LA PREMIÈRE CONSULTATION CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE GINGIVITE OU DE PARODONTITE

Les deux principaux objectifs de la séance de consultation sont :

- de poser et d’annoncer un diagnostic qui devra être compris par le patient ;

- de présenter une proposition de traitement adaptée à la situation clinique, sans tenir compte des possibilités financières du patient (au moins dans un premier temps). En effet, les possibilités financières d’un patient ne changent pas son état parodontal et son besoin de soins.

Ces deux étapes, pour être compréhensibles, doivent être présentées au patient à l’aide d’un discours simplifié. Pour Albert Einstein, y parvenir n’est pas forcément aisé et implique une bonne maîtrise (du soignant) : « Si vous ne pouvez pas l’expliquer simplement, c’est que vous ne le comprenez pas assez bien ». Ainsi, des fondations robustes sur les causes de la pathologie parodontale et sur les moyens de la traiter doivent être obtenues par le patient afin de permettre d’entamer un traitement fluide.

Pour être correctement menée, cette première consultation doit durer au moins 30 minutes et, pendant ce temps, sauf en cas d’urgence réelle, aucun acte clinique n’est réalisé (pas de débridement non chirurgical, ni d’acte chirurgical). En revanche, elle peut être accompagnée d’une prescription de matériel d’hygiène orale, de la prise de radiographies/photographies ou, plus rarement, d’un rapide début d’enseignement au brossage ou d’une prescription médicamenteuse.

Parfois, la situation globale est complexe et la consultation peut nécessiter une seconde séance.

Lors de la consultation, le patient passera par trois endroits différents : l’accueil, le bureau et le fauteuil de soin. Le temps passé dans chacun de ces lieux est à dissocier, notamment celui passé en salle de soin (^{figure 1}).

Voici une proposition pour mener les différentes étapes de première consultation parodontale, par ordre chronologique.

ARRIVÉE À L’ACCUEIL

Objectif

Donner une bonne première impression et éveiller le patient à la présence de symptômes parodontaux.

Moyens pour y parvenir

Une bonne première impression commence dès l’accueil du patient. Lorsque cela est possible, il est intéressant que la secrétaire ou l’assistant (e) montre au patient qu’il est attendu en l’accueillant chaleureusement, en l’appelant par son nom, en le mettant à l’aise et en lui remettant un questionnaire à remplir en salle d’attente. Ce questionnaire peut aussi être envoyé par e-mail (ou courrier) en amont du premier rendez-vous. Le patient peut alors prendre le temps de le remplir et l’apporter lors de sa consultation. Le fait de faire remplir le questionnaire en amont de la séance fait gagner du temps au chirurgien-dentiste et fournit des éléments intéressants pour mener l’entretien clinique.

La fiche de renseignement comporte deux parties distinctes.

• Un questionnaire médical. Il permet de recueillir un certain nombre d’éléments médicaux concernant le patient, dont certains sont des facteurs de risque parodontaux qui vont permettre d’orienter le diagnostic parodontal : présence d’un diabète, consommation de tabac/cannabis ou encore utilisation de médicaments à risque d’accroissement gingival (antihypertenseurs de type inhibiteurs calciques, immunosuppresseur de type ciclosporine, antiépileptique de type phénytoïne…).

• Un questionnaire parodontal. Il permet de commencer à éveiller l’intérêt du patient sur la présence de certains symptômes parodontaux silencieux, de facteurs de risque parodontaux et d’un brossage inadapté (par absence de brossage interdentaire). Le patient peut alors se rendre compte qu’il présente ces symptômes car il a une maladie parodontale. Ce questionnaire peut être constitué de questions telles que :

- vous arrive-t-il de saigner des gencives ? Si oui, combien de fois par semaine ?

- une de vos dents a-t-elle changé de place ou est-elle devenue mobile ?

- avez-vous déjà eu un traitement pour des soucis de déchaussement dentaire/parodontite ?

