GREFFE ÉPITHÉLIO-CONJONCTIVE

Les greffes épithélio-conjonctives (GEC) ont été décrites initialement pour augmenter la hauteur de tissu kératinisé. Également appelées greffes gingivales libres ou greffes de substitution, ces techniques sont indiquées en denture naturelle, en denture prothétique (sur piliers dentaires ou implantaires) et au niveau de crêtes édentées pour renforcer les tissus mous. Les GEC permettent ainsi de prévenir l’apparition de récessions ou leur progression. Elles sont également indiquées quand cela peut contribuer à améliorer le contrôle de plaque et/ou le confort du patient [¹-³]. Dans certaines conditions, les GEC permettent également de recouvrir les racines exposées.

Compte tenu de leur rendu esthétique moins favorable que les greffes de conjonctif enfoui, les GEC sont plus souvent indiquées à la mandibule qu’au maxillaire. Dans la réalisation d’une GEC, on peut distinguer trois étapes [⁴] : la préparation initiale, la chirurgie et le suivi post-opératoire.

PRÉPARATION INITIALE

Parmi les éléments cliniques à évaluer lors de la consultation, l’état gingival et l’indice de plaque sont des points essentiels qui conditionnent l’indication, la réalisation et le résultat d’une greffe.

De façon schématique, on peut dire que, dans le contexte spécifique d’une consultation pour une greffe gingivale, on peut rencontrer deux types de patients : d’un côté, il y a des patients avec un indice de plaque très faible et qui ont souvent des lésions cervicales non carieuses associées aux récessions et, d’un autre côté, des patients avec un indice de plaque élevé au niveau de la récession et des tissus inflammatoires (^{figures 1} et ³). Dans le second cas de figure, il est important de prendre le temps de donner les conseils de brossage adaptés en expliquant qu’il est nécessaire d’avoir des tissus non inflammatoires et que cela suppose de bien éliminer la plaque. C’est contre-intuitif pour la plupart des patients qui pensent que la récession va augmenter en brossant. Il faut donc souvent les rassurer et les accompagner dans cette démarche (cf. article de Frédéric Duffau). C’est la première étape avant de penser à faire une greffe. Dans certains cas, il peut être aussi indiqué de réaliser une ou plusieurs séances de débridement non chirurgical. Ce n’est qu’après avoir observé la résolution de l’inflammation et l’amélioration du contrôle de plaque que l’indication de greffe est confirmée ou non (^{figures 2} et ⁴). Ce contrôle pré-opératoire permet de compléter les informations données lors de la consultation. C’est un temps d’échange pour répondre, peut-être plus en détail, aux questions du patient.

CHIRURGIE

L’intervention est réalisée de préférence le matin ou en début d’après-midi. Si c’est possible, le patient retourne chez lui après l’intervention. Il peut retravailler dès le lendemain. La GEC peut être décomposée en quatre temps principaux qui constituent les éléments clés de la réussite de cette intervention [⁵] (^{figures 5} à ¹⁴ et ²³).

Préparation du site receveur

L’objectif est de réaliser un site receveur en épaisseur partielle pour venir y positionner le greffon sur un lit périosté. Après dissection, l’épaisseur des tissus mous laissés sur le site receveur doit être la plus fine possible, tout en préservant au maximum le périoste. Si le périoste est préservé, la revascularisation du greffon et, plus globalement, la cicatrisation sont plus rapides. Si le périoste n’est pas préservé et que le greffon est positionné directement au contact osseux, la cicatrisation est retardée et elle est plus douloureuse. De même, lorsque la GEC est réalisée sur une crête édentée, l’absence de ligament alvéolo-dentaire est un élément qui retarde la cicatrisation. Par ailleurs, lors de la préparation du site, s’il persiste des fibres musculaires, la greffe peut, après cicatrisation, être mobilisée par les tissus sous-jacents car elle est non attachée (^{figure 19}). Dans ces conditions, elle ne permet pas de remplir l’objectif thérapeutique. La dissection en épaisseur partielle est donc une étape importante.

Dans le cas d’un recouvrement radiculaire avec une GEC, la surface du greffon vascularisée par le périoste doit être largement supérieure (80 % ou plus) à la surface du greffon qui recouvre les récessions (surface avasculaire) sinon on observe une nécrose de cette greffe qui ne repose pas sur le périoste. Selon la hauteur et la largeur des récessions, il faut donc adapter, d’une part, les dimensions du site receveur et, d’autre part, la position de la greffe dans le sens vertical pour respecter cet impératif de revascularisation.

Quand le vestibule est peu profond, il peut être indiqué de compléter cette première étape en suturant le lambeau dans la partie basse du site receveur (^{figure 20}).

