LES ATTENTES DU LABORATOIRE EN PROTHÈSE IMPLANTAIRE PRÉPARATION, ANALYSE ET ORGANISATION

En prothèse dentaire, pour toute approche, qu’elle soit analogique ou digitale, le travail doit être préparé, analysé et organisé en amont. Ce triptyque est indispensable afin d’assurer le bon déroulement de toute restauration et garantir ainsi un résultat soigné, synonyme de réussite.

Nous distinguons la réhabilitation unitaire de la réhabilitation plurale par leurs spécificités mais toutes deux ont un but commun : esthétique, intégration biologique et fonction masticatoire optimisée. Nous évoquerons donc dans cet article des éléments clés pour relever ce défi.

ÉTUDE PRÉ-IMPLANTAIRE

Dès cette étape, le laboratoire a un rôle à jouer auprès du clinicien dans la planification. Ce travail permet de confectionner des guides ou des gouttières transparentes thermoformées pour une pose d’implant optimale. Il faut alors donner le maximum d’informations cliniques au prothésiste : empreintes, photos intra et extra-orales, éventuellement même des vidéos pour une intégration optimale des futures restaurations individualisées, surtout dans les secteurs antérieurs.

En cas d’édentation totale, la perte de la dimension verticale d’occlusion (DVO) et de la plupart des repères occlusaux amène à traiter le cas de manière traditionnelle avec la réalisation d’une prothèse totale provisoire. La prothèse, validée esthétiquement et fonctionnellement, pourra être alors dupliquée et devenir un guide radiologique et chirurgical ou même un porte-empreinte individualisé.

REPÈRE VESTIBULAIRE

Aujourd’hui, la plupart des fabricants munissent leur implant d’un « marqueur » que le praticien doit laisser en vestibulaire, une fois l’implant posé. Parfois, il s’agit simplement du méplat ou d’un angle de la connectique implantaire.

Ceci est important dans différents cas de prothèse scellée ou lors de l’utilisation de piliers intermédiaires. En effet, si le laboratoire doit utiliser des piliers angulés, ils seront optimisés seulement si la position de l’implant est précise. Ainsi, la mise en place des piliers sera plus aisée en bouche.

Si l’on ne respecte pas ces prérequis de bon positionnement du repère, les étapes suivantes deviennent plus complexes, voire très problématiques (^{figure 1}).

PROFIL D’ÉMERGENCE

En prothèse implantaire, la gestion du profil d’émergence est une étape tout aussi importante que l’occlusion et l’esthétique. Elle permet la parfaite intégration biologique des restaurations. La littérature et les études de nombreux cliniciens tels que Linkevicius [¹] ou Tarnow et Chu [²], pour ne citer qu’eux, montrent que la gestion du profil d’émergence et la position de l’implant facilitent sa pérennité et amélioreront l’esthétique. Cela s’applique tout autant à la prothèse unitaire que plurale.

La vis de cicatrisation du commerce n’est pas le reflet de la morphologie dentaire naturelle (^{figure 2}) et ne permet que la formation d’un profil d’émergence rond, devant ensuite être retravaillé au laboratoire afin de se rapprocher au plus près d’un profil naturel. Ainsi, l’enregistrement de ce dernier lors de l’extraction-­implantation avec mise en esthétique immédiate ainsi que les systèmes SSA (Sealing Socket Abutment) ou Cervico permettent au praticien d’enregistrer au mieux le profil muqueux proche de la nature et de transférer ce relief gingival lors de la prise d’empreinte.

Pour la prise d’empreinte lors de la conservation du profil initial de la dent, différents procédés s’offrent au praticien mais le plus communément utilisé consiste à réaliser un « transfert personnalisé » (^{figure 3}).

Ainsi, il suffit au laboratoire, lors de la réception de l’empreinte, d’appliquer une fausse gencive de type Zhermack Rigid, facilement « meulable », avant de couler le plâtre. Au démoulage, le prothésiste a, sur le modèle de travail, la réplique exacte de la situation buccale et peut ainsi réaliser une prothèse parfaitement adaptée.

Le clinicien et le prothésiste doivent choisir un pilier ou une embase titane dont la partie trans-gingivale sera adaptée en hauteur et en diamètre à la situation clinique. Ceci permet aux tissus mous de prendre leur place et, ainsi, de créer un sertissage protecteur autour de la pièce prothétique. De ce fait, on minore le risque de maladies péri-implantaires en rendant l’ensemble plus étanche, en particulier au biofilm [³].

Si, du point de vue biologique, la gestion du profil est importante, l’esthétique l’est tout autant. Un contour cervical tendant vers la morphologie de la dent perdue permet au prothésiste de réaliser une pièce qui s’intègrera sans difficulté [⁴]. Il peut alors travailler les lignes de transition à sa guise et donner vie à la prothèse. Ceci concerne, bien entendu, aussi bien les prothèses unitaires que multiples [⁵, ⁶] (^{figures 4} à ⁷).

EMPREINTE TRADITIONNELLE

Le silicone d’impression ou les polyéthers sont à privilégier comme matériaux d’empreinte. Ils donnent la possibilité de dupliquer les modèles de travail.

L’utilisation d’un porte-empreinte individuel facilite la précision de l’empreinte et de son traitement, surtout dans les cas de prothèses plurales avec des transferts à ciel ouvert. Il faut alors solidariser les transferts d’implants à l’aide de résine (Patern GC ou Duralay) ou de matériau silicone rigide (Luxabite). Dans le cas d’édentement complet, on peut utiliser le plâtre même autour des implants.

La radio de contrôle permet de veiller au bon positionnement du transfert d’empreinte.

De ce fait, toute empreinte alginate est à proscrire.

Enfin, le tandem praticien-prothésiste doit se concerter et décider qui va réaliser le repositionnement ou le vissage de la réplique d’implant.

APPORT DU NUMÉRIQUE

En plus de l’empreinte numérique qui va être abordée juste après, la conception/fabrication digitale permet, à partir d’une empreinte physique ou numérique, de réaliser des wax-up numériques très précis convertis aisément en prothèse transitoire qui valident le projet prothétique à un coût relativement faible dans des situations complexes [⁷] (^{figures 8} à ¹¹).

EMPREINTE NUMÉRIQUE

Aujourd’hui, elle devient incontournable. Cette avancée permet d’éviter un transport d’empreinte et, donc, de gagner du temps avec une communication presque immédiate.

L’approche digitale de la prise d’empreinte apporte une grande précision et une reproductibilité des résultats. Mais, comme avec les empreintes physiques, elle demande une grande rigueur. La machine peut tout faire mais elle est dépendante des directives qu’elle reçoit.

Il convient d’enregistrer, avec la caméra, un maximum de tissus environnants comme le font les empreintes physiques.

UTILISATION DES SCAN-BODY

Il est primordial que le praticien donne toutes les informations et références des pièces utilisées afin que le technicien de laboratoire puisse les retrouver aisément dans sa bibliothèque numérique et, ainsi, ne pas perdre du temps. Il faut une référence, un numéro de lot, une marque de pièce et tout devient beaucoup plus facile.

Les scan-body ont une forme propre qu’il convient de bien mettre en évidence lors de l’empreinte optique : par exemple, le biseau doit être particulièrement visible (en vestibulaire ou palatin). De plus, il est primordial de fournir au laboratoire la hauteur trans-gingivale, c’est-à-dire la hauteur de la partie du scan-body comprise entre la connectique et le rebord gingival.

Enfin, pour de grandes réhabilitations plurales, la conception d’un modèle issu de l’empreinte numérique ou physique ainsi que la conception d’une clé de contrôle en plâtre sont indispensables. Les imprécisions de l’empreinte numérique existent surtout dans ce genre de situation d’édentement de grande étendue.

MATÉRIAUX DE RESTAURATION

L’étude du Pr Mainjot indique de manière précise les choix de matériaux utilisables en prothèse implantaire [⁸]. Aujourd’hui, le titane et la zircone sont les seuls matériaux permettant à la fois l’intégration tissulaire et la mise en place d’une « attache » biologique. En revanche, le di-silicate de lithium et le chrome-cobalt sont à proscrire pour les prothèses définitives dans la zone trans-gingivale car ils ne permettent pas la mise en place d’une pseudo-attache des tissus autour de la partie trans-gingivale de la prothèse.

Le di-silicate de lithium a un autre inconvénient majeur. Lors des procédures d’essayage, si des modifications importantes sont indiquées (celles qui nécessite une nouvelle cuisson), elles sont impossibles car on ne peut pas désolidariser la céramique de son pilier sans dommages.

La zircone a aussi ses précautions d’emploi, en particulier dans la zone trans-gingivale : elle ne doit pas être stratifiée ni même maquillée mais doit être polie [⁹] (^{figures 12} et ¹³).

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Linkevicius T. Objectif zéro perte osseuse en implantologie. Quintessence International 2020.
• 2. