RESTAURATIONS DIRECTES DES SECTEURS POSTÉRIEURS

L’objectif principal de la dentisterie restauratrice contemporaine est de reproduire la fonction et les performances de la dent naturelle. Elle s’inscrit dans le cadre de la dentisterie biomimétique qui consiste à copier la nature. Il faut considérer non plus uniquement la longévité de la restauration mais celle de la dent restaurée [¹].

L’évolution des matériaux, les effets mécaniques et biologiques délétères et l’application de la Convention de Minamata entrée en vigueur en août 2017 (traité signé par les Nations unies afin de protéger la santé humaine et l’environnement contre les effets néfastes du mercure visant à progressivement interdire sa présence dans de nombreux procédés dont les restaurations dentaires) font que l’amalgame n’est plus le matériau de choix pour la reconstitution directe des secteurs postérieurs.

Les composites directs étaient à l’origine indiqués pour des restaurations de petite ou moyenne étendue [¹, ²] mais leur utilisation pour des pertes de substance plus importantes a tendance à se démocratiser grâce à l’amélioration de leurs propriétés mécaniques et à l’apparition de nouveaux types de composites [³, ⁴].

Ils offrent de nombreuses possibilités pour restaurer avec succès les pertes de substance en appliquant un protocole simple de stratification avec le matériel adéquat et peuvent également être une bonne alternative aux méthodes indirectes dans certaines situations cliniques.

POINTS CLÉS

Afin de pouvoir restaurer une dent de façon pérenne, il est important de connaître certains critères :

– biologiques : connaître parfaitement la morphologie de la dent afin de la restaurer et intégrer la restauration dans un espace biologique donné ;

– mécaniques : l’occlusion, la répartition des forces sur la dent – en particulier lors de la présence d’une cavité MOD qui va augmenter l’éloignement des cuspides quand elles vont être mises en charge –, l’importance du pont d’émail et des crêtes marginales qui jouent un rôle essentiel dans la résistance mécanique de la dent et qui doivent être préservées au maximum [⁵] ;

– esthétiques : connaître les propriétés optiques des différents tissus à reproduire, notamment les propriétés optiques de la jonction émail/dentine afin de pouvoir réaliser des restaurations avec un certain mimétisme [⁶].

Avantages de la technique directe

L’évolution des matériaux et les changements de paradigmes concernant les pertes de substances avec une approche plus biomimétique et conservatrice impliquent un changement du type de restauration mis en place.

Les restaurations directes en matériau composite peuvent être considérées comme la solution thérapeutique de premier choix dans de nombreux cas. Elles offrent de nombreux avantages :

– réalisation de cavités moins invasives qui permettent de mieux préserver les tissus dentaires environnants et la vitalité pulpaire ;

– approche plus conservatrice au moment de la réfection de la restauration, qui pourra se faire aisément en retouchant ou en réparant sans devoir remplacer la restauration dans sa totalité ;

– réalisation en une seule séance ;

– meilleure compatibilité biomécanique pour restaurer la dent avec un module d’élasticité qui se rapproche le plus de la dentine ;

– esthétique : elles permettent de mimer les caractéristiques optiques de la dent naturelle ;

– coût moins élevé que les restaurations indirectes.

Néanmoins, quelques nuances doivent être apportées :

– les matériaux utilisés restent des résines chargées et non de l’émail avec des modules d’élasticité différents et donc des propriétés différentes ;

– les substrats sur lesquels le collage s’effectue sont de natures différentes : d’un côté, la dentine et sa structure en tubuli et, de l’autre, l’émail avec sa structure en prismes.

De plus il faut prendre en considération la dynamique de l’occlusion et le rôle qu’y joue la dent à restaurer afin de pouvoir anticiper les contraintes subies par le matériau de restauration. Il faut donc tenir compte de tous ces éléments lors de la décision thérapeutique du choix de la restauration la plus appropriée.