Enfin, dans le cas d’une GEC dans la zone des premières molaires et des prémolaires mandibulaires, une attention particulière est portée, d’une part, à la localisation et au respect de l’émergence du mentonnier et, d’autre part, à la ligne oblique externe qui, lorsqu’elle est bien marquée et haute, peut empêcher l’apicalisation de la muqueuse lors de la préparation du site receveur.

Prélèvement du greffon

Dans le cadre d’une GEC, le greffon est prélevé au palais en regard des prémolaires et de la première molaire maxillaire au niveau de la fibromuqueuse non dépressible. L’épaisseur du greffon est un paramètre qui conditionne, d’une part, la vitesse de cicatrisation du site donneur et de la greffe et, d’autre part, le résultat esthétique et fonctionnel (^{figure 21}). Un greffon de 1 à 1,5 mm d’épaisseur est recommandé [²]. Si le greffon prélevé est plus épais (> 2 mm), la revascularisation est plus lente, la douleur est plus importante et dure plus longtemps au palais et l’intégration esthétique est moins bonne. Si le greffon est plus fin (< 1 mm), la revascularisation et donc la cicatrisation sont rapides, l’intégration esthétique est meilleure mais la contraction post-opératoire est importante et donc le renforcement est moindre.

Compte tenu de la vascularisation très dense de la muqueuse palatine, il peut y avoir un saignement peropératoire veineux (en nappe) ou artériel (saignement pulsatile et lié à une artériole). Ce saignement est contrôlable avec des moyens locaux d’hémostase : compression, matériau hémostatique et sutures. Si on respecte les recommandations concernant l’épaisseur du greffon, le risque anatomique lié à l’artère palatine est nul dans le cadre d’un prélèvement pour une GEC.

Adaptation et stabilisation du greffon

Les trois premiers jours post-opératoires, il y a une diffusion plasmatique entre le site receveur et le greffon [⁶]. C’est la phase initiale de la cicatrisation. Entre le 3^e et le 11^e jour, on observe une revascularisation avec formation d’anastomoses entre les vaisseaux préexistants résiduels de la greffe et ceux du site receveur. Puis, il y a une prolifération vasculaire. Le bon déroulement de ces phénomènes dépend de la stabilité de la greffe et de son adaptation au site donneur pour limiter l’espace avec le lit receveur (no dead space). Quand il existe des concavités inter-radiculaires et des bombés radiculaires marqués, cette réflexion prend tout son sens et la technique de sutures doit être bien maîtrisée pour que le greffon épouse la morphologie du site. Dans ce contexte, un greffon épais s’adapte moins bien et il a tendance à rester à plat en laissant un espace en regard des concavités inter-radiculaires. Cet espace se comble d’un caillot plus important que lors d’un contact intime et cela ralentit la cicatrisation.

Différents types de points peuvent être réalisés. Les premiers points ont pour objectif de bien positionner le greffon dans le sens vertical et dans le sens mésio-distal. On peut réaliser des points simples en O en commençant à la base de chaque papille puis latéralement au niveau des incisions verticales et, enfin, dans la portion basse du greffon (^{figure 12}). Ces derniers points peuvent éventuellement être remplacés par des points suspendus qui permettent de bien plaquer le greffon (^{figure 22}). Dans les cas où il y a du tissu kératinisé en regard des incisions verticales, on peut également décider de réaliser un point en croix au-dessus de la greffe pour bien la plaquer. Quels que soient le point et son emplacement, les sutures doivent être réalisées sans tension pour ne pas entraîner d’ischémie ni sectionner les tissus. Nous recommandons d’utiliser un fil de type monofilament résorbable de taille 6/0 avec une aiguille 3/8 de cercle de 11 ou 13 mm.

Protection du site donneur

À ce jour, l’analyse synthétique des études comparant différentes techniques de protection du site donneur ne permet pas d’en privilégier une en particulier car la qualité de la plupart des études est faible. Et, à notre connaissance, il n’existe aucun consensus professionnel à ce sujet. Par conséquent, nous proposons la démarche clinique suivante qui est issue de notre expérience clinique et qui respecte le concept de la balance bénéfices/risques/coût.

– Étape 1 : réaliser une compression manuelle ferme, à l’aide d’une compresse stérile humide, immédiatement après le prélèvement et pendant au moins 1 minute. Ce geste simple présente un bénéfice clinique réel car il permet d’accélérer l’agrégation des plaquettes. La compression peut éventuellement être réalisée par l’assistant (e) pendant que l’opérateur prépare le greffon.

– Étape 2 : découpe et mise en place d’une bande de collagène dénaturé ou de cellulose oxydée. Cela permet de protéger la plaie ouverte et d’accélérer l’hémostase. La matrice obtenue grâce à l’intégration du caillot au matériau est ensuite stabilisée via des points de sutures en croix. Exercer à nouveau une pression pendant 1 minute au moins (^{figure 18}). L’étape 2 peut être réalisée après avoir suturé le greffon ou avant suivant la qualité de l’hémostase obtenue après l’étape 1.

