LA RÉGÉNÉRATION PARODONTALE MINIMALEMENT INVASIVE

L’objectif du traitement des maladies parodontales est de stopper la progression de la destruction des tissus de soutien des dents. Après la phase de traitement étiologique, la phase chirurgicale réparatrice, lorsqu’elle est indiquée, aide à recréer les conditions cliniques permettant d’obtenir une stabilité des résultats. Cependant, le mode de cicatrisation spontanée des chirurgies parodontales ne permet pas un retour ad integrum des tissus et de leur attache à la dent. La compréhension des interactions tissulaires lors de la cicatrisation du parodonte a permis d’imaginer une sélection des tissus pour obtenir une régénération ad integrum du système d’attache parodontale à la dent. Dans les années 80, grâce à l’utilisation de membranes, la régénération tissulaire guidée (RTG) a démontré histologiquement la possible régénération d’une nouvelle attache parodontale. Initialement proposées en polytétrafluoroéthylène (PTFE), non résorbable, les membranes utilisées à des fins de régénération parodontale ont évolué vers des matériaux résorbables pour limiter leur risque d’exposition et de contamination, cette complication trop fréquente étant un facteur extrêmement négatif pour la qualité des résultats. Malgré cela, l’exposition précoce de la membrane, même si elle est résorbable, a toujours un impact limitant sur la régénération obtenue. Elle se produit généralement dans les zones interproximales souvent porteuses de la composante la plus profonde des défauts infra-osseux. Le dessin spécifique des incisions préservant les papilles a révélé son efficacité pour limiter cette complication.

LES INCISIONS DE PRÉSERVATION TISSULAIRE EN RÉGÉNÉRATION TISSULAIRE GUIDÉE

Proposée au milieu des années 80 par P. Genon en France et H. Takei aux États-Unis dans la chirurgie à lambeaux du secteur antérieur maxillaire, l’incision de préservation papillaire a été modifiée en 1995 par Cortellini [¹] pour l’adapter à l’accès des lésions parodontales en RTG. La technique consiste à ne pas séparer la papille au milieu de l’espace interdentaire comme dans les lambeaux d’accès classiques mais à rejoindre les incisions intra-sulculaires des deux dents voisines concernées par le défaut par une incision décalée en vestibulaire (^{figure 1}). Le volume tissulaire interdentaire est ensuite décollé en direction palatine ou linguale pour accéder au défaut. En RTG, le lambeau est étendu en mésial et/ou en distal pour permettre le décollement des lambeaux et l’application de la membrane de régénération. Cette voie d’abord semble adaptée aux espaces interproximaux larges (> 2 mm d’après l’auteur) ou en présence de diastème dans lesquels la papille n’en est pas « réellement » une. Le tissu interdentaire ne doit pas avoir de col comme dans une vraie papille qui remplit intégralement l’espace interdentaire, au risque de constater une nécrose de la partie vestibulaire de la papille qui aura été réclinée (^{figure 2}). L’incision de préservation papillaire simplifiée est adaptée aux espaces interdentaires étroits et entièrement remplis d’une papille. La technique décrite par Cortellini en 1999 [²] consiste à décaler également l’incision en vestibulaire, mais de façon très modérée tout en gardant le bistouri parallèle au grand axe des dents, afin de laisser la majeure partie du volume papillaire dans l’espace interdentaire (^{figure 3}). L’incision part de la ligne de transition de la dent porteuse du défaut osseux et remonte en biais vers le sommet de la papille du côté de la dent voisine.

Le respect de ces principes d’incision permet de limiter considérablement le risque d’exposition et de contamination des biomatériaux de régénération, de maintenir une plaie fermée pour stabiliser ces matériaux et le caillot sanguin dans le défaut osseux et, par conséquent, d’augmenter la prévisibilité de la régénération parodontale.