Longévité de la technique directe par rapport à la technique indirecte

Les restaurations indirectes ont montré des performances mécaniques supérieures à celles des restaurations directes [¹, ⁷, ⁸], ce qui en a fait la solution de choix pour les pertes de substances importantes dans les secteurs postérieurs.

Les principales causes d’échec des restaurations directes observées dans la littérature sont : la fracture de la restauration, la fracture de la dent elle-même, la perte de la morphologie, la perte de l’étanchéité marginale et la reprise de carie [², ⁸, ⁹].

Un des problèmes majeurs des matériaux composites est la contraction à la polymérisation qui peut provoquer une flexion cuspidienne trop importante, une perte d’étanchéité du joint et induire l’apparition de fêlures au niveau de l’émail et de la dentine. Plusieurs pistes ont été explorées afin de réduire cette contraction.

L’évolution des matériaux et des méthodes de stratification commence à changer la donne et augmente la prédictibilité des résultats que l’on peut obtenir avec les méthodes directes. De plus, l’utilisation de nouveaux biomatériaux jouant le rôle de substituts dentinaires avec des modules d’élasticité proches de celui de la dentine – comme les composites renforcés avec des fibres de verre ou les CVIMAR [³, ⁴] – permet d’augmenter les propriétés mécaniques des composites, de réduire la contraction à la polymérisation et offrent des performances pouvant égaler celles des restaurations indirectes composites.

Il faut garder à l’esprit que la quantité de la perte de substance va orienter le choix du type de restauration. Lorsque le remplacement d’une cuspide est nécessaire ou lorsque la largeur de l’isthme d’une cavité de classe II ou MOD est supérieure au tiers de la distance entre les cuspides vestibulaires et linguales, il est admis qu’il faut opter pour une restauration indirecte [¹⁰].

Rappels sur les composites

Un matériau composite est un matériau composé de plusieurs matériaux de nature ou d’origine différentes et dont les caractéristiques mécaniques sont supérieures à celles des matériaux entrant dans sa composition. La cohésion de l’ensemble est assurée par des liaisons chimiques, physiques ou organiques.

Les matériaux composites ont été développés dans les années 60 avec le brevet du bis-GMA par Bowen afin d’offrir une alternative à l’amalgame et aux résines PMMA (poly[méthacrylate de méthyle]).

Les résines composites sont constituées d’une matrice organique résineuse et d’un renfort constitué de charges. La cohésion entre ces deux matériaux est assurée par un agent de couplage : un silane.

L’hydrolyse des liaisons établies entre les charges et la matrice entraîne la décohésion des phases organique et minérale et, donc, le vieillissement prématuré et rapide de la résine composite.

On classifie les résines composites en fonction de leur viscosité, de leur mode de polymérisation, de leurs indications cliniques et de la taille de leurs charges.

Il existe des composites macro-chargés, micro-chargés et hybrides. Parmi les composites hybrides, il existe des composites micro-hybrides et micro-hybrides nano-chargés (taille moyenne des charges < 0,4 µm).

Actuellement, les composites hybrides sont les plus utilisés pour les reconstitutions directes dans les secteurs postérieurs (^{figure 1}).

Substrats, adhésion et biocompatibilité

Les substrats sur lesquels s’effectue l’adhésion sont de nature différente :

– la dentine avec sa structure en tubuli ;

– l’émail avec sa structure en prisme.

Le rôle des adhésifs amélo-dentinaires est de former un lien entre les tissus dentaires calcifiés et les biomatériaux de restauration ou d’assemblage. L’adhésion sur l’émail est celle qui est la plus maîtrisée de par la nature du substrat. L’adhésion à la dentine est de moindre qualité du fait de la détérioration de la zone profonde de la couche hybride dans le temps provoquant une dégradation au niveau de l’interface entre l’adhésif et les tissus sous-jacents.