- certains membres de votre famille présentent-ils un déchaussement dentaire (parodontite) ou ont-ils déjà perdu des dents ?

- les espaces entre vos dents se sont-ils agrandis ? Utilisez-vous des brossettes interdentaires ?…

Remarques

La réflexion du patient sur la maladie parodontale peut encore être accentuée si une vidéo ou une documentation papier spécifique aux maladies parodontales est présente en salle d’attente.

Le plus souvent, les patients atteints de parodontite ne présentent pas ou peu de symptômes réellement handicapants (quelques gingivorragies, tassements alimentaires, halitose, mobilités dentaires peu perceptibles…). La motivation du patient pour les faire disparaître reste donc souvent faible [¹].

PASSAGE AU BUREAU

Objectif

Faire exprimer au patient un besoin de traitement parodontal (lorsque la situation s’y prête).

Moyens pour y parvenir

Si le motif de consultation n’est pas parodontal et que le questionnaire et les éventuelles radiographies rapportées par le patient ne révèlent rien d’anormal, alors seul le motif de consultation du patient doit être discuté à ce moment.

Si le motif de consultation est parodontal (saignements gingivaux, mobilité dentaire…), les réponses au questionnaire parodontal permettent de mener un rapide entretien ciblé. Il faudra ensuite reformuler les réponses obtenues pour aider le patient à exprimer clairement son motif de consultation et ses besoins en soins parodontaux.

Un exemple qu’il est possible de rencontrer est celui du patient qui constate d’un air fataliste « fabriquer » beaucoup de tartre. Il faut alors réussir à lui faire faire le lien entre cette accumulation (s’accentuant parfois avec l’aggravation de leur maladie parodontale) et la présence de saignements gingivaux lorsqu’ils existent.

Il est possible de demander leur ancienneté, leur fréquence, le moment de leur survenue ou encore leur intensité. Il faut ensuite expliquer que seules des gencives malades saignent, le plus souvent car elles sont « irritées » par la plaque dentaire présente entre les dents. Ainsi, il faudra faire comprendre au patient, au fur et à mesure de la consultation, que le phénomène d’inflammation gingivale qui revient sans cesse avec le tartre engendre un déchaussement de ses dents et nécessite un traitement adapté.

Un autre exemple qu’il est possible de rencontrer est celui de patients qui prennent des précautions pour diminuer leurs saignements gingivaux. Ils utilisent quotidiennement un bain de bouche, certains médicaments ou vitamines, une brosse à dents électrique, un dentifrice spécifique pour les gencives qui saignent ou encore un mélange contenant du bicarbonate et de l’eau oxygénée… Il faudra leur faire comprendre que l’action anti-saignement des produits qu’ils utilisent est très superficielle et que ces produits ne stoppent en aucune façon l’inflammation profonde et la progression de la parodontite.

Remarques

À ce stade, il est important de se rendre compte si le patient est réceptif au discours qui lui est tenu. Si ce n’est pas le cas, il n’est pas nécessaire d’insister car d’autres canaux de communication pourront être utilisés au fauteuil, à la lecture d’une radiographie ou à l’analyse d’une photographie.

Il arrive de rencontrer des situations sans urgence douloureuse ou infectieuse, où le patient parodontal insiste pour traiter uniquement un motif particulier. Lorsque cela est réalisable, il peut être intéressant de répondre à sa demande initiale puis de revenir dans un second temps à sa maladie parodontale.

EXAMEN AU FAUTEUIL

Observation clinique et examens complémentaires

Objectif

Relever les principales informations portant sur l’occlusion, la maladie carieuse et enfin les maladies parodontales et muqueuses, dans le but de poser un diagnostic.

