UTILISER LA CLASSIFICATION SAC DE L’ITI POUR MIEUX ÉVALUER LA DIFFICULTÉ DE SON CAS

La médecine dentaire, comme n’importe quelle branche de la médecine, tourne largement autour de l’évaluation du risque, avec en point de mire la détermination du meilleur rapport bénéfice/risque pour le patient. Quel risque prend-on en prescrivant un traitement médicamenteux, quel est le bénéfice à entreprendre un traitement face à une abstention thérapeutique ? Et décider en fonction, c’est finalement l’essence de la médecine.

Mais évaluer le risque de complications ou d’échec pour une prescription de paracétamol est une chose, le faire pour un traitement chirurgico-prothétique implantaire en est une autre. Les nombreux facteurs agissant sur le niveau de risque rendent cette évaluation moins lisible. Seule une approche systématique permet d’échapper à un pronostic de traitement aléatoire.

L’International Team for Implantology a ainsi produit le concept de classification SAC. D’abord dérivée de la publication de Sailer et Pajarola [¹], puis reprise par la Société suisse d’Implantologie orale, elle a été adoptée lors d’une conférence de consensus de l’ITI [²]. Aujourd’hui, elle indique 3 niveaux de risque : Straightforward, Advanced et Complex (^{figure 1}), le premier pouvant se traduire en français par « simple » mais avec une petite nuance dont la langue anglaise a le secret et qui écarte toute notion de « cas gagné d’avance ». Cette classification est double : soit prothétique, soit chirurgicale.

Cette classification est un outil puissant, en particulier pour le praticien ayant une faible expérience. Elle contribue à l’obtention de résultats reproductibles et qualitatifs, pour anticiper des écueils éventuels ou pour communiquer efficacement avec le patient. Dans cet article, nous focaliserons notre propos principalement sur le risque chirurgical. Toutefois, en pratique clinique, le risque prothétique est largement aussi important et ne peut en être dissocié.

Objectifs de la classification SAC : outre la gestion systématique du risque pour chaque patient, elle possède un objectif pédagogique de développement des compétences du praticien ; elle est également un atout en termes de communication avec le patient (^{figure 2}).

FONCTIONNEMENT DE LA CLASSIFICATION SAC

Déterminants et facteurs modifiants

Fondée sur une classification normative simple, elle est étayée de nombreux facteurs modifiants pouvant la faire évoluer vers un risque plus ou moins élevé.

Dawson et Chen [²] définissent le terme « normatif » comme « qualifiant la classification conforme à la norme pour une situation clinique donnée en implantologie dentaire ». La classification normative renvoie à la représentation la plus probable de la classification d’un cas. Elle peut varier en fonction de facteurs modifiants et/ou de complications (^{figure 3}).

La classification normative est régie par 3 déterminants :

– le risque esthétique ;

– la complexité du plan de traitement ;

– le risque de complications.

Risque esthétique

Le résultat esthétique est le principal moyen d’évaluation de la qualité du traitement par les patients, à tort ou à raison. Ce risque est donc fortement lié au patient et ce dernier, par son degré d’exigence, peut faire varier la classification de tel ou tel cas.

Compte tenu de l’importance de ce risque, la classification SAC grade quasi-systématiquement un cas en Advanced ou Complex dès lors qu’il comporte une dimension esthétique. Mais il faut alors classifier cette dimension esthétique. Pour Belser, et al. [³], on définit comme esthétique un site dans lequel la ligne des collets des dents ou des prothèses sera visible lors du sourire, ou dans une zone esthétiquement importante pour le patient.

Il est d’ailleurs capital d’intégrer dans le processus de formation d’un implantologiste le seuil conséquent qui existe entre l’implantologie sans enjeu esthétique et l’implantologie esthétique. L’origine de nombreux échecs provient de la minimisation de ce seuil, le praticien confondant la facilité à obtenir l’ostéo-intégration avec l’intégration tissulaire optimale concourant à un résultat esthétique acceptable (^{figure 4}).

Obtenir l’ostéo-intégration est relativement simple et reproductible, la conserver à long terme et assurer un résultat esthétique est un autre défi.

D’une manière générale :

– implantologie dans les zones non esthétiques : SAC Straightforward ;

– implantologie dans les zones esthétiques : SAC Advanced ou Complex.

Complexité du plan de traitement

Le nombre d’étapes nécessaires d’un traitement restaurateur est un bon marqueur de son degré de complexité… mais pas seulement (^{figures 5} et ⁶). Dans ce traitement, certaines étapes peuvent avoir une prédictibilité dégradée et ainsi augmenter le risque de ne pas atteindre l’objectif final du traitement. Ainsi, une greffe d’augmentation osseuse complexe peut être l’acte pivot d’un processus restaurateur.

D’une manière générale :

– implant unitaire ou bridge de 3 éléments, sans augmentation tissulaire : SAC Straightforward ;

– implant unitaire ou bridge de 3 éléments avec augmentation tissulaire, ou restauration avec 3 ou 4 implants sans augmentation tissulaire : SAC Advanced ;

– augmentation tissulaire en 2 temps ou réhabilitation complète d’un maxillaire sur implant : SAC Complex.

Risque de complication

Même si toute intervention peut potentiellement faire l’objet de complications, la classification SAC permet d’identifier ce risque. Les conséquences d’une complication peuvent être de plusieurs ordres :

– augmenter la difficulté du traitement, mais sans altérer le résultat final. Par exemple, une suite hémorragique post-opératoire (^{figure 7}) ;

– obtenir un résultat final qui ne réduit pas la survie de la restauration mais dont l’objectif de traitement n’a pas été atteint sur un ou plusieurs points. Par exemple, l’échec d’un aménagement muco-gingival péri-implantaire (^{figure 8}) ;

– compromettre le résultat final ou à long terme. Par exemple, la non-ostéo-intégration d’un implant.

Une fois un cas clinique normé, il convient de lui appliquer des facteurs modifiants (^{figure 9}). Ces facteurs, nombreux mais jamais totalement exhaustifs, vont infléchir à la hausse ou à la baisse le risque thérapeutique (^{figure 10}).

Dès lors que ces déterminants sont analysés, le praticien, à l’issue de ce premier niveau de filtre, continue son analyse ou oriente d’emblée le patient vers un spécialiste.

Devant la grande variété des facteurs modifiants (deuxième niveau de filtre) codifiant la difficulté d’un cas chirurgical, nous pouvons définir 3 grandes catégories. L’analyse des facteurs généraux liés à la santé du patient confère un premier niveau d’analyse du risque chirurgical. En deuxième lieu, les facteurs de risque esthétique doivent être étudiés scrupuleusement et considérés comme les obstacles majeurs à un succès de traitement chez un praticien peu expérimenté. S’ajoute la complexité du plan de traitement avec les risques chirurgicaux liés au protocole opératoire envisagé qui peuvent faire pencher la balance vers un cas complexe. La gestion des tissus mous péri-implantaires et la capacité d’un praticien à gérer ces complications confèreront le dernier sésame vers des interventions complexes. C’est grâce à cette analyse critique des cas que le praticien s’engagera dans un plan de traitement afin d’optimiser les chances de succès pour le patient.

FACTEURS GÉNÉRAUX LIÉS À LA SANTÉ DU PATIENT

L’analyse du risque médical est essentielle à la bonne conduite du traitement implantaire. De plus, il revêt un caractère médico-légal incontournable. Le questionnaire médical signé par le patient est la preuve qu’un bilan médical pré-opératoire a été réalisé.

Dans ce cadre, il est judicieux d’adapter un questionnaire médical « standardisé » en un questionnaire ciblant des complications spécifiques à notre spectre d’action. Il est donc pertinent d’ajouter à notre questionnaire des questions ciblées sur des allergies connues à certains métaux/médicaments, d’investiguer sur la survenue fréquente de sinusites, de questionner sur la prise de médicaments pouvant induire un risque hémorragique et de questionner sur la prise d’un traitement contre l’ostéoporose. De plus, il est bon de consigner l’importance de la consommation tabagique ou un antécédent de radiothérapie et de se renseigner sur les habitudes d’hygiène bucco-dentaire [⁴, ⁵].