DE LA RÉGÉNÉRATION TISSULAIRE GUIDÉE À LA RÉGÉNÉRATION TISSULAIRE INDUITE

À la fin des années 90, un nouveau mode de régénération parodontale a été proposé aux cliniciens : la régénération tissulaire induite (RTI) par les dérivés de la matrice amélaire (DMA, Emdogain®). Dans les premières publications, les DMA étaient utilisés dans le cadre de la chirurgie à lambeaux, en tant que promoteur de cicatrisation par régénération parodontale, mais sans précisions particulières du dessin des incisions (lambeau de Widmann modifié dans l’étude princeps de Heijl, et al., 1997 [³]). Le concept de base est de traiter la surface radiculaire pour supprimer la smear layer et augmenter la détoxification de la dentine et/ou du cément résiduel (acide citrique ou phosphorique dans les premières publications, EDTA par la suite), puis d’appliquer les protéines de l’émail en faisant en sorte qu’elles soient les premières à coloniser la surface radiculaire, avant d’être en contact avec le sang. Enfin, il est important de maintenir un caillot stable, ce qui est la condition sine qua none de la cicatrisation par régénération. Comme pour la RTG, il apparaît donc essentiel que la cooptation des lambeaux et leur stabilité soient maintenues lors de la cicatrisation initiale afin d’obtenir la stabilité du caillot.

PREMIÈRES DESCRIPTIONS DE LA CHIRURGIE MINIMALEMENT INVASIVE

Les premières données sur l’abord minimalement invasif en chirurgie parodontale ont été publiées par Harrel, et al. en 1995 puis en 1998 [⁴]. Les auteurs décrivent la MIS (Minimaly Invasive Surgery) dans le cadre de comblement de lésions parodontales avec du DFDBA (Demineralized-Freezed-Dried-Bone-Allograft). La papille est incisée en décalant légèrement l’incision du col de la papille, généralement en lingual, afin de garder tout le volume du tissu interproximal dans le lambeau vestibulaire. Le lambeau est minimaliste et les tissus sont décollés en vestibulaire et lingual uniquement dans les limites de la lésion osseuse. Sous endoscope ou loupes chirurgicales, la lésion est dégranulée, les surfaces radiculaires sont instrumentées et le matériau de comblement est inséré en le recouvrant par une petite portion de treillis Vicryl®. Une suture 4/0 en matelassier vertical ferme les tissus. La publication est un rapport de cas de 87 patients traités et suivis sur une moyenne de 18 mois. Elle rapporte des données satisfaisantes en termes de réduction de profondeur de poche et de gain d’attache clinique, sans comparaison avec une approche « conventionnelle » [⁵].

Le concept fondamental de la chirurgie minimalement invasive est de décoller les tissus le moins possible afin de perturber au minimum la vascularisation des tissus. À l’opposé des lambeaux apicalisés dans lesquels le décollement va au-delà de la ligne muco-gingivale, l’ouverture minimale de la lésion à traiter a pour objectif de garder l’intégrité de l’attache des tissus des dents concernés par le défaut osseux et des surfaces osseuses environnant le défaut. La stabilité des tissus lors de la cicatrisation, et donc celle du caillot, est augmentée et le risque de récession post-opératoire est réduit.

INCISIONS DE PRÉSERVATION TISSULAIRE, RTI ET CHIRURGIE MINIMALEMENT INVASIVE : LA CROISÉE DES CONCEPTS

Dans la mesure où l’accès chirurgical minimalement invasif est limité aux stricts contours de la lésion osseuse, il apparaît logique d’utiliser les DMA et non une membrane dans le cadre de la régénération parodontale, cette dernière imposant une ouverture plus large du site chirurgical pour permettre son application sur les surfaces osseuses.

Wachtel, et al. [⁶], en 2003, utilisent les concepts chirurgicaux vus précédemment dans une étude randomisée contrôlée comparant l’approche minimalement invasive associée à une incision de préservation papillaire modifiée, avec et sans DMA. Des microlames sont utilisées et des sutures 7/0 ferment les sites opératoires à l’aide d’un point de matelassier horizontal, pour rapprocher les berges de façon passive, et de 1 ou 2 points pour parfaire la fermeture de la papille (^{figure 4}). Ils constatent qu’environ 90 % des sites sont maintenus correctement fermés lors de la cicatrisation. Les résultats cliniques à 1 an sont supérieurs dans le groupe test avec DMA versus le groupe contrôle : sur des lésions ayant une profondeur de poche d’environ 7,5 mm, les réductions moyennes de la profondeur de poche sont respectivement de 3,9 mm et de 2,1 mm et les gains d’attache moyens sont respectivement [YR7] de 3,6 mm et de 1,7 mm. La récession gingivale post-opératoire est limitée dans les deux groupes (0,3 à 0,4 mm).