Moyens pour y parvenir

Les informations intéressantes peuvent être dictées à l’assistant(e), qui peut les noter dans le dossier du patient et y remplir le schéma dentaire. Pour cet examen clinique, un minimum de matériel est nécessaire et trois éléments en particulier semblent indispensables : un miroir de bouche, une sonde parodontale et un miroir de courtoisie (^{figure 2}). En fonction de la situation, il peut être intéressant d’ajouter du matériel de photographie intra-orale (appareil photographique, écarteurs et éventuels contrasteurs, miroirs), de radiographie intra-orale (angulateurs et capteurs), mais aussi des aides optiques avec éclairage et une gamme d’une brossettes interdentaires connue et maîtrisée.

Les principaux éléments de l’examen clinique doivent être relevés (sondage localisé, mobilités, sévérité de l’inflammation, etc.). Les informations récoltées permettent de savoir si l’état parodontal est complexe et s’il est probable que des soins complémentaires seront nécessaires une fois la thérapeutique non chirurgicale menée avec succès (cet article ne détaille pas d’avantage l’examen clinique).

La prise d’une rapide photographie intra­orale de face en occlusion est intéressante dans certaines situations : présence de lésions nécrosantes, d’inflammation gingivale importante (surtout dans le secteur antérieur), de récessions parodontales, de malocclusions (^{figure 3}). La réalisation de ce cliché ne prend que quelques secondes avec l’aide de l’assistant(e) qui sort le matériel et place la photographie dans le dossier du patient. Parfois, il est utile de compléter la vue de face par une ou plusieurs autres vues dans les secteurs postérieurs ou palatins/linguaux.

Cela permet par la suite :

- de suivre l’évolution de l’inflammation des secteurs vestibulaires antérieurs ;

- de limiter la quantité d’information à noter dans l’observation clinique ;

- de prendre du recul et observer un élément qui pourrait avoir échappé à l’observation clinique ;

- de pouvoir discuter confortablement avec le patient au bureau, parfois en dessinant sur la photographie numérique, de l’évolution à attendre du traitement qui sera proposé (apparition d’espaces noirs ou de récessions parodontales notamment, emplacement d’une greffe gingivale) ;

- de remettre ces photographies, accompagnées de leurs éventuelles annotations et des autres documents, par voie numérique en fin de première consultation.

La prise d’au moins deux clichés radiographiques rétro-coronaires pour avoir rapidement la situation des secteurs prémolaires-molaires donne beaucoup d’informations. Il s’agit de la radiographie intra-orale la plus simple à réaliser, même chez le patient présentant des réflexes nauséeux. Ces clichés ne prennent que peu de temps à réaliser avec l’aide de l’assistant(e) qui sort le matériel, développe les radiographies et les place dans le dossier du patient.

Parfois, il est utile de compléter ces deux radiographies par une ou deux rétro-alvéolaires aux endroits le nécessitant : dent douloureuse, atteinte parodontale du secteur antérieur, motif de consultation spécifique…

Cela permet par la suite :

- d’apporter un premier diagnostic et une idée du pronostic ;

- d’objectiver la présence d’une alvéolyse ;

- d’observer la présence de lésions carieuses interdentaires, d’inadaptations prothétiques et de dépôts de tartre.

En l’absence d’un cliché récent, la réalisation d’une radiographie panoramique peut avoir lieu après le temps passé au fauteuil. La radiographie panoramique, peu précise, est intéressante car elle permet d’avoir une vue d’ensemble. Cette radiographie facilitera les explications générales de la maladie et pourra aider à faire comprendre le plan de traitement au patient (^{figure 4}).

Discussion avec le patient

Objectif

Faire prendre conscience des signes de la maladie parodontale au patient.