– Étape 3 : mise en place d’un pansement parodontal sans eugénol (éventuellement collé aux dents avec de la colle cyanoacrylate) ou, encore mieux, d’une plaque palatine thermoformée ou rigide (^{figure 16}).

Après l’intervention, les prescriptions et les conseils post-opératoires sont expliqués au patient. L’intensité et la durée des suites opératoires sont très variables suivant le patient, la technique opératoire et les dimensions du prélèvement.

Chez un patient sain, avec une chirurgie bien conduite, un prélèvement d’épaisseur contrôlée (1 à 1,5 mm) et une bonne protection du site donneur, les douleurs post­opératoires sont limitées [⁷, ⁸].

Des antalgiques de niveau 1 (paracétamol et/ou ibuprofène) sont le plus souvent suffisants pendant 2 à 3 jours. Un bain de bouche à la chlorhexidine (0,12 % minimum) est prescrit pendant 10 jours. Le bain de bouche peut être remplacé par un gel à base de chlorhexidine. Il n’est pas recommandé de prescrire d’antibiotique.

À partir du 3^e jour, on peut recommander de nettoyer la zone opérée avec une brosse post-opératoire. La brosse post-­opératoire est conservée au moins jusqu’à la dépose des fils et à l’évaluation de la cicatrisation.

Les autres dents sont brossées dès le premier jour avec la brosse habituelle sans frotter la face palatine des dents en regard du site donneur.

Les principales recommandations (encadré) peuvent être remises au patient. Ces conseils sont à moduler en fonction du patient et de l’importance de la greffe (notamment en fonction de la durée de la chirurgie et de la longueur et l’épaisseur du greffon).

SUIVI POST-OPÉRATOIRE

Le patient peut être appelé le soir même ou le lendemain de l’intervention pour prendre de ses nouvelles. Et il convient de rester disponible et joignable. C’est une responsabilité médico-légale. Le patient est revu 8 à 15 jours après la greffe pour déposer les sutures, contrôler la cicatrisation et adapter les conseils post-opératoires, notamment pour le brossage (^{figures 13} à ¹⁷).

La cicatrisation de la muqueuse orale suit le même processus que celle d’une plaie cutanée avec 4 étapes successives : hémostase, inflammation, prolifération puis remodelage [⁶]. Si les mécanismes sont comparables, la cinétique est plus rapide en bouche et on y observe également moins de cicatrice qu’au niveau cutané. Dans la période inflammatoire des trois premiers jours, il y a nécrose de l’épithélium. L’étendue de cette nécrose varie selon l’épaisseur de la greffe. Pour un greffon épais (> 2 mm), la nécrose est très importante et, à ce stade, le patient peut s’étonner de la couleur très blanche de la greffe, voire même de « la perte » de la greffe en superficie (^{figures 24} et ²⁵). À ce processus d’exfoliation de l’épithélium fait rapidement suite une réépithélialisation à partir des kératinocytes basaux et une migration des cellules épithéliales depuis les berges du site. C’est d’autant plus rapide que la greffe est fine. Ainsi, dès le 11^e jour, on observe souvent une épithélialisation complète de la greffe. Ces événements peuvent se dérouler à des vitesses très variables selon les patients et l’épaisseur du greffon. Lors de la dépose des sutures, la greffe peut donc être de couleur rose et uniforme ou être encore partiellement inflammatoire avec une surface irrégulière.

La maturation des tissus se déroule ensuite sur plusieurs mois. Il est donc recommandé de revoir le patient pour un second contrôle au moins 4 à 6 mois après la greffe. Pendant cette phase de maturation, il y a une contraction de la greffe (^{figure 14}). Ce remodelage représente entre 25 et 45 % de la taille initiale du greffon et s’observe essentiellement pendant le premier mois mais cela peut se poursuivre sur toute la première année.

Les GEC sont stables à long terme [⁹]. Le gain en hauteur de tissu kératinisé se maintient dans le temps et les récessions ne progressent pas. On peut même observer une réduction de la hauteur de la récession après plusieurs mois, voire plusieurs années (^{figures 26} à ²⁸).

Avec une courbe d’apprentissage relativement rapide, les GEC permettent de répondre aux besoins de nombreuses situations cliniques, d’une part, avec des résultats stables à long terme et reproductibles et, d’autre part, avec une morbidité faible. Les GEC ne permettent pas d’obtenir un résultat aussi esthétique qu’avec une greffe de conjonctif enfoui (GTC). Le recouvrement est également moins important et moins prédictible avec une GEC qu’avec une GTC. Il n’en reste pas moins que la GEC est une technique essentielle qu’il est bon de maîtriser avant de vouloir réaliser des solutions plus complexes de chirurgie plastique parodontale.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.