LES OBLIGATIONS DU CHIRURGIEN-DENTISTE EN IMPLANTOLOGIE

Lors de la prise en charge d’un patient pour une réhabilitation implanto-­prothétique, il est important de respecter les différentes obligations et recommandations qui régissent la profession, qu’elles soient administratives, conventionnelles, déontologiques, cliniques ou techniques.

Nous aborderons ici 12 points de vigilance qui nous apparaissent indispensables afin de mener à bien la thérapeutique retenue et qui sont susceptibles d’être analysés en cas de litige.

Ces points sont illustrés par des exemples cliniques (^{figures 1} à ¹⁰).

1. ENTRETIEN INDIVIDUEL

L’entretien individuel avec le patient, préalable à tout diagnostic ou acte technique, vise à :

– déterminer le motif de consultation ;

– compléter le questionnaire médical afin de s’assurer de l’absence de pathologie contre-­indiquant une réhabilitation implantaire et d’identifier d’éventuelles pathologies qui pourraient impacter le pronostic ;

– cerner le profil du patient : sa motivation, sa capacité de compréhension du projet implanto-prothétique, ses attentes.

Cette première étape permet ainsi de définir les bases du contrat synallagmatique (aussi appelé colloque singulier). Elle ne peut être déléguée à un tiers et, en cas de litige, il appartient au professionnel de santé ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée [¹].

2. PROJET PROTHÉTIQUE

L’implantologie est un moyen par lequel un patient peut bénéficier d’une prothèse remplissant trois objectifs : rétablir la fonction, l’esthétique et ce de manière pérenne. Toute la démarche implantaire doit ainsi être orientée dans une finalité prothétique : l’implant est au service de la prothèse.

Le nombre et la répartition des implants s’étudieront en fonction de la nature de la réhabilitation (amovible, fixe unitaire, fixe multiple…). Pour guider cette réflexion, il est nécessaire d’analyser les examens complémentaires et de définir les étapes cliniques afin d’obtenir une prothèse adéquate.

3. EXAMENS CLINIQUES ET EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

L’examen clinique doit permettre la description précise de l’état initial du patient. Il a pour but d’évaluer la cohérence de la demande du patient avec la réalité clinique et d’appréhender les causes des pertes dentaires ainsi que les facteurs de risque.

Il permet de déterminer les examens complémentaires nécessaires. Un maximum d’éléments et d’observations doit être consigné dans le dossier médical.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires regroupent tous les examens réalisés en sus de l’examen clinique.

Si l’utilisation de l’imagerie médicale est inévitable en ce qui concerne l’implantologie, il peut être souhaitable de prendre des clichés photographiques et de réaliser des moulages d’étude ou, encore, d’utiliser des logiciels de simulation implantaire et prothétique selon la situation clinique (^{figures 11} et ¹²).

Dans le cadre implantaire, 3 catégories de clichés radiographiques présentent un intérêt diagnostique : le cliché rétro-alvéolaire, la radiographie panoramique et l’imagerie tridimensionnelle (scanner ou cone beam). Cet examen tridimensionnel n’est pas strictement obligatoire dans les situations où le praticien peut évaluer les volumes osseux et les organes sensibles proches mais il est très fortement recommandé [²]. En cas de complication, le praticien devra justifier l’absence de cet examen complémentaire.

4. OBLIGATION DE MOYENS

La médecine bucco-dentaire est tenue à une obligation de moyens : elle consiste à mettre à disposition du patient les moyens les plus adaptés à son état, en fonction des connaissances médicales au moment des soins. Concrètement, nous n’avons pas l’obligation de guérir nos patients mais nous avons celle de tout mettre en œuvre pour y parvenir.

Le fondement juridique de cette obligation se trouve dans l’arrêt de la Cour de cassation du 20 mai 1936, dit Arrêt Mercier. Il est intéressant de noter que cette jurisprudence est constante depuis maintenant 85 ans (encadré 1). Cette jurisprudence s’avère confortée par l’arrêt de principe de la Cour de cassation du 20 mars 2013 qui consacre sans réserve l’obligation de moyens du professionnel de santé dans le cadre de son acte de soin.

Néanmoins, cette règle générale comporte deux exceptions :

– lorsque le praticien est fabricant de la prothèse, auquel cas il existe une obligation de résultat sur la fabrication de la pièce prothétique (Directive 93/42/CEE du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux ; remplacée en 2021 par le Règlement UE 2017/745) ;

– lorsque les soins ont une visée exclusivement esthétique (auquel cas une obligation de moyens renforcée est appliquée).