Les contre-indications absolues ont été révisées à la baisse pour ne plus concerner que les patients à haut risque d’endocardite infectieuse [⁶] et ceux à haut risque d’ostéonécrose liée à des prises de bisphosphonates par perfusion intra-veineuse, eux-mêmes associés à de lourds traitements dans le cadre de néoplasies [⁷]. Le champ des contre-indications relatives s’est donc élargi et doit faire l’objet d’une analyse rigoureuse.

Risque médicamenteux

Même si aujourd’hui certains médicaments sont identifiés comme facteur de risque d’échec à moyen et long termes [⁸], nous nous concentrerons sur les principaux risques médicamenteux ischémiques et hémorragiques. Ces risques peuvent compromettre le risque implantaire à court terme mais aussi la santé du patient. Le risque hémorragique est concentré autour de 4 familles d’anticoagulants : les antiagrégants plaquettaires (APP), les antivitamines K (AVK), les héparines et les nouveaux anti-coagulants oraux (NACO). Ces derniers sont des inhibiteurs des facteurs de coagulation, notamment IIa ou X, et présentent l’énorme inconvénient de ne pouvoir être dosés pour quantifier le risque hémorragique. L’absence d’arrêt de ces médicaments peut conduire à d’importants saignements en nappe post-opératoires, immédiats ou différés. Il convient pour le praticien d’être particulièrement rigoureux sur le choix de la technique envisagée. En effet, le risque hémorragique sera considérablement majoré par des incisions d’épaisseur partielle, des techniques de dissection musculaire, des prélèvements de tissus mous à visée de greffe (^{figures 11} et ¹²).

Concernant ces dernières techniques, il est judicieux de s’interroger sur l’arrêt des traitements anti-coagulants et de juger le ratio bénéfice/risque. Généralement, l’arrêt des traitements anti-coagulants constitue un risque cardio-vasculaire important pour le patient face à un très faible risque général d’une hémorragie buccale. Toutefois, la demi-vie très courte des NACO est un atout qui nous permet de comparer leur prise en charge à celle des héparines. En effet, avec l’accord du cardiologue, le patient peut se dispenser de la prise le matin de l’intervention et reprendre le traitement dès le soir ou le lendemain.

Le risque d’ostéonécrose est principalement lié à la prise de bisphosphonates ou d’anticorps monoclonaux (dénosumab). Ces médicaments, dont les effets sont bien connus depuis le début des années 2000, doivent faire l’objet d’une attention particulière s’ils sont associés à des facteurs de comorbidité (tabac, diabète…), s’ils sont prescrits de longue date (depuis plus de 7 ans) [⁹] et si d’autres médicaments influencent le métabolisme osseux (méthotrexate, anti TNF-alpha, corticoïdes au long court…) ou le contexte général (chimiothérapie et traitements anti-cancéreux) (^{figures 13} et ¹⁴). L’antibioprophylaxie de couverture doit être adaptée au risque d’ostéonécrose des mâchoires relatif aux facteurs de risque suscités.

Aspect psychologiques et attentes du patient

Il est important de ne pas considérer les seuls paramètres techniques liés à l’intervention mais aussi les paramètres psychologiques ou psycho-sociaux du patient. En effet, des attentes irrationnelles ou exagérées peuvent constituer une contre-indication au traitement implantaire envisagé. L’échec ne doit pas être considéré sur un plan purement technique et rationnel de l’ostéo-intégration puis de l’intégration esthétique de la restauration mais aussi sur le plan de l’insatisfaction du patient en fin de traitement si le traitement proposé n’est pas à la hauteur de ses attentes. Les questionnaires de « qualité de vie orale » peuvent aider à quantifier ces paramètres psycho-sociaux et l’importance des attentes du patient par rapport au trouble occasionné par la dent à remplacer [¹⁰].

À l’inverse, le praticien ne doit pas confondre ses attentes personnelles sur ses critères de succès esthétiques et celles du patient qui sont souvent plus « raisonnables ». En effet, un patient peut être complexé par son sourire ou subir une gêne fonctionnelle liée aux migrations secondaires de deux incisives centrales maxillaires mais ne découvrant pas la ligne gingivale du sourire : n’exprime pas d’attente particulière à ce niveau. Les attentes peuvent se focaliser sur un alignement harmonieux du bloc incisivo-canin et un bon mimétisme des restaurations avec les dents adjacentes (^{figures 15} à ¹⁷). De plus, le patient pourrait exprimer un refus de soin si le plan de traitement engage une reconstruction complexe avec des greffes… alors que celles-ci ne sont parfois pas indispensables à la stabilité osseuse péri-implantaire. Ces considérations sont très fréquentes chez les patients les plus âgés qui chercheront majoritairement à améliorer leurs paramètres fonctionnels. Le bon praticien sera alors celui en mesure de proposer le plan de traitement adapté à son patient et à une utilisation raisonnée de son arsenal thérapeutique.