Il existe 3 grandes familles d’adhésifs :

– les MR ou systèmes avec mordançage/rinçage préalable : adhésifs avec protocole en 3 temps (mordançage émail/dentine, application d’un primer, application de l’adhésif puis photopolymérisation) ;

– les SAM ou systèmes auto-mordançants : adhésifs auto-mordançants (mordançage sélectif de l’émail, application d’un primer, application de l’adhésif puis photopolymérisation) ;

– les Universels : avec ou sans mordançage préalable des substrats puis photopolymérisation.

Il est important de respecter le protocole du système adhésif utilisé afin de pouvoir obtenir des qualités d’adhérence et d’étanchéité durables dans le temps.

La question concernant la biocompatibilité des résines et leur éventuelle toxicité est régulièrement soulevée. Les adhésifs et les composites sont des résines qui, lorsqu’elles ne sont pas photopolymérisées, sont à l’état de monomères. Il faut garder à l’esprit que les monomères non photopolymérisés sont toxiques.

Après photopolymérisation de l’adhésif puis du composite, des monomères libres toxiques restent présents au sein de l’adhésif, au sein du composite en profondeur et surtout au sein de la couche superficielle dont la polymérisation est inhibée en surface par l’oxygène. Les monomères de la couche superficielle peuvent diffuser vers les muqueuses et ceux de l’adhésif vers la pulpe ; ceux du composite polymérisé en profondeur pourront diffuser secondairement suite au vieillissement du matériau (notamment l’usure).

Il est donc nécessaire de bien photopolymériser en profondeur l’adhésif et le composite mais aussi d’éliminer la couche superficielle inhibée en effectuant un dernier flash de polymérisation au travers d’une couche de gel glycériné et d’effectuer un polissage soigneux (^{figure 2}).

MATÉRIEL

Les techniques de stratification ont été décrites par Didier Dieschi avec Roberto Spreafico, Gianfranco Politano et Salvatore Scolavino.

Il est nécessaire d’effectuer la pose du champ opératoire avec une isolation par quadrant en début de séance afin de permettre un bon accès et une meilleure visualisation des limites et d’éviter une contamination supplémentaire des préparations.

Matériel commun à la réalisation des classes I et II

• Composite flow, suivant la profondeur, sur le fond de la cavité pour faciliter la mise en place de la masse dentine (^{figure 3}).

• Composites teinte émail et dentine (^{figures 4} et ⁵).

• Instruments de la gamme LM Arte : Condensa® et Fissura® pour mettre en place les incréments successifs de composite.

• Pinceaux rond et plat pour le modelage et la sculpture de la partie occlusale (^{figures 6} et ⁷).

• Resin modeling liquid® dont on imbibe le pinceau afin que le composite ne colle pas.

• Colorant pour le maquillage des sillons occlusaux (^{figure 8}).

• Fissura et Microbrush pour l’application du MR3 et pour le maquillage de la partie occlusale.

Matériel spécifique à la réalisation des classes II et cavités complexes

Matrices

Il existe plusieurs types de matrices disponibles actuellement sur le marché :

– les matrices circonférentielles comme Automatrix® (Dentsply) que l’on va privilégier pour les cas de remontée de marge ;

– les matrices sectorielles métalliques (plus simples à utiliser que les matrices en plastique transparent) dont l’utilisation est recommandée pour la réalisation des classes II et même des cavités MOD (^{figure 9}).

Les matrices doivent être utilisées avec un anneau séparateur et un coin (en bois ou en plastique). Parfois, un peu de téflon sera utilisé afin de garantir une adaptation marginale parfaite.

Elles sont disponibles en différentes tailles et hauteurs suivant les fabricants ; le choix se fait en fonction de l’importance de la perte de substance dans le sens occluso-cervical et dans le sens vestibulo-lingual. Il est donc important de prendre le temps de bien analyser le volume de la cavité afin de choisir la matrice la plus adaptée et ne pas hésiter à les customiser pour rendre leur adaptation marginale parfaite. En ce qui concerne la hauteur, l’idéal est de faire coïncider le bord de la matrice avec la crête marginale de la dent adjacente afin de s’en servir comme repère et de rendre ainsi le montage de la crête marginale plus facile (^{figure 10}).

