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Clinic n° 09 du 01/09/2021

 

RECOUVREMENT RADICULAIRE PAR TECHNIQUE DE TUNNELISATION

Chirurgie

Parodontale

Antoine POPELUT*   Guillaume ANDUZE-ACHER**   Benjamin CAZAUX***  


*Ancien AHU. Parodontologie et Implantologie exclusives, Clinique Odontia, Bordeaux.
**Ancien interne des Hôpitaux de Paris
***Ancien AHU. Parodontologie et Implantologie exclusives, Pôle ASC, Toulouse.
****Exercice libéral, Tarbes.

Les attentes des patients qui consultent pour le traitement de récessions gingivales sont principalement esthétiques et fonctionnelles. Les procédures chirurgicales de recouvrement radiculaire ont pour objectif d’augmenter la largeur des tissus kératinisés et le volume des tissus mous. L’évolution de la « chirurgie muco-gingivale » vers la « chirurgie plastique parodontale » a permis de tendre vers des techniques micro-chirurgicales peu invasives, avec des résultats esthétiques prédictibles. Les techniques gold standard sont les greffes de tissus conjonctifs, avec deux approches distinctes : la technique du tunnel, sans décollement des papilles, et la technique bilaminaire dont le design de l’incision permet une mobilisation du lambeau sans incision de décharge.

Cet article porte sur la description détaillée de la technique de tunnelisation et sur celle de la technique de prélèvement palatin.

TECHNIQUE DE TUNNELISATION

La technique du tunnel pour le recouvrement des récessions multiples est issue de la technique d’enveloppe supra-périostée combinée avec un greffon de tissu conjonctif. L’un des avantages de cette méthode est la préservation de la continuité des papilles gingivales et la création d’une poche contenant le greffon.

Historique et développement de la technique

En 1985, Raetzke [1] est le premier à décrire la technique dite de l’enveloppe dans le but d’éviter tout type d’incisions de décharge lors de la chirurgie de recouvrement radiculaire. La principale caractéristique de son approche était l’insertion d’une greffe de tissu conjonctif dans une enveloppe créée grâce à une préparation du lambeau vestibulaire en épaisseur partielle. Les résultats esthétiques favorables ainsi que la simplicité de la procédure en ont fait une technique de choix pour le recouvrement des récessions unitaires.

En 1994, Allen [2] adapte la technique au traitement des récessions gingivales multiples. Il crée une enveloppe supra-périostée, sans incision de décharge réunissant les récessions adjacentes.

Plus tard, Zabalegui, et al. [3] proposent une technique permettant de réunir les préparations d’enveloppes pour former un tunnel muqueux continu tout en préservant les papilles interdentaires. Ainsi, il décrit à proprement parler le tunnel. De plus, il ajoute une étape de fixation du greffon pour le glisser dans le tunnel par l’intermédiaire de deux fils de sutures. Peu de temps après, Azzi, et al. [4] proposent une modification de la technique d’enveloppe supra-périostée qui consiste en l’élévation d’un lambeau de pleine épaisseur qui va au-delà de la ligne muco-gingivale pour recouvrir entièrement le greffon conjonctif placé dessous. Cette conception de lambeau tunnelisé étendu a permis, pour la première fois, un déplacement coronaire considérable. L’utilisation de sutures suspendues permet, d’une part, de stabiliser et de maintenir le déplacement coronaire établi chirurgicalement de l’ensemble du lambeau et, d’autre part, de fournir un contact stable et intime du greffon avec le lambeau.

En 2001, à travers une étude de cas, Santarelli, et al. [5] proposent une technique de l’enveloppe modifiée dans le traitement des récessions de classe I et II de Miller des incisives centrales maxillaires. Une unique incision latérale distale est réalisée pour faciliter le glissement et le positionnement du greffon conjonctif.

Il faut noter qu’une portion du tissu conjonctif est laissée exposée de façon intentionnelle.

