LA MAINTENANCE PARODONTALE EN 8 ÉTAPES

Depuis toujours, les dentistes et les professionnels de la santé bucco-­dentaire ont recommandé des visites de contrôle régulières afin de minimiser le risque de récidive ou le développement de lésions carieuses et de maladies parodontales. De nombreuses études ont statué sur le rôle crucial de la maintenance parodontale pour la pérennité à long terme des résultats des traitements dentaires et parodontaux [¹]. Les objectifs de la maintenance, définis par l’AAP (American Academy of Periodontology) sont [²] :

– prévenir ou minimiser la récidive et la progression de la maladie parodontale chez les patients ayant été traités pour une gingivite, une parodontite ou une péri-implantite ;

– diminuer l’incidence de la perte dentaire en réalisant un contrôle minutieux des dents et des réalisations prothétiques ;

– augmenter la probabilité de diagnostiquer et de traiter de façon précoce les différentes pathologies buccales.

Une séance de maintenance est axée autour du patient et des objectifs de diagnostic et de soin du praticien. On peut définir 8 étapes principales lors des séances de maintenance [²].

ENTRETIEN CLINIQUE : 5 MINUTES

Il permet de remettre à jour le questionnaire médical et d’identifier les facteurs de risque généraux qui auraient pu apparaître ou évoluer depuis le précédent rendez-vous. Ceux-ci peuvent être responsables d’une récidive de la maladie parodontale ou d’une difficulté à stabiliser les résultats de la thérapeutique initiale. Une reprise du tabac, un diagnostic de diabète, un nouveau traitement médicamenteux ou le récit d’un épisode hautement stressant ou dépressif peuvent expliquer des signes cliniques aggravés (saignements, douleurs, œdèmes…) et être à l’origine d’une récidive de la maladie parodontale [³]. Les parodontites peuvent également avoir une influence sur la santé générale de nos patients. C’est le cas, par exemple, pour le diabète pour lequel elles ont été reconnues comme la sixième complication par la Haute Autorité de santé (HAS). Cet entretien clinique nécessite de prendre du temps au bureau ou au fauteuil (de préférence en position assise) pour discuter avec le patient.

EXAMEN CLINIQUE : 5 À 10 MINUTES

Il doit être complet et concerner l’ensemble de la cavité buccale et pas uniquement les gencives. Un des objectifs de la maintenance est d’assurer un suivi multidisciplinaire. Il comporte un examen minutieux des muqueuses, des dents, des restaurations prothétiques, de l’occlusion et du parodonte. Comme pour toute consultation, un examen clinique exo-buccal est réalisé suivi d’un examen endo-buccal. Une attention particulière est portée à l’examen des muqueuses afin d’identifier toute lésion suspecte qui nécessiterait une prise en charge « dermatologique ». Le chirurgien-dentiste est le professionnel de santé le plus à même de diagnostiquer précocement les cancers buccaux, augmentant ainsi le taux de survie à 5 ans des patients (^{tableau 1}). Celui-ci est actuellement inférieur à 50 % après 60 ans, selon les données de l’InCA (Institut National du Cancer).

Au niveau parodontal, les signes cliniques à rechercher car potentiellement responsables d’une récidive de la parodontite sont (^{figures 1} à ³) :

– l’inflammation gingivale caractérisée par l’aspect visuel de la gencive (couleur, volume, texture) et par le saignement au sondage ;

– la présence de suppuration ;

– la présence de poches profondes ;

– l’évolution d’une perte d’attache par rapport à une précédente mesure.

On peut ensuite associer les sites d’inflammation à des facteurs locaux tels que la plaque et le tartre ou à des facteurs plus généraux.

Le sondage à l’aide d’une sonde parodontale est un élément de diagnostic essentiel. Il doit être généralisé à l’ensemble des sites. Un charting complet en fin de thérapeutique initiale sera la base nécessaire à la comparaison des valeurs au fil des séances et des années (^{figure 4}). Il est possible de ne relever par écrit que les mesures qui changent par rapport aux précédents sondages. La profondeur de poche est calculée entre le fond de la poche et le rebord gingival alors que la perte d’attache est calculée entre le fond de la poche et la jonction amélo-cémentaire (^{figure 5}). La profondeur de poche peut varier en cas de gonflement de la gencive, sans pour autant que la perte d’attache évolue. La sonde parodontale permet également de surveiller l’évolution des récessions parodontales et la quantité de tissu kératinisé associé. Les photographies dentaires peuvent être un outil supplémentaire dans le suivi.