Les anneaux séparateurs – Palodont® (Dentsply), My Ring® (Polydentia), Composi-tight® (Garrisson), ou ceux du système Bioclear® – permettent, comme leur nom l’indique, de séparer les dents afin de pouvoir réaliser le point de contact proximal et de plaquer la matrice sur la dent au-delà des limites de la cavité. Des pinces adaptées aux anneaux rendent leur manipulation et leur mise en place plus aisées (^{figure 11}).

Coins interdentaires

Il existe des coins interdentaires en bois et en plastique (de taille et de forme différentes). Ces coins permettent de plaquer la matrice dans la zone cervicale sans la déformer pour ne pas obtenir un profil d’émergence droit qui ne correspond pas à l’anatomie de la dent et pourrait provoquer une zone de bourrage alimentaire. Ils contribuent également à une légère séparation des dents.

Dans la majorité des cas, on a plutôt tendance à privilégier les coins en plastique qui sont plus souples et peuvent ainsi plaquer la matrice sans la déformer.

Afin de parfaire l’adaptation marginale, on peut utiliser du téflon pour abaisser le champ opératoire, faciliter l’adaptation de la matrice et la plaquer sur la surface de la dent en plus de l’utilisation du coin (^{figure 12}).

MÉTHODES DE STRATIFICATION

Classe I

Il est important de contrôler l’occlusion et de marquer les points de contacts occlusaux avec du papier à articuler avant la réalisation de la cavité afin de pouvoir visualiser la répartition des contacts qui vont pouvoir nous guider lors de la finalisation de la morphologie occlusale (^{figure 13}).

La dépose de l’ancienne restauration si elle existe, la réalisation de la cavité et l’éviction du tissu carieux (du révélateur de carie peut être utilisé afin de faciliter cette étape) se font sous champ opératoire. Cela offre un meilleur accès visuel et une isolation optimale pour le montage du composite (^{figure 14}).

• Sablage (^{figure 15}).

• Polissage des bords de la cavité (avec une fraise bague rouge) afin d’obtenir des bords arrondis pour ne pas avoir un arrachement des prismes d’émail lors de la contraction à la polymérisation, ce qui évite l’apparition d’une ligne blanche disgracieuse sur le pourtour de la cavité et permet d’obtenir une bonne étanchéité du joint (^{figure 16}).

• Mordançage sélectif de l’émail, application du primer et de l’adhésif en respectant les directives du fabricant du système adhésif utilisé.

• Mise en place d’une fine couche de composite fluide sur le fond de la cavité et dans les éventuelles contre-dépouilles des parois qui permet de masquer des colorations pouvant altérer le résultat esthétique final et réduire la contraction à la polymérisation (^{figure 17}).

• Mise en place d’une ou de deux couches de composite teinte dentine (une teinte un peu plus soutenue que celle de la dent naturelle) suivant la profondeur de la cavité par stratification horizontale en remontant légèrement vers les bords avec un fouloir arrondi. Les apports de dentine sont de 2 mm d’épaisseur (^{figure 18}).

• Laisser un espace d’environ 1 à 2 mm en occlusal pour la stratification de la partie émail du composite.

• Dans le cas particulier de cavités profondes, on peut interposer entre la couche de composite flow et la masse dentine une couche de composite renforcé avec des fibres de verre afin d’augmenter la résistance mécanique de la reconstitution [³, ⁴] et de limiter la propagation de fêlures. Ce composite doit impérativement être recouvert d’une couche de composite afin de ne jamais être exposé.

• Stratification de la partie occlusale cuspide par cuspide avec un composite teinte émail ou universel, à l’aide de petites boulettes que l’on apporte successivement et que l’on sculpte au pinceau en s’appuyant sur les parties résiduelles de la face occlusale.

• On photopolymérise au fur et à mesure cuspide par cuspide de façon à prendre appui sur la précédente pour le montage de la suivante (^{figure 19}).