Moyens pour y parvenir

Une fois les différentes observations cliniques et les examens complémentaires réalisés, il est intéressant de montrer les signes cliniques les plus parlants ou les plus visibles au patient à l’aide d’un miroir de courtoisie (^{figure 5}). À l’aide d’une sonde parodontale, il est possible de montrer les éléments suivants :

- la présence d’espaces interdentaires présentant une perte de hauteur de papille, dans lesquels la sonde parodontale peut être passée horizontalement, facilement et sans douleurs (^{figure 6}) ;

- les endroits où il est possible d’apercevoir du tartre noir, en repoussant un peu la gencive décollée (^{figures 7} et ⁸) ;

- la présence d’une poche parodontale, sondée au préalable, sans rentrer complètement (afin d’éviter de faire ressentir au patient une sensation désagréable lors de la butée de la sonde) (^{figure 9}) ;

- la corrélation entre la présence de plaque dentaire, prélevée à l’extrémité de la sonde parodontale, et l’inflammation gingivale, le changement de teinte de la gencive et le saignement au toucher ;

- la présence de mobilités dentaires, souvent ignorées par les patients ;

- la présence de récessions parodontales, parfois associées à l’absence de tissus kératinisés.

Remarques

Il faut éviter de juger et de critiquer les patients ayant une hygiène orale perfectible ou ayant mis les soins dentaires de côté pendant un certain temps. Il ne faut pas oublier que les patients sont malades et qu’ils préfèreraient ne pas l’être. Ces derniers sont d’ailleurs souvent bien intentionnés et consultent régulièrement leur dentiste pour des détartrages de « routine » mais aucune douleur ne les alerte de leur maladie parodontale. L’absence de jugement du patient (« je ne peux pas brosser à votre place ; vous brossez mal ; c’est sale ») est essentielle, afin de ne pas rentrer dans un bras de fer qui ne fera qu’accentuer l’accusation du soignant et renforcer le déni du patient. Ainsi, il est préférable de leur faire remarquer qu’ils ne pratiquent pas un brossage interdentaire quotidien ou qu’ils ne brossent pas suffisamment la jonction entre leur gencive et leurs dents.

RETOUR AU BUREAU

Le patient peut être relevé et redirigé vers le bureau. Les informations relevées doivent être notées dans le dossier, la fiche de chronologie de traitement est préparée et le devis pour le traitement est rempli. Cela donne au patient le temps de poser quelques questions sur les informations reçues.

Objectif 1

Présenter le diagnostic au patient.

Moyens pour y parvenir

Le matériel nécessaire pour les explications au bureau (^{figure 10}) comprend une arcade avec fausse gencive (Typodont/Frasaco), un modèle montrant l’évolution de la parodontite et une sonde parodontale dédiée. Des illustrations personnalisées agrémentées d’un texte explicatif peuvent aussi être utilisées et remises au patient (^{figure 11}).

Il est bien de commencer par rappeler les éléments les plus marquants de l’entretien clinique (saignements, migrations secondaires…) et les signes qui ont été montrés au fauteuil (sondage, mobilités…). Les radios peuvent ensuite être examinées et commentées avec le patient. Conclure avec le diagnostic : « vous avez une parodontite généralisée initiale, à progression modérée, en d’autres termes, un déchaussement débutant qui touche toutes vos dents et évolue depuis des années ».

Lorsque la situation est plus complexe, il est possible de réaliser des annotations sur la radiographie panoramique.

Objectif 2

Présenter l’intérêt du contrôle de plaque interdentaire et crédibiliser la relation entre la présence de plaque dentaire et l’inflammation parodontale.

Moyens pour y parvenir

Explications

Il est intéressant d’utiliser les clichés radiographiques et un modèle pédagogique et de rappeler la mise en évidence qui a été faite en bouche des espaces interdentaires inflammatoires. Cela permet de montrer la présence de nombreuses anomalies interdentaires : triangles noirs, spicules de tartre, caries, soins inadaptés… Les principales pathologies buccales trouvent leur origine dans la zone interdentaire. C’est alors tout naturellement que la nécessité d’utiliser du matériel de brossage interdentaire peut être introduite. Lorsque l’espace le permet, l’utilisation de brossettes interdentaires sera l’instrument de choix [²]. Ainsi, un brossage spécifique devra être étudié avec le patient pour l’aider à réaliser les gestes les plus adaptés avec le bon matériel.