Au niveau des implants, le sondage doit également être systématique et devra être comparé aux mesures réalisées lors de la pose de la prothèse implanto-portée car l’interprétation des valeurs de profondeurs de sondage péri-implantaire varie en fonction du positionnement intra-osseux initial de l’implant. Les sondes en plastique sont à privilégier au niveau de ces sites car le profil d’émergence des couronnes rend les mesures difficiles à prendre à ce niveau (^{figure 6}). Si le praticien ne possède pas de sonde en plastique, le sondage doit tout de même être réalisé avec une sonde métallique mais sera plus difficile.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES (SI NÉCESSAIRES)

Ils peuvent être utiles pour confirmer un diagnostic. En cas d’alvéolyse superficielle, les radiographies rétro-coronaires permettent une parallélisation idéale et, ainsi, une bonne reproductibilité du cliché. La comparaison entre les différentes images n’en sera que plus pertinente (^{figure 7}). Des clichés rétro-alvéolaires permettront d’évaluer des degrés d’alvéolyse plus importants ainsi que de potentielles lésions apicales. Il est important de noter que ces examens sont des images en deux dimensions d’une situation à trois dimensions. Le sondage reste l’examen le plus pertinent pour évaluer l’alvéolyse. Panoramique et CBCT pourront être réalisés ponctuellement pour avoir une information plus globale ou, au contraire, caractériser une lésion inter-radiculaire.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic doit être global et ne pas concerner seulement l’aspect parodontal. À ce niveau, plusieurs cas de figures peuvent survenir. Lors des premières maintenances post-traitement initial, il est important de s’assurer de l’évolution favorable des signes cliniques et de l’élimination complète des dépôts sous-gingivaux. Lors des suivis plus tardifs, on peut diagnostiquer :

– une stabilité de la maladie parodontale ;

– une récidive localisée, au niveau d’un ou de plusieurs sites ;

– une récidive généralisée en rapport avec un suivi moins régulier ou encore une modification des facteurs de risque généraux par exemple.

Il convient, pour la suite de la séance, d’intervenir sur la ou les causes de cette récidive.

ÉVALUATION ET PERFECTIONNEMENT DU BROSSAGE : 5 À 10 MINUTES

L’importance de l’hygiène bucco-dentaire dans la prévention des maladies bucco-dentaires est acquise depuis longtemps. La désorganisation mécanique quotidienne minutieuse de la plaque est essentielle à la stabilisation des résultats de nos thérapeutiques [⁴]. Bien plus encore que l’acte de débridement, le brossage est responsable de la bonne santé parodontale. L’indice de plaque n’est pas un indicateur fiable de la bonne santé gingivale à cause de la complexité de la flore bactérienne associée aux maladies parodontales et de la réponse variable de l’hôte à cette flore. Un indice de plaque comprit entre 20 et 40 % semble cependant toléré chez la majorité des patients [⁵]. Chez d’autres, plus susceptibles, un objectif d’indice de plaque plus proche de zéro sera nécessaire à l’obtention d’une bonne stabilité parodontale.

Lors des séances de suivi, un temps conséquent est accordé à l’amélioration de la technique de brossage. Il peut se dérouler au fauteuil ou au niveau d’un endroit dédié à l’EHO. Les dépôts retrouvés en bouche pourront être montrés au patient puis éliminés ensemble à l’aide de sa brosse à dents ou de brossettes interdentaires. Inciter les patients à apporter leur matériel de brossage à chaque séance, même si celui-ci n’est pas utilisé, permet de l’avoir sous la main lorsqu’on souhaite revoir avec lui un geste pendant la séance. Cela permet également d’inclure le patient dans son traitement, de mesurer sa compréhension de l’importance du brossage dans la thérapeutique parodontale et son adhésion au programme de suivi.

TRAITEMENT : 20 À 30 MINUTES

Une fois la technique de brossage peaufinée et les conseils donnés, la phase d’instrumentation commence. Idéalement, un patient brossant parfaitement élimine l’ensemble de la plaque à chaque brossage. Celle-ci n’ayant pas le temps de se calcifier entre deux brossages, il n’y a plus de dépôts de tartre à éliminer… Cela est une utopie, certes, mais elle met en évidence, une nouvelle fois, l’importance du brossage dans les thérapeutiques parodontales.

Lors des séances de suivi, les dépôts présents depuis le précédent rendez-vous sont moins adhérents que les dépôts éliminés lors de la thérapeutique initiale car plus récents. Ils peuvent donc être enlevés par une instrumentation douce et fine, limitant ainsi les sensibilités pour le patient et les lésions au niveau des tissus parodontaux (^{figure 8}). Les études ont montré que plusieurs types d’instruments convenaient pour le débridement de maintenance, sans différence d’efficacité [⁵] : instrumentation sonore, ultra-sonore, manuelle, laser, aéropolissage. Pour les sites présentant une récidive, le traitement peut se faire dans la séance ou être programmé. Compte tenu de l’augmentation de la sévérité des signes cliniques au niveau de ces sites, ils peuvent être plus sensibles et nécessiter une anesthésie locale. Plus globalement, l’anesthésie n’est pas nécessaire pour les séances de suivi lorsque nos instruments sont bien réglés et les dépôts en faible quantité. Il est cependant important de rester à l’écoute de nos patients et de ne pas hésiter à l’utiliser lorsque cela est utile ou demandé.