Harrel, et al. [⁷], en 2005, associent MIS et DMA dans un rapport de cas (160 sites, 16 patients, résultats entre 1 et 2 ans post-opératoires). Leurs résultats sont similaires à ceux de l’étude précédente (gain d’attache clinique et réduction de profondeur de poche d’environ 3,5 mm sur des lésions de profondeur initiale semblable).

En 2007, Cortellini et Tonetti [⁸] décrivent sur 13 patients (13 lésions) la technique chirurgicale MIST (Minimally Invasive Surgical Technique) dans laquelle l’abord minimalement invasif est fait par le biais d’une incision de préservation papillaire modifiée, lorsque l’espace interdentaire est supérieur à 2 mm, et simplifiée, si cet espace est inférieur à 2 mm (^{figures 56789} à ¹⁰). À la manière de Harrel, et al., des lambeaux minimalistes sont levés en vestibulaire et en lingual. Un microscope opératoire est utilisé pour faciliter la manipulation délicate des tissus et pour augmenter la visibilité lors du traitement de la surface radiculaire. Cette surface est instrumentée aux ultra-sons, traitée par EDTA et par DMA. La suture est un point de matelassier interne horizontal modifié (croisé) avec un fil en e-PTFE 6 ou 7/0. Sur des lésions profondes (profondeur de poche moyenne de 7,7 mm), à 2 semaines, tous les sites ont une fermeture clinique complète. À 1 an, le bénéfice est particulièrement satisfaisant : réduction de la profondeur de poche de 4,8 mm et gain d’attache de 4,8 mm en moyenne.

En 2008, des résultats semblables sont obtenus par Cortellini, et al. [⁹] sur des lésions multiples concernant deux dents voisines. Une analyse de paramètres centrés sur le patient montre que les douleurs post-opératoires sont peu fréquentes. Lorsqu’elles surviennent, elles sont de faible intensité et de courte durée.

En 2009, la même équipe décrit la technique M-MIST (Modified Minimally Invasive Surgical Technique) : l’abord se fait selon les mêmes règles que la MIST pour l’aide optique, les incisions et les sutures, mais seule la partie vestibulaire de la papille est levée [¹⁰] (^{figures 11} à ¹⁶). La papille reste donc en place pour ses parties linguale et interdentaire. Cette approche ne peut être réservée qu’aux lésions osseuses n’ayant pas d’extension linguale trop marquée. Sur des lésions d’une profondeur semblable à celle de l’étude précédente, à 2 semaines, tous les sites ont une fermeture clinique complète. À 1 an, le bénéfice est tout autant satisfaisant : réduction de la profondeur de poche de 4,6 mm et gain d’attache de 4,5 mm en moyenne.

Il est intéressant de constater que l’utilisation des DMA ne semble pas influencer les résultats sur le plan clinique lorsque l’accès aux lésions est obtenu de façon minimalement invasive. En 2011, sur deux groupes de MIST suivis sur 6 mois, avec et sans DMA, Ribeiro, et al. [¹¹] obtiennent un gain d’attache moyen de 3 mm et une réduction de la profondeur de poche de 3,5 mm sur des lésions d’une profondeur de poche initiale de 7 mm. Le temps de maturation semble influencer les résultats si l’on compare ces données avec celles de Wachtel, et al. [⁶] qui retrouvent des différences à 1 an.

En 2011, de façon similaire avec l’approche chirurgicale M-MIST, Cortellini et Tonetti [¹²] ne constatent pas de différences significatives entre les résultats de 3 groupes à 6 mois (M-MIST/M-MIST + DMA/M-MIST + DMA + os bovin) quels que soient les paramètres cliniques considérés.