Plus récemment, en 2007, Zuhr, et al. [6] suggèrent l’utilisation d’une approche micro­-chirurgicale afin de réduire le traumatisme chirurgical. La technique modifiée du tunnel comprend une préparation partielle du lambeau et une dissection supra-périostée étendue bien au-delà de la jonction muco-gingivale, ce qui garantit une mobilité idéale du lambeau ainsi qu’un meilleur apport vasculaire du greffon. Pour faciliter l’élévation du lambeau et minimiser le traumatisme ainsi que le risque de perforation, Zuhr, et al. ont introduit de nouveaux instruments micro-chirurgicaux spécifiques à la tunnélisation : couteau à tunnéliser et décolleur à papilles. Plus récemment, ces mêmes auteurs ont modifié leur approche du tunnel [7]. Ils suggèrent d’effectuer une élévation de pleine épaisseur des tissus mous au niveau de la crête osseuse buccale, ce qui conduit finalement à une préparation en split-full-split du lambeau. Cette modification s’inspire des tendances actuelles de la littérature par une conception de lambeau combinant l’avantage d’une plus grande épaisseur de lambeau dans les parties coronaires et celle d’une meilleure mobilisation possible du lambeau dans les zones apicales [8].

Enfin, en 2018, Sculean et Allen [9] ont décrit la technique du tunnel fermé latéralement pour le traitement de récessions unitaires profondes mandibulaires dont le principe est la suture berge à berge de la zone de récession.

Technique chirurgicale temps par temps (cas clinique : Antoine Popelut et Benjamin Cazaux)

La patiente se présente en consultation car elle s’inquiète de l’exposition de ses racines mandibulaires. Les attentes de la patiente sont principalement esthétiques et fonctionnelles. À l’examen clinique, on peut noter des récessions de type RT2 suivant la classification de Cairo au niveau des 32-31-42-41 (figure 1). Les récessions sont associées à une perte d’attache interproximale inférieure ou égale à la quantité vestibulaire. Un traitement orthodontique a été réalisé chez la patiente 10 ans auparavant (figure 2). Le phénotype de la patiente est fin (figure 3).

Préparation initiale – Anesthésie

Une anesthésie locale (articaïne HCl avec adrénaline 1/100 000) est réalisée en regard de la zone d’intervention de prémolaires à prémolaires (figure 4). En début d’intervention, un nettoyage des surfaces radiculaires exposées avec cupule en caoutchouc et pâte à polir est réalisé associé à un surfaçage superficiel (mini CK6, Hu-Friedy) permettant une détoxification radiculaire (figure 5). Les points de contacts des dents adjacentes peuvent être solidarisés à l’aide de composite fluide. Dans notre situation, le fil de contention lingual de fin de traitement orthodontique évite cette étape. Cette procédure sert d’ancrage coronaire pour les sutures.

Incision intra-sulculaire en épaisseur partielle

La préparation du lambeau commence par une incision marginale intra-sulculaire. L’utilisation d’une lame micro-chirurgicale type Viper MJK est fortement recommandée pour accéder au contact osseux tout en minimisant le risque de perforation (figure 6). Le design de la lame va limiter le risque de perforation. La dissection se fait en épaisseur partielle créant la tunnélisation. La lame pénètre de façon circulaire avec un mouvement progressif (figure 7). Une irrigation au sérum physiologiqueest réalisée tout au long de l’intervention afin de dissoudre le caillot, améliorer la visibilité opératoire et faciliter la glisse intra-tissulaire de la lame et de l’aiguille (figure 8). L’incision s’étend à au moins une dent en mésial et en distal de la récession pour une mobilité suffisante du lambeau jusqu’à la base de chaque papille (figure 9). Le but de l’incision intra-sulculaire est d’inclure l’épaisseur des tissus mous marginaux dans le lambeau mais aussi de préserver l’attache du tissu conjonctif supra-crestal de la surface radiculaire exposée.

Création du tunnel

L’élévation du lambeau est ensuite poursuivie par une préparation de pleine épaisseur sur les 3 à 4 mm suivants par des couteaux de tunnélisation (Tunneling Knife, Hu-Friedy) (figure 10) permettant de conserver une épaisseur de lambeau plus importante dans cette portion. Enfin, une dissection partielle est étendue au niveau de la muqueuse avec une dissection des fibres musculaires à l’aide la lame MJK Viper pour obtenir une laxité suffisante. Cette lame peut facilement se plier, permettant un accès favorable au site de dissection (figures 11 et 12). La procédure décrite conduit à une conception de lambeau partiel­total-partiel, reprenant le concept décrit par Zucchelli et De Sanctis [8]. Cette dissection s’étend au­delà de la ligne muco-gingivale et sous chaque papille. Dans la technique de tunnelisation, la dissection partielle permet au périoste et à une fine couche de tissu conjonctif de rester adhérents à l’os. Ceci permet une bonne vascularisation du site receveur et améliore l’intégration de greffons de tissu conjonctif. Il y a donc un apport vasculaire côté lambeau et côté périoste.