Au niveau des implants, l’instrumentation utilisée est à choisir précautionneusement afin :

– de ne pas altérer la surface implantaire avec une instrumentation plus dure que le titane ;

– de ne pas laisser des débris sur les surfaces nettoyées avec une instrumentation plus tendre que le titane, qui viendrait s’user lors de la procédure de débridement.

En fonction des dépôts à éliminer, plusieurs types d’instruments pourront être utilisés. La plaque et les dépôts mous seront enlevés à l’aide de curettes douces en carbone, titane ou plastique ou grâce à l’utilisation d’aéropolisseurs supra et sous-gingivaux (^{figure 9}). L’instrumentation ultrasonore avec des inserts spécifiques aux surfaces implantaires permettra d’éliminer les dépôts mous ainsi que les dépôts plus durs tels que le tartre ou les excès de ciment.

SYNTHÈSE DE LA SÉANCE : 5 À 10 MINUTES

Une fois les soins au fauteuil terminés, un temps d’échange est nécessaire pour tenir le patient informé sur l’état actuel de sa maladie parodontale et pour programmer éventuellement d’autres soins, que ce soit pour traiter des problèmes dentaires ou des récidives de parodontite. Cette étape permet d’expliquer au patient le problème diagnostiqué, la prise en charge qui devra être mise en place par la suite et le coût des soins. Il peut s’agir d’un diagnostic dentaire qui nécessitera d’être traité par l’omnipraticien, voire par un endodontiste, ou d’un diagnostic parodontal. Une chirurgie parodontale ou une extraction avec programmation implantaire par la suite est le type de soin qui nécessite d’être replanifié. Les prescriptions et conseils post-opératoires pourront être donnés et le traitement clairement expliqué lors de ce temps de discussion.

PLANIFICATION DE LA MAINTENANCE SUIVANTE

Afin de maintenir les résultats de nos thérapeutiques parodontales dans le temps, il convient de définir l’intervalle de maintenance idéal. Celui-ci est propre à chaque patient et va évoluer au fil du temps. Il correspond au laps de temps maximal entre 2 séances de suivi pour éviter une récidive de la maladie parodontale. Selon Armitage et Xenoudi [⁷], il y a 3 facteurs principaux à prendre en compte lors de l’évaluation de l’intervalle de maintenance : l’anamnèse parodontale, la qualité et la quantité des facteurs de risque et l’efficacité des soins quotidiens. Il existe plusieurs outils à notre disposition pour nous aider dans cette estimation. Celui développé par Lang et Tonetti [⁵] est le plus utilisé en Europe. Grâce à cet outil, la réévaluation se fait à 3 niveaux : au niveau du patient, au niveau de la dent et au niveau du site. Pour cela, plusieurs critères sont identifiés et/ou quantifiés (^{figure 10a}) :

– l’indice de saignement au sondage qui est un signe clinique de l’inflammation ;

– le nombre de poches parodontales supérieures à 5 mm (ayant plus de chance d’être le siège d’une récidive) ;

– le nombre de dents perdues ;

– le degré d’alvéolyse en fonction de l’âge qui reflète la vitesse d’évolution de la maladie ;

– la présence de facteurs de risque systémiques (diabète, génétique…) ;

– la consommation de tabac.

En fonction de ces éléments, 3 degrés de risque de récidive sont distingués et un intervalle de maintenance associé est proposé :

– risque de récidive faible : suivi tous les ans (^{figure 10b}) ;

– risque de récidive modéré : suivi tous les 6 mois (^{figure 10c}) ;

– risque de récidive élevé : suivi tous les 3-4 mois (^{figure 10d}).

En fin de thérapeutique initiale, les résultats sont encore fragiles et les indices vont nous inciter à voir le patient à intervalle réduit. Une fois que le suivi est bien mis en place, si le patient est compliant et les résultats stables, cet intervalle se rallongera dans de nombreux cas. Ainsi, dans l’étude d’Axelsson et Lindhe [⁸], 6 ans après le traitement initial, 60 % des patients sont vus une fois par an et seuls 10 % des patients sont revus 3 à 4 fois par an. Avec des traitements bien menés et une maintenance régulière dès les premières années, un suivi annuel pourra être suffisant pour assurer le maintien de la santé parodontale et dentaire chez la majorité des patients. Il est important à ce niveau de différencier le contrôle annuel chez son dentiste de la maintenance annuelle après traitement parodontal, enseignement et motivation au brossage. La conclusion de l’étude suédoise après 30 ans est d’ailleurs très claire à cet égard [⁹] : « (…) un programme de prévention qui stimule l’individu pour qu’il adopte des habitudes d’hygiène orale satisfaisantes permet de diminuer les gingivites et de prévenir la progression des maladies parodontales et des lésions carieuses. En revanche, les soins dentaires traditionnels ne préviennent ni la progression des caries, ni les parodontites chez l’adulte ».