Démonstration : rapide calibration d’un élément de nettoyage interdentaire

Le matériel nécessaire pour les explications au bureau comprend une gamme de brossettes interdentaires (^{figure 12}) et une brosse à dents. L’intérêt et l’utilisation de ces dernières peuvent être présentés au bureau. Parfois, à condition d’avoir un peu de temps, et lorsque la situation s’y prête (présence de saignements au brossage importants ou de saignements spontanés…), l’utilisation d’une brossette interdentaire adaptée peut avoir lieu en se déplaçant au fauteuil ou au lavabo. Une fois la dimension choisie, son maniement peut être montré au patient qui peut alors l’utiliser en étant guidé par le praticien. Cette rapide démonstration peut être poursuivie par trois conseils :

- ne jamais forcer lors de son utilisation, en ne passant dans un premier temps qu’aux quelques endroits facilement accessibles ;

- passer la brossette sous l’eau en fin d’utilisation puis la laisser sécher ;

- l’utiliser quotidiennement, pour faire disparaître progressivement et en moins d’une semaine le saignement et l’inconfort générés lors de son utilisation.

Prescription

Une brosse à dents, qu’il faudra apporter au premier rendez-vous de traitement, peut être prescrite sur un ordonnancier si l’actuelle n’est pas adaptée. Si une brossette interdentaire a été calibrée et essayée avec le patient, elle pourra être prescrite également. Dans le cas contraire, il est préférable d’attendre d’avoir réalisé la séance d’enseignement à l’hygiène orale pour réaliser la prescription.

Objectif 3

Présenter le plan de traitement parodontal.

Moyens pour y parvenir

Il est confortable de s’aider d’une fiche reprenant la chronologie du traitement parodontal et de surligner les différentes étapes au fur et à mesure des explications.

Le début du traitement commence par l’action mécanique du brossage, qui vient d’être expliquée à l’objectif 2. Il permet de commencer à diminuer l’inflammation gingivale et de limiter l’accumulation de tartre supra et sous-gingival. Ce brossage spécifique devra être réalisé par le patient tous les jours, toute sa vie.

Une fois que cette baisse de l’inflammation sera progressivement obtenue en quelques jours, le débridement non chirurgical pourra être réalisé. Le nombre de séances et la réalisation d’anesthésies locales associées (souvent rassurantes) dépendent de la situation parodontale. Environ 2 ou 3 mois après cette première phase d’assainissement, une séance de bilan aura lieu pour savoir si des soins complémentaires sont nécessaires. Dans les situations simples, il est possible de grouper ce bilan parodontal avec la première séance de suivi parodontal. Dans tous les cas, des séances de suivi parodontal, à intervalles réguliers, seront indispensables pour maîtriser la maladie parodontale sur la durée [³].

Les grandes lignes de ce discours peuvent être adaptées aux protocoles de chaque cabinet.

Objectif 4

Résumer en reprenant les informations essentielles à retenir.

Moyens pour y parvenir

Les trois grandes idées qu’il faut que le patient retienne et qu’il est intéressant de répéter en fin de consultation sont les suivantes.

Il faudra qu’il applique un brossage interdentaire spécifique, entre toutes les dents, tous les jours, toute sa vie.

Il faudra qu’il vienne régulièrement au cabinet pour réaliser des séances de suivi parodontal. Ces séances sont destinées à éliminer les dépôts de plaque dentaire et de tartre nouvellement formés et à diagnostiquer le développement d’une éventuelle pathologie le plus tôt possible. Les premières années, ces séances de suivi ont un impact favorable sur l’application quotidienne du brossage [⁴, ⁵].

Il faudra qu’il maîtrise au mieux ses facteurs de risque, avec possibilité de se faire aider : son tabagisme, ses périodes de stress/fatigue, son diabète…

Remarques

Il est intéressant, en fonction de l’état inflammatoire constaté, de prévenir le patient des séquelles irréversibles de sa maladie qui feront suite au traitement. Les deux principales sont une augmentation de la sensibilité dentaire et la gêne esthétique liée à l’apparition de triangles noirs dont la sévérité dépend de l’importance de l’inflammation et de la finesse du biotype gingival.