• Une fois la sculpture réalisée, on peut effectuer un maquillage de la face occlusale à l’aide de colorants afin de donner un peu plus de profondeur à la surface, cette étape étant facultative.

• Polymérisation de la couche finale sous gel de glycérine.

• Finition avec un polissage soigneux et contrôle de l’occlusion après retrait du champ opératoire (^{figure 20}).

Classe II

• Même début de protocole que pour la classe I.

• Lors de la réalisation de la cavité proximale, on peut également mettre une matrice métallique ou un Fender Wedge® ou similaire afin de protéger la dent adjacente.

• Sablage.

• Polissage des bords de la cavité pour les mêmes raisons que précédemment décrites.

• Mordançage sélectif de l’émail, application du primer en respectant les directives du fabriquant du système adhésif utilisé.

• Mise en place de la matrice, du coin et de l’anneau après application du primer et avant celle de l’adhésif (^{figure 21}).

• Privilégier une matrice métallique plutôt qu’une matrice en plastique afin d’obtenir un point de contact de bonne qualité.

• La matrice peut être customisée afin d’être parfaitement adaptée à la dent.

• Elle peut être plaquée en plus avec du téflon si la zone cervicale présente une concavité trop prononcée.

• Afin de faciliter le montage de la crête marginale, la partie supérieure de la matrice doit être au même niveau que celui de la crête marginale de la dent adjacente et peut servir ainsi de repère (^{figure 10}).

• Mise en place d’une fine couche de composite fluide sur le fond de la cavité et dans les éventuelles contre-dépouilles des parois qui permet de masquer des colorations pouvant altérer le résultat esthétique final.

• Ensuite, il faut transformer la classe II en classe I en montant d’abord le mur proximal avec du composite teinte émail ou universel.

• On commence à l’appliquer avec un fouloir arrondi puis on pousse à la base avec le pinceau rond afin de faire remonter l’apport de composite et donner ainsi le relief occlusal arrondi de la crête marginale. On photopolymérise puis on enlève l’anneau et la matrice (^{figures 22} et ²³).

• On stratifie horizontalement la partie centrale avec une ou plusieurs couches de composite teinte dentine en laissant environ 2 mm pour la stratification de la partie occlusale.

• La stratification de la partie occlusale se fait comme pour la classe I à l’aide de petites boulettes de composite émail ou teinte universel que l’on apporte, que l’on sculpte avec le pinceau rond et que l’on photopolymérise successivement.

• Une fois la sculpture réalisée, on peut effectuer un maquillage de la face occlusale à l’aide de colorants afin de donner un peu plus de profondeur à la surface mais cette étape est facultative.

• Polymérisation de la couche finale sous gel de glycérine.

• Finition avec un polissage soigneux et contrôle de l’occlusion après retrait du champ opératoire.

Cavités complexes

Une cavité est dite complexe quand elle englobe les deux contacts proximaux. Il peut y avoir deux cavités proximales séparées ou reliées par un isthme.

Il faut transformer la cavité complexe en classe I de la même façon que pour une classe II et on suit le même protocole que pour la classe I.

Pour les cavités complexes, on utilise deux matrices sectorielles simultanément (^{figure 24}).

CONCLUSION

La démarche de préparation des cavités pour la mise en place de l’amalgame n’est plus d’actualité. Il s’agit d’un véritable changement de paradigme dans l’approche restauratrice.

L’évolution des matériaux composites et la simplification des protocoles de stratification ces dernières années ont permis une meilleure prédictibilité des restaurations directes.

Leur utilisation permet une approche plus conservatrice, plus esthétique et plus respectueuse de la biomécanique de l’organe dentaire.

Un protocole de stratification simple ainsi qu’une bonne analyse de la situation de départ permettent d’obtenir des résultats tout à fait satisfaisants et reproductibles sur les plans fonctionnel, esthétique et mécanique.

Dans de nombreuses situations cliniques, les restaurations directes en matériau composite peuvent être une alternative aux restaurations indirectes.

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.