Patient en période de croissance

Il est traditionnellement recommandé d’attendre la fin de la croissance avant d’envisager le recours aux implants. Toutefois, la croissance du massif facial et des procès alvéolaires peut se prolonger au-delà de la fin de la croissance squelettique. En effet, chez un homme, celle-ci peut évoluer jusqu’à 25 ans. Il paraît délicat et parfois contre-productif d’attendre si longtemps avant d’amorcer un traitement implantaire. En effet, un traitement orthodontique avec des édentements résiduels est à haut risque de récidive. C’est pourquoi il n’est pas rare de reprendre un traitement orthodontique afin de rouvrir des espaces ou de corriger des axes radiculaires non compatibles. Parfois, le meilleur compromis peut être la mise en place précoce d’un implant dans les zones postérieures dès la fin de traitement ODF (orthopédie dento-faciale). Dans ce cas, le praticien doit s’assurer radiologiquement d’une croissance squelettique résiduelle faible tout en planifiant une temporisation longue avec une dent provisoire. Une prothèse vissée semble incontournable pour une réintervention prothétique future tant au niveau occlusal que pour la reprise de points de contacts.

En secteur antérieur, la discussion est plus controversée, surtout lorsque le patient dégage la ligne des collets dans le sourire. Une solution « définitive » par bridge collé peut permettre de temporiser pendant plusieurs années. Dans tous les cas, la mise place de l’implant devra être suivie de la mise en fonction par une provisoire durant une période suffisamment longue afin de laisser les mouvements orthodontiques de récidive s’effectuer. Par ailleurs, une prothèse d’usage vissée est indispensable afin de faciliter les réinterventions. En dehors des maladies péri-implantaires, les réinterventions sont très fréquentes soit pour égression, soit pour linguo-version des procès alvéolaires des dents adjacentes, donnant l’impression au patient que « l’implant a bougé » [¹¹] (^{figure 18}).

Risque esthétique

Publié pour la première fois dans le livre ITI Treatment Guide [¹²], un tableau d’évaluation du risque esthétique comportant une série de 12 facteurs modifiants a été complété pour finalement en contenir 13 [¹³]. Très largement repris dans de nombreux articles depuis, il demeure très complet (^{tableau 1}). L’ITI met à notre disposition un outil en ligne (iti.org/tools/sac-assessment-tool) pour évaluer nos cas cliniques dans la classification SAC (vidéo 1).

Application avec un cas clinique (figures 19 à 22, tableau 2)

FACTEURS CHIRURGICAUX LIÉS AUX PROTOCOLES OPÉRATOIRES

Après une analyse rigoureuse du risque esthétique, la dernière étape validant la faisabilité du traitement sera déterminée par la troisième catégorie des facteurs modifiants : la complexité des protocoles opératoires. Ces derniers facteurs vont être liés directement à l’expérience du praticien, à la richesse de ses connaissances, à sa capacité à s’adapter à la situation clinique et à la survenue d’une éventuelle complication per ou post-opératoire.

En premier lieu, il convient d’apprécier l’accessibilité au site opératoire. L’ergonomie d’un même acte peut être radicalement différente selon la zone à réhabiliter. Ainsi, une régénération osseuse guidée peut être très simple dans le cas du remplacement d’une 14 et nettement plus complexe en 37. En effet, un droitier sera moins à l’aise à la mandibule et sur l’hémi-arcade gauche. De plus, les difficultés d’accès visuel, une ouverture buccale limitée ou encore une langue envahissante peuvent considérablement compliquer la chirurgie pour un praticien peu aguerri qui, de plus, aura des difficultés à bien se positionner autour du patient. Enfin, toutes ces considérations ergonomiques prennent tout leur sens lorsque le duo praticien/assistante est rodé et évolue dans un cadre de travail habituel (^{figure 23}).