Poursuivre en rassurant les patients sur les solutions liées à l’apparition de ces séquelles :

- pour la sensibilité, si ces sensations de s’estompent pas dans les premières semaines, des dentifrices spécifiques pourront être utilisés ;

- pour les triangles noirs, leur réduction peut parfois être envisagée par de l’orthodontie ou des restaurations collées, mais sans empêcher le passage des brossettes interdentaires (^{figure 13}).

RETOUR À L’ACCEUIL

Objectif 1

Synthétiser les informations et faciliter les démarches du patient.

Moyens pour y parvenir

À l’issue de la séance, le devis, le consentement au traitement parodontal et les éventuelles radiographies réalisées peuvent être transmis en format numérique. Un lien vers un site internet d’information sur la maladie parodontale peut y être ajouté.

Pour s’assurer de la bonne compréhension du patient, les informations notées sur le devis remis à l’accueil peuvent être reprises par l’assistant(e) ou la secrétaire. L’accent doit être mis sur la notion d’actes hors nomenclature ou non pris en charge. Remettre une fiche explicative détaillant le devis est également possible (en format papier ou numérique) (^{figure 14}).

L’objectif est de faciliter la relecture des informations, la conservation des documents, la transmission du devis à la mutuelle, la compréhension de la maladie et donc la décision du patient de débuter le traitement. Plus une action est réalisable rapidement, plus elle a de chance d’être réalisée [⁶].

Objectif 2

Optimiser la prise de rendez-vous.

Moyens pour y parvenir

Les modalités de prise des futurs rendez-vous peuvent être expliquées. Il peut être souhaitable de ne pas fixer de rendez-vous de début de soin à l’issue de cette séance. Il est préférable de laisser le patient recontacter le cabinet (« une fois que vous aurez eu un retour de votre mutuelle » par exemple). L’intérêt est de laisser le patient devenir « demandeur de soins » et que seuls les patients ayant une réelle envie de se faire soigner reprennent rendez-vous.

Remarques

La cotation CCAM appliquée lors de cette consultation est le plus souvent (très) faible : une simple consultation. Il est également possible de coter, à la place de la consultation, un bilan parodontal (code : HBQD001), à condition d’avoir prévenu le patient en amont de son rendez-vous que la cotation qui sera appliquée n’est pas remboursable par l’assurance maladie.

CONCLUSION

Le plus important en première consultation parodontale est de bâtir de solides fondations d’un futur traitement parodontal, tout en donnant envie au patient de se soigner. Le patient arrive le plus souvent en étant ignorant de sa pathologie ; il ne l’est plus quand il quitte le cabinet. Pour être couronnés de succès, les traitements parodontaux ne doivent idéalement être commencés que chez des patients ayant compris leur maladie, le traitement de leur maladie et étant demandeurs de soins.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Jönsson B, Lindberg P. Improved compliance and self-care in patients with periodontitis. A randomized control trial. Int J Dent Hyg 2006; 4:77-83.
• 2. Gluch JI. As an adjunct to tooth brushing, interdental brushes (IDBs) are more effective in removing plaque as compared with brushing alone or the combination use of tooth brushing and dental floss. J Evid Based Dent Pract 2012; 12:81-83.
• 3. Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004;31:749-757.
• 4. Stewart JE, Wolfe GR. The retention of newly acquired brushing and flossing skills. J Clin Periodontol 1989;16:331-332.
• 5. Axelsson P, Lindhe J, Nyström B. On the prevention of caries and periodontal disease. Results of a 15-year longitudinal study in adults. J Clin Periodontol 1991;18:182-189.
• 6. Achor S. The happiness advantage. NY: Crown Publishing Group, 2010.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

Remerciements

L’auteur tient à remercier P. Doucet et F. Duffau pour la richesse de leurs enseignements, leur patience et leur confiance.