En l’absence de prise en charge par l’Assurance maladie (hors rares exceptions), l’implantologie présente un risque constant d’être considérée comme superflue ou accessoire par les magistrats et, à ce titre, soumise à une obligation de résultat, alors que seule l’obligation de moyens s’applique, comme pour tout acte médical.

Il faudra en outre être particulièrement prudent lorsqu’une simulation est présentée avant les soins (simulation numérique du sourire, utilisation de procédés commerciaux dans la communication, etc.). S’il est légitime de montrer au patient les résultats espérés et les objectifs, cela peut être interprété par celui-ci comme une promesse. Les experts judiciaires ou les magistrats pourraient assimiler ces pratiques à une obligation de résultat.

En cas de recherche de responsabilité, la réalité d’un manquement, d’un dommage et d’un lien direct et certain sera analysée. L’échec ne signifie donc pas systématiquement une imputabilité tout comme un manquement sans lien avec l’échec n’engage pas la responsabilité du praticien (^{figure 13}).

5. INFORMATION DU PATIENT

En cas de contestation, la recherche et le recueil du consentement libre et éclairé du patient ainsi que le respect de l’obligation de l’information seront systématiquement analysés par les juridictions concernées (ordinales, civiles, pénales). Le consentement éclairé trouve sa base juridique dans la loi du 4 mars 2002, au sein de l’article L. 1111-2 du code de la santé publique (encadré 2).

Cette loi consacre le rôle central de la relation entre le patient et le praticien. Ce dernier doit apporter la preuve qu’il a bien délivré l’information et que le patient l’a bien comprise. Il doit ainsi utiliser un vocabulaire adapté au patient et employer des expressions simples, claires, intelligibles et loyales. Il doit éviter toute promesse de résultat, fonctionnel comme esthétique, et faire preuve de prudence dans ses propos.

Il n’existe que deux exceptions à cette règle générale qui ne semblent cependant pas concerner notre discipline : l’urgence vitale et l’impossibilité complète d’informer.

La délivrance des informations concernant le traitement ne peut être déléguée à un tiers (direction d’un centre de santé, conseiller commercial, conseiller clinique, secrétaire médicale, assistante dentaire, etc.). Doivent être détaillés :

– les objectifs et bénéfices attendus par le traitement ;

– les risques inhérents aux gestes techniques envisagés ;

– les alternatives thérapeutiques possibles (prothèse amovible ou bridge) ;

– les conséquences encourues en cas d’abstention thérapeutique ;

– les honoraires du praticien ainsi que les remboursements sociaux attendus.

Idéalement, cet échange oral est consigné dans le dossier clinique. Il est ensuite matérialisé par, a minima, le devis signé par le patient. Ce document est triplement obligatoire : juridiquement (article L. 1113-3 du CSP), déontologiquement (article R. 4127-240 du code de déontologie) et conventionnellement pour les praticiens conventionnés (article 26.4 de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’Assurance maladie).

La signature par le patient d’un consentement éclairé écrit, adapté à la situation clinique, est par ailleurs très fortement recommandée.

Néanmoins, si ces documents écrits sont délivrés et signés, cela ne peut en aucun cas garantir que le patient en ait compris la teneur : en droit français, l’information orale reste le pilier de la relation de confiance réciproque et prime sur l’information écrite.

Il n’existe ainsi pas de moyen unique et absolu qui permettrait de prouver que le patient a bien reçu l’information et, surtout, l’a comprise.

Les experts et les magistrats vont s’appuyer sur un faisceau d’indices concordants ; un dossier médical bien tenu et complet constitue le meilleur support pour démontrer le respect de cette obligation.

À la suite de cet échange et hors situation d’urgence médicale exceptionnelle, le patient doit bénéficier d’un délai de réflexion. La durée n’est pas formalisée par un texte particulier. Il est communément acquis qu’un délai de 15 jours doit être respecté avant d’entamer le traitement.

6. MATÉRIEL

Le choix d’un système implantaire relève de la responsabilité du praticien en exercice libéral ou salarié. Le praticien ne peut aliéner son indépendance professionnelle [³].

Ce système implantaire doit avoir fait l’objet d’études cliniques indépendantes suffisantes et d’une autorisation de mise sur le marché des dispositifs médicaux selon les textes d’application du code de la santé publique (encadré 3).

7. BONNES PRATIQUES : LA PRUDENCE EST MÈRE DE SÉCURITÉ IMPLANTAIRE

Dans le cadre d’une pratique implantaire débutante, il convient de respecter les données acquises de la science [⁴]. Les praticiens ont intérêt à privilégier les techniques et moyens ayant fait leurs preuves, en prenant soin d’exclure :

– les techniques obsolètes ;

– les techniques marginales ;

– les techniques sans étude scientifique ;

– les techniques sans recul clinique.

Force est de constater qu’il n’existe pas, en implantologie, d’études à très haut niveau de preuve (Accords professionnels et grade C majoritairement) et que la discipline évolue en permanence.

La question de l’indication prothétique et chirurgicale est donc cruciale : l’implantologie est censée aider à remplacer des dents absentes ou condamnées et non des dents conservables. En cas de parodontite par exemple, une thérapeutique parodontale doit être systématiquement réalisée. En l’absence d’assainissement parodontal préalable, un échec implantaire consécutif à une péri-implantite risque d’être considéré comme un manquement par les experts judiciaires et, éventuellement, un acte fautif par les magistrats.

8. DÉLÉGATION/TRAITEMENT PLURIDISCIPLINAIRE

Puisque l’implant est au service de la restauration prothétique, les paramètres prothétiques conditionnent de fait la nature et le positionnement des implants et non l’inverse. Le « maître d’œuvre » est ainsi le praticien traitant qui supervise la globalité de la réhabilitation à terme. Il doit donc préciser le nombre et la répartition des implants dont il souhaite disposer à son confrère chargé de la phase implantaire, lequel s’assurera que ces demandes sont cohérentes et réalisables.

Une communication permanente entre les différents intervenants est donc primordiale afin de définir les rôles de chacun et de mener la prise en charge conformément au projet initial. Il est recommandé de noter dans les dossiers médicaux l’ensemble des échanges, voire de les formaliser par des courriers.

9. SUIVI

La prise en charge d’un patient ne s’arrête pas à la pose de l’implant ou de la prothèse implanto-portée.

La notion de suivi thérapeutique s’applique non seulement aux suites immédiates des actes dispensés mais aussi dans le cadre de la maintenance implantaire et prothétique ultérieure. En cas de complication, le praticien doit pouvoir en assumer avec réactivité la gestion ou, tout au moins, adresser le patient à d’autres intervenants pour une prise en charge adaptée.

Les modalités de ce suivi sont donc à préciser avant l’intervention et doivent déterminer :

– le praticien ou l’établissement qui assurera le suivi ;

– la fréquence ou la périodicité des séances ;

– les objectifs de ces séances ;

– le coût prévisible en cas de non-prise en charge par les organismes sociaux obligatoires.

Néanmoins, dans certains cas, la continuité des soins ne peut pas être assurée?: déménagement, arrêt d’activité, perte de confiance du patient, demandes irréalistes… Le praticien peut alors mettre un terme au contrat de soins en s’assurant de la continuité, conformément à l’article R. 4127-232 du CSP (encadré 4).

Il convient dans ce cas de remettre au patient son dossier médical complet (par courrier recommandé avec accusé de réception ou en main propre contre signature) et de l’orienter vers un ou plusieurs confrères qui pourront assumer la continuité des soins.

10. DOSSIER MÉDICAL

La loi impose la tenue d’un dossier médical pour tous les professionnels de santé, quel que soit leur mode d’exercice (article L. 1111-15 du CSP). Cette obligation est reprise par la HAS [⁵], les assurances professionnelles [⁶] et par la CNIL [⁷]. Le patient a un droit d’accès à ce dossier qui doit lui être remis s’il en fait la demande, soit par courrier avec accusé de réception, soit en main propre contre signature. La liste complète des éléments remis doit être par ailleurs détaillée.

Le dossier médical comporte trois volets :

– le volet administratif (état civil, devis, fiches de traçabilité, etc.) ;

– le volet médical (questionnaire médical, diagnostic et plan de traitement avec alternatives thérapeutiques, chronologie des séances et des actes techniques, radiographies, moulages, comptes rendus opératoires, ordonnances, correspondances, etc.) ;

– le volet comptable (feuilles de soins, notes d’honoraires et règlements).

Trop souvent, les dossiers médicaux produits dans le cadre des expertises se résument au volet comptable et privent ainsi le patient et/ou le praticien de pouvoir faire valoir leurs droits respectifs. En cas de litige, seul un dossier médical sincère fait foi pour analyser la pratique, surtout si les versions divergent entre le patient et le praticien.

Il est recommandé de le conserver vingt ans à partir de la dernière consultation. Le praticien en exercice libéral (titulaire ou collaborateur) est responsable de la conservation et de la sauvegarde de ces données.

La traçabilité des implants dentaires obéit à des règles spécifiques fixées par les articles R. 5212-41 et R. 5212-42 du CSP.