Risque anatomique

Les risques anatomiques sont multiples. Tous les praticiens ont à l’esprit le risque de lésion neurologique lié au nerf alvéolaire inférieur mais le risque vasculaire est celui pouvant entraîner les complications les plus inquiétantes. En effet, les artères submentales ou les branches terminales de l’artère maxillaire interne représentent un risque potentiellement grave lorsque le praticien évolue dans ces régions. Ces risques hémorragiques sont largement majorés lorsque les patients prennent des anticoagulants. Quel que soit le risque anatomique, il va générer naturellement un stress chez l’opérateur. Selon les tempéraments et l’expérience, la pression opératoire de la proximité avec le sinus maxillaire sera infime chez un praticien expérimenté ou paralysante pour un novice.

Typologie de la perte osseuse

De la morphologie de la perte osseuse dépend directement la complexité des protocoles opératoires. En effet, les défauts horizontaux sont les plus simples à corriger, à l’inverse des défauts horizontaux et verticaux qui sont les plus complexes (^{figure 24}). Il est admis qu’une régénération osseuse guidée per-implantaire de faible étendue sur une zone prémolaire peut être classée Straightforward tant les ROG sont devenues des actes courants. En revanche, les gains verticaux sont toujours classés Advanced ou Complex. Les gains verticaux les plus abordables techniquement sont les comblements sous-sinusiens dans la mesure où le praticien s’est formé correctement et qu’il sait gérer les complications. Les gains verticaux à la mandibule ou dans le secteur antérieur maxillaire sont de véritables défis cliniques réservés à quelques praticiens chevronnés qui sont spécialisés dans ce type de réhabilitation.

Complexité des protocoles opératoires et multiplicité des intervenants

Aujourd’hui, les protocoles de « mise en charge immédiate » sont validés scientifiquement et apportent un réel confort au patient. De plus, ces stratégies ont indéniablement un impact fort et immédiat sur les paramètres psychosociaux. Il y a donc un intérêt croissant à la mise en charge des implants dans les 72 heures après leur insertion chirurgicale. Devant ces protocoles séduisants, le praticien doit s’interroger sur sa capacité à programmer une telle intervention. Son technicien de laboratoire habituel est-il compétent ? Sa vitesse d’exécution est-elle compatible dans un délai d’anesthésie locale de 2 heures maximum avec la mise en place d’implants multiples, la prise d’empreinte per-opératoire, d’éventuelles procédures de régénération et une suture de l’ensemble du site ? Malgré le bénéfice potentiel de ces techniques immédiates, le praticien ne doit pas sacrifier un confort opératoire optimal du patient au bénéfice d’un intervention hors de sa portée. Les derniers freins à considérer sont les prises en charges complexes multi-opérateurs qui requièrent une bonne coordination entre différents intervenants. Dans le cadre de cette approche multidisciplinaire, la dernière décennie a vu l’apogée de la chirurgie muco-gingivale péri-implantaire alors que celle-ci était moins courante à l’époque de l’établissement de la classification SAC [¹⁴]. En effet, les succès esthétiques ou biologiques passent par des apports en tissus kératinisés ou en tissus conjonctifs selon des indications qu’il convient de savoir réaliser ou adresser (^{figure 25}).

CONCLUSION

L’évolution du champ des possibles en implantologie est telle qu’il n’existe pratiquement plus de restrictions techniques à la mise en place d’implants dentaires et à leur réhabilitation dans de bonnes conditions. Toutefois, le défi consiste à parfaitement évaluer et planifier chaque cas afin d’intervenir dans les limites de son spectre de compétences et de savoir adresser à des praticiens spécialisés. À cet effet, l’outil digital de la SAC classification reste unique pour évaluer la difficulté des cas cliniques. Néanmoins, la richesse de l’implantologie consiste en une possibilité de formation perpétuelle des cliniciens afin qu’ils montent en compétence tout au long de leur carrière professionnelle. Outre la capacité d’un praticien à se former, les techniques de chirurgie guidée, la planification 3D, l’évolution des techniques régénératives peuvent diminuer la difficulté des cas cliniques et rendre le geste opératoire plus prédictible.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.