Des données à plus long terme sont données par Harrel, et al. [¹³] qui ont suivi les patients de leur publication de 2005 sur 6 ans. Les améliorations constatées en gain d’attache, réduction de la profondeur de poche et récessions gingivales restent stables sur la période de suivi.

En 2017, le concept de préservation papillaire est poussé encore plus loin par Aslan, et al. [¹⁴] qui présentent la technique EPP (Entire Papilla Preservation) dans laquelle l’abord du défaut osseux se fait par une incision de décharge à proximité de la papille voisine en mésial du défaut parodontal. Le traitement de la lésion est réalisé en tunnel, sous la papille qui ne reçoit aucune incision. Le défaut est traité par des DMA associés à un comblement osseux d’origine bovine. Les sutures sont réalisées au 7/0 sur l’incision de décharge. Sur des lésions très profondes (perte d’attache de 12,25 mm et profondeur de poche de 9,75 mm), le gain d’attache moyen obtenu est de 6,8 mm et la réduction de la profondeur de poche est de 7 mm.

Ces études s’accordent sur l’efficacité clinique de ces approches minimalement invasives. Les gains d’attache et les réductions de profondeur de poche sont optimisés et les récessions gingivales post-cicatricielles sont minimes. Les patients angoissés à l’idée de subir « une chirurgie » acceptent probablement mieux ces interventions minimalistes et les suites opératoires semblent plus discrètes que celles des classiques chirurgies à lambeaux. Les incisions de préservation papillaire, le décollement a minima, la manipulation très délicate des tissus ainsi que la précision des sutures semblent maximiser la stabilisation et la protection du caillot dans le défaut osseux, ce qui est un gage essentiel pour l’obtention d’une régénération parodontale. L’effectivité de cette régénération parodontale n’est cependant pas renseignée puisque les résultats ne sont évalués que cliniquement. Il est également à noter que la plupart de ces données sont issues d’études de cohorte sur des défauts isolés. Nous n’avons donc aucune donnée comparative avec des approches plus classiques, par le biais de chirurgies régénératrices à lambeaux « classiques » notamment.

SÉLECTION DES LÉSIONS PARODONTALES TRAITÉES PAR CHIRURGIE MINIMALEMENT INVASIVE

Il existe deux niveaux de sélection des lésions parodontales pour qu’elles soient éligibles à un abord par MIST ou M-MIST :

- des critères liés au patient ;

- des critères liés à la topographie des défauts osseux infra-osseux.

Critères liés au patient

Pour être en mesure d’atteindre les résultats publiés, il faut se référer aux critères d’inclusion des patients dans les études précitées :

- seuls des patients non fumeurs ont été inclus ;

- indice de plaque inférieur à 20 % ;

- indice de saignement inférieur à 20 % : le parodonte est assaini ;

- patients coopérants (en mesure de suivre la maintenance parodontale).

On peut constater que, pour se donner les moyens d’atteindre les résultats obtenus dans les publications vues précédemment, la sélection des patients est assez stricte mais qu’elle reste proche de celle qui est pratiquée dans les études publiées sur la régénération parodontale.

Critères liés à la topographie des défauts osseux infra-osseux

Nous savons que la régénération parodontale est dépendante du nombre de parois des défauts traités. Les défauts « contenants », à trois parois osseuses, sont les plus favorables et les défauts à une paroi osseuse sont les moins prompts à permettre un gain osseux significatif. Un défaut infra-osseux ayant fréquemment une composante à trois parois osseuses dans sa partie apicale, deux parois dans sa partie moyenne et une paroi dans sa partie coronaire, la réponse à la chirurgie sera plus favorable dans les défauts profonds. L’approche minimalement invasive a cependant ses limites sur les défauts profonds en raison du faible accès au débridement offert par la petite ouverture chirurgicale. Les incisions décrites peuvent alors être étendues en mésial et en distal pour améliorer cet accès. En dernier recours, une incision de décharge verticale mésiale à distance du défaut peut être nécessaire. La philosophie de la chirurgie minimaliste reste présente bien qu’on sorte de la description des MIST et M-MIST au sens strict.