QUELQUES CHIFFRES CLÉS DE LA MAINTENANCE

95 %

C’est le pourcentage de sites pour lesquels le niveau d’attache reste stable après 30 ans de maintenance. D’après cette étude [⁹], seuls 3 % des sites de patients suivis régulièrement présentent une perte d’attache supérieure à 2 mm. Ces résultats sont confirmés par plusieurs auteurs qui montrent une alvéolyse moyenne annuelle proche de zéro, voire des gains osseux dans certains cas, signe d’une régénération osseuse suite aux traitements parodontaux [¹⁰]. En absence de traitement et de suivi, l’évolution naturelle de l’alvéolyse en fonction du type de parodontite évaluée varie de - 0,15 à 1 mm par an dans les cas les plus agressifs [¹¹].

2

C’est le nombre d’années après lesquelles l’indice de plaque revient au niveau initial chez les patients ayant reçu un enseignement aux techniques de brossage uniquement lors du traitement étiologique parodontal mais aucun rappel lors des maintenances annuelles [¹²]. Nombres d’études arrivent à des résultats similaires, voire plus pessimistes (1 an pour certaines), montrant ainsi que les techniques de brossage ont besoin d’être rappelées, réexpliquées et montrées régulièrement aux patients pour que cela devienne une nouvelle habitude. Les séances de maintenance doivent donc accorder un temps certain à la répétition des conseils, à l’explication des techniques et à la correction des gestes nécessaires à un brossage efficace au quotidien. Selon Armitage et Xenoudi, il faudrait consacrer un temps plus long pour apprendre à brosser que pour réaliser le traitement initial [⁷]. Les groupes vus régulièrement en maintenance avec reprise des conseils à chaque séance maintiennent un niveau de plaque inférieur à 10 %, même après 30 ans [⁹].

28 %

C’est le pourcentage de patients qui ne viendraient pas à leur première maintenance. Or, les études ont montré qu’un traitement initial sans maintenance n’aboutissait pas à la pérennité des résultats. Dans leur étude sur 67 patients suivis sur 7 ans, Kocher, et al. ont mis en évidence des taux d’alvéolyse et de perte dentaire équivalents entre le groupe des patients non traités et ceux ayant eu le traitement initial mais sans maintenance régulière associée [⁹]. L’importance de la maintenance dans la pérennité des résultats nécessite d’être abordée dès la première consultation, lors de l’établissement du plan de traitement et des devis de soins afin de s’assurer de l’adhésion des patients par la suite.

87 %

C’est le pourcentage de risque de subir une alvéolyse et donc une perte d’attache sur les sites où coexistent un saignement au sondage et une augmentation de la profondeur de poche d’au moins 1 mm [¹³]. Le saignement provoqué seul n’est pas un indicateur fiable de récidive de la maladie parodontale. L’absence de saignement est, au contraire, un signe fort de santé parodontale et de faible risque de reprise de la maladie. Un indice de saignement stable entre 10 et 25 % à chaque maintenance est considéré comme un critère de succès chez la plupart des patients [¹⁴]. Afin de calculer l’indice de saignement, le sondage parodontal complet à l’aide d’un sonde parodontale graduée peut être réalisé régulièrement. Un sondage ponctuel des sites sensibles à chaque maintenance permet d’identifier un saignement répété, signe de récidive d’autant plus fiable à chaque nouvelle répétition [¹⁵].

CONCLUSION

La maintenance est un acte techniquement à la portée de tous avec une incidence essentielle sur la pérennité de nos traitements. Ce suivi doit être expliqué dès la première consultation afin que son importance et la durée de traitement qui en découle soient comprises par le patient. Il doit apparaître dans le devis parodontal qui fait suite à la consultation au même titre que l’assainissement non chirurgical et chirurgical. Un traitement parodontal sans maintenance est une absurdité puisque celui-ci, seul, ne stabilisera pas la maladie parodontale. Il est important de faire prendre conscience à nos patients que les parodontites ne se soignent pas en 2 ou 4 séances et qu’elles nécessitent un investissement de leur part et du temps.

Enfin, l’accent doit être mis sur la technique de brossage et son efficacité, plus encore que sur nos traitements techniques. Le maintien d’un indice de plaque faible est la clef du succès d’une maintenance bien menée. Il reflète en partie l’implication du patient dans son traitement. Conserver les dents de nos patients à long terme passe également par l’engagement des praticiens dans le suivi.

BIBLIOGRAPHIE

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.