ostéons et la présence de cellules au sein du tissu. Ce phénomène de réparation semble se produire de manière concomitante à l’activité de résorption (^{figure 10}).

INTÉRÊT DU CBCT ET CONDUITE À TENIR

La visibilité du contour canalaire sur un cliché rétro-alvéolaire permet ainsi de réaliser le diagnostic des résorptions cervicales externes mais ne permet pas de fournir les informations nécessaires au praticien dans son approche thérapeutique.

Un examen tridimensionnel comme le CBCT, qui permet une analyse précise de la lésion, est donc indispensable.

L’analyse du CBCT permet tout d’abord de préciser la localisation de la porte d’entrée de la lésion et d’évaluer si une approche chirurgicale est nécessaire et possible. Si la porte d’entrée de la lésion de résorption est localisée en grande partie en palatin/lingual, l’accès chirurgical s’avère complexe, voire impossible en raison d’une absence d’accès visuel direct et de la difficulté technique de réaliser des lambeaux en palatin ou en lingual.

Ensuite, l’analyse des clichés tridimensionnels permet d’évaluer l’étendue de la porte d’entrée. Si la porte d’entrée de la résorption est ponctuelle et petite, une approche interne est indiquée. Si la porte d’entrée est large et étendue, une approche chirurgicale est indispensable (^{figure 11}).

L’utilisation du CBCT permet également d’évaluer la proximité de la lésion avec la pulpe et, ainsi, de prévoir si un traitement endodontique sera nécessaire en complément lorsque l’approche chirurgicale est choisie.

Enfin, l’analyse tridimensionnelle de la lésion permet d’évaluer le pronostic mécanique de la dent présentant une résorption après traitement. Si la dent n’est pas restaurable ou que la perte tissulaire est trop importante, on pourra décider de suivre la dent sans intervenir, en prévenant le patient du risque de fracture ou d’apparition de symptômes du type pulpite ou nécrose, ou d’extraire la dent de manière préventive (^{figure 12}).

De manière à guider le praticien dans son choix thérapeutique, deux arbres décisionnels sont proposés, en fonction de la nécessité et de la possibilité d’un abord chirurgical (^{figures 13} et ¹⁴).

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Les résorptions cervicales externes sont des pathologies évolutives. Cette évolution est le plus souvent lente mais elle est inexorable. Lorsqu’une résorption cervicale externe est diagnostiquée, il est donc important de prévenir le patient que, en l’absence de traitement, la dent atteinte est condamnée à moyen terme. Les objectifs du traitement d’une dent atteinte de résorption cervicale externe sont de retirer le tissu résorbé, de nettoyer le défaut dentinaire, de le restaurer de façon étanche et esthétique avec un matériau biocompatible et de prévenir la réapparition de la résorption [²⁰].

Les lésions de résorption sont très difficilement objectivables de façon précise à l’œil nu. Leur traitement doit donc se faire avec des aides optiques (loupes ou microscope).

Plusieurs approches sont possibles en fonction de l’analyse de la localisation de la lésion et de la forme de la porte d’entrée du défaut :

- approche chirurgicale externe et possible traitement endodontique associé ;

- approche interne et traitement endodontique associé ;

- suivi seul ;

- avulsion.

Approche chirurgicale

Lorsqu’une résorption présente une porte d’entrée large et ouverte sur l’os alvéolaire et le tissu conjonctif, la seule approche possible est une approche chirurgicale.

Cette approche consiste à lever un lambeau muco-périosté de manière à exposer pleinement le défaut de résorption. En général, une incision intra-sulculaire englobant les deux papilles adjacentes est suffisante mais, si le défaut est trop étendu et que l’accès à la lésion est trop compliqué, une incision de décharge verticale peut être nécessaire (^{figure 15}).

Une fois le lambeau levé, il est nécessaire d’éliminer le tissu de granulation. L’élimination du tissu de granulation et du tissu de réparation ostéoïde peut se faire à la fraise, à l’aide d’inserts ultrasonores diamantés ou de curettes parodontales. Une fois le tissu éliminé, il est essentiel de bien visualiser les contours dentinaires de la lésion qui sont souvent confondus avec l’os alvéolaire au niveau apical. Il peut donc être nécessaire d’effectuer une petite correction du contour osseux à la fraise pour exposer des berges dentinaires propres. Après l’élimination de la lésion, des petits saignements peuvent persister au sein du défaut dentinaire. Ces saignements correspondent à de fins canaux de résorption qui se propagent plus en profondeur. L’utilisation d’acide trichloro-acétique à 90 % (TCA) sur une boulette de coton permet de brûler ces canalicules et de stopper de potentielles portes d’entrée inaccessibles lors du curetage [²¹]. Il faut toutefois faire attention à ne pas verser de TCA sur les tissus mous adjacents sous peine de risquer une brûlure du parodonte. Une fois le tissu de granulation éliminé, il est possible de restaurer le défaut dentinaire. Lorsque cela est possible, il est souhaitable d’isoler la dent avec un champ opératoire. Les résorptions cervicales externes traitées par approche chirurgicale sont le plus souvent en communication avec la cavité buccale. Les matériaux de choix pour les restaurer sont donc le composite ou le ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR). La nécessité de réaliser un traitement endodontique dépend de la proximité entre le défaut de résorption et la pulpe. Si la lésion est à distance, il est possible d’envisager de conserver la dent vivante en suivant la vitalité dans les rendez-vous de contrôle ultérieurs.

Approche interne

Lorsqu’une résorption cervicale externe présente une porte d’entrée ponctuelle, c’est-à-dire de petite dimension, ou lorsque l’approche chirurgicale est impossible et que la porte d’entrée reste limitée, l’approche la plus conservatrice consiste à éliminer le tissu de granulation grâce à une cavité d’accès réalisée par voie coronaire. Le traitement endodontique de la dent atteinte est alors nécessaire (^{figure 16}). L’élimination du tissu de granulation se fait sous aides optiques à l’aide d’une fraise boule long col et sous irrigation abondante. Comme dans le cas de l’approche externe, si un saignement persiste après le curetage du tissu de granulation, il est souhaitable d’appliquer de l’acide trichloro-acétique à 90 % sous forme aqueuse grâce à une boulette de coton ou d’une micro-brush [²²]. Si un saignement persiste malgré tout, une temporisation à l’hydroxyde de calcium est nécessaire. Lorsque le site résorbé est propre et ne saigne plus et que le traitement endodontique est réalisé, la cavité d’accès peut être restaurée avec un matériau adhésif. Il est également possible de placer un ciment hydraulique à base de silicate de calcium dans le fond de la cavité au niveau des portes d’entrée de la résorption de manière à promouvoir la formation de cément et réduire le risque de reprise de la résorption.

Suivi

Lorsque l’atteinte est trop importante, que la dent est asymptomatique et que le rapport bénéfice/risque d’une intervention n’est pas favorable, un suivi annuel peut être mis en place. Le choix de réaliser l’avulsion se fera en accord avec le patient et si la dent atteinte devient symptomatique : symptômes pulpaires, parodontaux ou péri-apicaux.

Avulsion

Lorsque la résorption est trop importante et que la dent est symptomatique, l’avulsion est la seule option. L’avulsion des dents résorbées doit être atraumatique de manière à éviter la fracture de la dent et optimiser la préservation des parois alvéolaires en vue de la pose d’un implant.

PRONOSTIC

Une seule étude a analysé le taux de succès des traitements de dents atteintes de résorption. Cette étude a été réalisée sans CBCT et uniquement avec une approche externe.

Le traitement des dents atteintes de résorption allant jusqu’au tiers coronaire présentait des taux de succès à 3 ans de 77 à 100 % en fonction de la profondeur et de l’étendue de l’atteinte.

Le traitement des dents présentant des atteintes avec des extensions au-delà du tiers médian radiculaire présentait des taux de succès de 12,5 % [²³].

Un contrôle à 6 mois puis tous les ans est à prévoir afin d’intervenir précocement en cas de récidive et pour vérifier la vitalité pulpaire dans les cas où celle-ci a été conservée.

Le succès du traitement sera considéré en absence de symptôme et de récidive de la résorption.

CONCLUSION

Les résorptions cervicales externes sont des pathologies dentaires souvent mal diagnostiquées et incorrectement traitées. L’avènement du CBCT a permis de mieux codifier l’approche thérapeutique de ces lésions. L’arbre décisionnel présenté précédemment résume la conduite à tenir face à la découverte d’une telle résorption.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.