Libération des papilles

Le décolleur à papille (décolleur à papille, Hu-Friedy) est ensuite utilisé pour décoller en pleine épaisseur la portion coronaire des papilles (figures 13 à 15). La libération se fait en direction coronaire, ce qui permet un mouvement de rotation vestibulo-linguale de la papille. Toutes les papilles sont tunnélisées afin de pouvoir glisser le greffon et déplacer le lambeau en direction coronaire.

Le passage de la sonde dans le lambeau permet de vérifier l’absence de fibre persistante (incision dans un seul plan) et la bonne mobilité du lambeau (figure 16).

Prélèvement du greffon épithélio-conjonctif et désépithélialisation

La mesure du site receveur à l’aide de la sonde parodontale permet d’évaluer la largeur et la hauteur de greffon à prélever. Le prélèvement palatin du greffon épithélio-conjonctif est réalisé. Le greffon est soigneusement désépithélialisé (figures 17 et 18) (cf. infra : Technique de prélèvement).

Sutures de positionnement du greffon

Des sutures de positionnement sont réalisées afin de glisser le greffon conjonctif dans le tunnel puis de le fixer. Le greffon est positionné de sorte que sa partie désépithélialisée soit au contact des plans profonds et que sa partie apicale soit positionnée en coronaire (figure 19). L’aiguille est insérée dans la partie distale du tunnel (en regard de 43) et passée au travers du tunnel sous chaque papille (figures 20 à 22). Le fil (PTFE 4/0, Néohm) utilisé permet une glisse intra-tissulaire aisée. Une instrumentation de micro-chirurgie à mords diamantés est utilisée. L’aiguille est ensuite insérée dans le greffon latéralement (figure 23) et passée de nouveau au travers du tunnel par le même chemin dans le sens opposé (figure 24). Le greffon conjonctif est inséré par la récession la plus large (dent 31) (figure 25). La même procédure est réalisée depuis la partie distale de 33 (figure 26). En tirant sur la suture, le greffon se glisse sous le tunnel où il est précisément positionné (figures 27 et 28). La stabilité du greffon est un facteur indispensable à la phase de cicatrisation (figure 29).

Sutures suspendues

Plusieurs techniques de suture sont possibles pour stabiliser le greffon et le lambeau tunnelisé coronairement. Un point de suture suspendu double croisé (décrit par Zuhr, et al.) est réalisé au niveau du point de contact 31-41 [7]. Le fil de suture utilisé (polypropylène 6/0, Néohm) est un mono-filament synthétique présentant une bonne glisse intra-tissulaire et une bonne résistance à la traction. Le premier passage de suture débute en vestibulaire au niveau de la ligne muco-gingivale (figure 30), traverse le greffon et ressort en lingual apicalement à la pointe de la papille. L’aiguille retourne ensuite au-dessus du bord incisif (figure 31) et tourne autour du point de contact pour ressortir côté lingual (figure 32), sans passage au travers des tissus. La deuxième suture débute cette fois côté lingual à la base de la papille pour ressortir apicalement à la pointe de la papille vestibulaire (figure 33). Pour éviter de plier la base de la papille, l’aiguille doit ressortir de la zone du lambeau décollé. L’aiguille retourne ensuite au-dessus du bord incisif et tourne autour du point de contact pour ressortir côté vestibulaire, sans passage au travers des tissus (figure 34). Le point de suture est réalisé, permettant la traction coronaire, la compression des tissus et la répartition de la tension. Des points suspendus croisés (décrits par Aroca, et al. [10]) sont réalisés sur les autres sites (figure 35). Le passage de l’aiguille se fait en vestibulaire depuis la partie coronaire de la papille vers la base de la papille au travers du greffon. L’aiguille passe côté lingual, sans passage au travers des tissus, au-dessus du point de contact pour revenir en vestibulaire. Le point de suture est réalisé (figures 36 à 39).

Conseils post-opératoires

Les conseils d’hygiène bucco-dentaire appropriés sont donnés au patient. Jusqu’au retrait des points de suture, un passage d’Elugel est réalisé sur la zone concernée sans utilisation de brosse à dents. La dépose des sutures est réalisée à 10 jours de façon délicate (figures 40 et 41). Une élimination des dépôts tartriques supra-gingivaux (figure 42) et une irrigation à la chlorhexidine sont réalisées (figure 43). Les techniques de brossage avec une brosse chirurgicale sont montrées (figure 44), pour une utilisation durant 1 mois (figures 45 à 47). Un aéropolissage ne peut être réalisé qu’à partir du 4e mois afin d’éviter la lésion de l’attache cicatricielle (figure 48). La cicatrisation à 1 an post-opératoire (figure 49) montre un recouvrement stable et une augmentation notable de l’épaisseur gingivale (figures 50 et 51).

TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT PALATIN

Choix de la technique de prélèvement

Plusieurs techniques de prélèvement et plusieurs zones de prélèvement sont possibles afin d’obtenir un greffon conjonctif. Lors du traitement de récessions multiples par tunnelisation, la zone la plus fréquemment choisie est le palais, en raison de la longueur du greffon nécessaire. Ainsi, les zones rétro-molaire et rétro-tubérositaire, bien que très intéressantes compte tenu de leur densité tissulaire, ne seront que peu retenues. Notre choix se porte donc sur le palais où deux approches sont possibles : la technique de la trappe de Bruno, en palais profond, ou le prélèvement de type épithélio-conjonctif, en palais superficiel, dont le greffon sera désépithélialisé dans un second temps.

La première technique en palais profond présente certains avantages tels que l’incision unique et élégante, qui permet une cicatrisation en première intention du site donneur, et l’obtention d’un greffon très richement vascularisé, qui supporte davantage l’exposition. Cependant, cette technique présente aussi certaines limites comme une consistance très grasse du greffon entraînant une diminution volumique de celui-ci dans le temps, des dimensions plus aléatoires lors du prélèvement, des complications hémorragiques lors du prélèvement et, enfin, des suites opératoires parfois importantes liées à une nécrose partielle du site donneur.

Ceci explique que certains auteurs se soient intéressés à la partie superficielle du palais [7]. Ce site présente de très nombreux avantages comme une très grande simplicité de prélèvement, des dimensions de greffon très prévisibles et potentiellement très importantes si nécessaire, une très grande densité tissulaire autorisant une stabilité volumique, peu de risques hémorragiques per-opératoires et, enfin, la possibilité de calibrer les greffons de manière très précise. La technique de prélèvement est exactement la même que celle réalisée lors d’une greffe épithélio-conjonctive. C’est cette technique qui est décrite ci-dessous.

Technique chirurgicale temps par temps (cas clinique : Guillaume Anduze)

Anesthésie

Une anesthésie (articaïne HCl avec adrénaline 1/100 000) est d’abord réalisée en regard de l’apex des premières molaires. Petit à petit, les points d’injection sont déplacés en direction des dents antérieures. L’hémi-palais est donc parfaitement anesthésié (figure 52).

Calibrage du greffon

La mesure à l’aide de la sonde parodontale du site receveur permet d’évaluer la largeur et la hauteur de greffon à prélever afin d’obtenir la taille de greffon strictement nécessaire. Une autre technique, plus fiable et précise, consiste à réaliser un patron à l’aide du carton d’emballage du fil de sutures afin de simuler le futur greffon. Ce patron est positionné sur les récessions et adapté méticuleusement afin de représenter le plus fidèlement possible la taille du greffon. Le patron est alors trempé dans une solution de sérum physiologique afin de coller au palais, puis il est positionné au minimum à 2 mm des collets des dents. Les sites prémolaires et molaires sont en général choisis (figure 53).

Technique de prélèvement

Une lame 15C est placée perpendiculairement au palais afin de réaliser des incisions de demi-­épaisseur faisant fidèlement le tour du patron. Il convient de veiller à croiser les incisions sur quelques millimètres. Puis la lame est placée parallèlement au palais, au niveau de l’incision qui longe le collet des dents (figure 54). La lame est dirigée lentement en direction apicale et d’une extrémité à l’autre de la zone donneuse. Il convient de vérifier en permanence l’épaisseur du greffon qui doit être d’environ 1,5 à 2 mm. Une fois le bord apical atteint, le bord mésial est sectionné, puis le bord distal, en contrôlant pour ce dernier le saignement pouvant être provoqué par la proximité des collatérales de l’artère palatine (figure 55). À ce stade, et en cas de saignement gênant le chirurgien, il est possible d’anesthésier à nouveau pour bénéficier de l’effet vasoconstricteur de l’adrénaline. Le greffon épithélio-conjonctif prélevé est alors placé dans une cupule de sérum physiologique.

Gestion du site donneur

Une éponge hémostatique (Pangen®) est alors mise en place au niveau du site donneur. Là encore, nous pouvons nous servir du patron précédent afin de calibrer l’éponge hémostatique. Cette dernière est plaquée au niveau du site donneur grâce à une suture suspendue et continue (figure 56). Une compression manuelle à l’aide d’une compresse imbibée de sérum physiologique est recommandée pendant 2 minutes. Une plaque palatine thermo­formée est ensuite placée sur le site donneur, permettant de compléter l’hémostase et de protéger le site (figure 57).

Désépithélialisation du greffon

Une fois le prélèvement épithélio-conjonctif réalisé, il convient de le désépithélialiser. Pour ce faire, une lame 15 est plus appropriée de par sa largeur. Le manche du bistouri est saisi à pleine main et non plus en prise stylo, ce qui permet d’orienter la lame parallèlement au greffon. Le greffon est saisi à une extrémité à l’aide d’une précelle à tissus, puis la lame enlève délicatement l’épithélium depuis la moitié du greffon en se déplaçant vers l’extrémité opposée (figure 58). Il convient de distinguer les parties brillantes des îlots d’épithélium résiduels des parties mates correspondant au tissu conjonctif. Une fois cette opération réalisée, le greffon est retourné à 180 degrés et l’autre moitié est désépithélialisée selon le même procédé. Le greffon est alors retaillé proprement afin d’obtenir un rectangle aux bords bien nets et d’une épaisseur de 1 à 1,5 mm permettant de meilleurs résultats esthétiques [6].

Puis il est disposé dans une cupule de sérum physiologique et prêt à être tunnelisé.

CONCLUSION

La gestion atraumatique, le respect de la vascularisation par l’absence d’incision de décharge, la préservation papillaire et le concept micro-chirurgical font de la tunnelisation une technique de choix dans le recouvrement radiculaire. La cicatrisation gingivale est prévisible et rapide. Des études ont montré que cette stabilité peut être maintenue sur le long terme [10]. Les éléments déterminants de cette chirurgie sont :

– l’utilisation d’instruments de micro-chirurgie (microlame, couteaux à tunneliser, décolleur à papille), d’aides optiques et de sutures fines ;

– le respect de la préservation des papilles tunnelisées ;

– la laxité du lambeau suffisante pour le recouvrement radiculaire ;

– la gestion optimisée du prélèvement du greffon et de sa désépithélialisation ;

– les sutures suspendues permettant une compression tissulaire et un déplacement coronaire du lambeau ;

– l’expérience du praticien est nécessaire à la pratique de cette technique nécessitant une courbe d’apprentissage.

BIBLIOGRAPHIE

  • 1. Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the « envelope » technique. J Periodontol 1985;56:397-402.
  • 2. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:216-227.
  • 3. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: A clinical report. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19:198-206.
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  • 5. Santarelli GAE, Ciancaglini R, Campanari F, Dinoi C, Ferraris S. Connective tissue grafting employing the tunnel technique: A case report of complete root coverage in the anterior maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:1-7.
  • 6. Zuhr O, Fickl S, Wachtel H, Bolz W, Hürzeler MB. Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: Case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:456-463.
  • 7. Zuhr O, Rebele SF, Schneider D, Jung RE, Hürzeler MB. Tunnel technique with connective tissue graft versus coronally advanced flap with enamel matrix derivative for root coverage: A RCT using 3D digital measuring methods. Part I. Clinical and patient-centred outcomes. J Clin Periodontol 2014;41:582-592.
  • 8. Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000;71:1506-1514.
  • 9. Sculean A, Allen EP. The laterally closed tunnel for the treatment of deep isolated mandibular recessions: Surgical technique and a report of 24 cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2018;38:479-487.
  • 10. Aroca S, Keglevich T, Nikolidakis D, Gera I, Nagy K, Azzi R, Etienne D. Treatment of class III multiple gingival recessions: A randomized-clinical trial. J Clin Periodontol 2010:37:88-97.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.