Dans les défauts les plus larges, les tissus ont tendance à s’invaginer dans le défaut lors de la cicatrisation, ce qui limite le gain osseux et augmente la récession gingivale. Il est alors recommandé d’utiliser un matériau de comblement, associé aux DMA, pour minimiser le risque d’affaissement des tissus [¹⁵].

L’angle formé par le mur osseux du défaut et la surface de la racine influence le potentiel de régénération du défaut. Plus cet angle est élevé, moins le potentiel de régénération est important [¹⁶].

Sur le plan de la morphologie des défauts, les critères les plus stricts concernent la M-MIST. Le versant gingival lingual et la partie supérieure de la papille n’étant pas élevés, le débridement d’un défaut qui aurait une composante linguale ne serait pas possible. Les défauts doivent donc être exclusivement interproximaux avec, éventuellement, une légère composante vestibulaire, ce qui exclut une lésion inter-radiculaire associée. Lorsqu’une composante linguale ou palatine est présente, l’approche se fait selon la MIST.

Au sein d’un même secteur, lorsqu’un ensemble de défauts est présent, il est alors nécessaire d’appliquer la MIST sur plusieurs dents contiguës. On sort quelque peu du cadre de ces techniques minimalement invasives qui sont décrites sur des défauts isolés mais l’esprit est conservé : incisions de préservation papillaire, élévation des lambeaux a minima aux limites osseuses des défauts en vestibulaire et en lingual et suture très précise des tissus.

CAS CLINIQUE

Patiente de 45 ans, non fumeuse, en bonne santé générale, atteinte d’une parodontite localisée de stade 3 et de grade C (^{figures 17} à ³⁹).

Le traitement étiologique est mené et une phase de traitement chirurgical prévoit de traiter les lésions infra-osseuses par régénération parodontale. La patiente est sensibilisée sur l’intérêt d’un traitement orthodontique après le traitement parodontal. L’aspect localisé des lésions se prête bien au traitement minimalement invasif « lésion par lésion ». Dans le secteur mandibulaire gauche, on note une lésion infra-osseuse profonde en mésial de 35 (petite composante 1 paroi osseuse, principalement 2 et 3 parois osseuses) et en mésial de 36 (configuration semblable). Le sondage parodontal révèle que les deux lésions sont majoritairement mésiales, avec un léger retour lingual sur chaque dent. Il n’y a pas d’atteinte inter-radiculaire linguale sur 36. Il est décidé de traiter ces deux lésions infra-­osseuse par MIST, en associant DMA et substitut osseux d’origine bovine. Une prescription est donnée préalablement à la chirurgie. Elle intègre une antibiothérapie de 6 jours à commencer le matin de l’intervention (amoxicilline 2 g/j), un antalgique (paracétamol 1 000 mg) à prendre juste avant l’intervention et en post-opératoire à la demande ainsi qu’un bain de bouche à la chlorhexidine en soins post-opératoires.

CONCLUSION

Depuis une trentaine d’années, la régénération parodontale a intégré le traitement des maladies parodontales présentant des lésions infra-osseuses. Les concepts ont évolué et l’utilisation des dérivés de la matrice amélaire y occupe aujourd’hui une place prépondérante par rapport aux techniques régénératives par membranes. Ces DMA ont trouvé leur place dans la régénération parodontale minimalement invasive qui s’est initialement développée dans la logique de minimiser le traumatisme des tissus. Cet objectif est obtenu en ayant recours à des incisions minimalistes et en manipulant délicatement les tissus avec des instruments de micro-chirurgie sous aide optique. Les résultats dans la littérature sont enthousiasmants bien qu’ils ne soient pas comparés aux approches classiques. La réduction des suites opératoires, l’amélioration obtenue des paramètres cliniques ainsi que la limitation des récessions gingivales post-opératoires en font une technique chirurgicale à privilégier dans des situations sélectionnées. Cette conception de la régénération parodontale trouve sa place dans la chirurgie parodontale actuelle qui se conçoit davantage par sites que par quadrants.

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.