L’utilisation des « passeports chirurgie implantaire » et « passeports prothèse supra-implantaire » élaborés par le Conseil National de l’Ordre permet de satisfaire à cette obligation. Ces documents reprennent les éléments obligatoires concernant la traçabilité des implants et des prothèses. Ils doivent être remis au patient, en conservant une copie dans le dossier médical.

11. FORMATION

Tous les chirurgiens-dentistes inscrits au tableau de l’Ordre ont la capacité de réaliser toutes les chirurgies et prothèses implantaires [⁸]. Néanmoins, tous les praticiens n’ont pas la compétence adéquate?; ils doivent donc faire preuve de prudence et prendre des risques mesurés.

La capacité est une notion juridique alors que la compétence est une notion médicale, résultat d’un savoir-faire, d’une expérience et de formations post-universitaires.

Le Conseil National de l’Ordre ne reconnaît pas de formation spécifique afin de pratiquer des actes implantaires; les diplômes reconnus par le CNOCD concernent l’affichage auprès du public et non une reconnaissance d’une compétence particulière.

Il existe un grand nombre de formations proposées par des acteurs très divers, avec des intérêts tout aussi divers :

– des formations universitaires avec une activité clinique ;

– des formations privées avec une activité clinique ;

– des formations universitaires sans activité clinique ;

– des formations privées sans activité clinique ;

– des compagnonnages, partages via les réseaux sociaux ;

– des formations privées réalisées par le fabricant implantaire.

Tous les praticiens doivent continuer à se former et à s’informer tout au long de leur exercice. Cette obligation trouve sa base légale dans le Code de déontologie (article R. 4127-214 du Code de déontologie) et dans de nombreux textes réglementaires :

– loi dite Kouchner sur le droit des malades de 2002 (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, art. 59) ;

– loi de santé publique de 2004 (loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, art. 99) ;

– loi HPST, décret 2011-2015 du 30 décembre 2011 pris pour l’application de l’article 59 de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009.

De nombreuses publications et des partages sont accessibles sur les réseaux dits sociaux. Il convient de rappeler que, si le partage d’expérience constitue une démarche vertueuse, l’absence de comité de lecture, l’utilisation abondante de raccourcis et la présence d’influenceurs numériques au service de l’industrie constituent un risque de déformation de la pratique professionnelle.

La facilité apparente des cas peut être illusoire ; le « miracle internet » n’existe pas. Les réseaux sociaux constituent autant un outil bénévole de partage qu’ils participent à une démarche de recrutement de correspondants ou d’influence commerciale [⁹, ¹⁰] (^{figure 14}).

12. RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE EN IMPLANTOLOGIE

Tout praticien doit être couvert par une assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP) garantissant les actes qu’il pratique (art. L. 1142-2 du CSP) :

– le praticien libéral devra souscrire directement un contrat de responsabilité civile professionnelle ;

– le praticien salarié du privé (centre de santé notamment) devra s’assurer que son employeur a bien souscrit une assurance garantissant tous les soins qu’il prodigue.

Il peut souscrire des garanties complémentaires en son nom propre pour ce qui ne relève pas de sa mission contractuelle ;

– le praticien salarié du service public hospitalier est par définition couvert par son employeur. Il peut également souscrire des garanties complémentaires en son nom propre pour ce qui ne relève pas de sa mission contractuelle.

La plupart des assurances couvrent la pratique implantaire mais certaines exigent une formation spécifique, notamment pour les actes de chirurgie avancée comme les comblements sous-sinusiens.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Code de santé publique. article L. 1111-2.
• 2. HAS. Tomographie volumique à faisceau conique de la face (cone beam computerized tomography). Avis sur les actes, 2009.
• 3. Code de déontologie. article R. 4127-209.
• 4. Simonet P, Missika P, Pommarede P. Recommandations de bonnes pratiques en odonto-stomatologie. Espace id, 2015.
• 5. HAS. Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé. Principes généraux. 2012.
• 6. Vade Mecum Odontologie. Direction du risque médical. le Sou Médical. Groupe MACSF, 2014.
• 7. CNIL. L’accès au dossier médical. 2013.
• 8. ONCD. Mission Évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé. Ordre national des chirurgiens-dentistes, 2010.
• 9. McGovern DPB, Valori RM, Summerskill WSM, Levi M. Key Topics in Evidence-Based Medicine BIOS Scientific Publishers, 2001.
• 10. Bondil X, Dritsch N, Genevrier F. La médecine bucco-dentaire contre vents et marées. Clinic 2019;40:126-141.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts concernant cet article.

Remerciements

Remerciements pour leur éclairage au Dr Serge Fournier, président du CNOCD et au Dr Patrick Missika, président du CNEJOS.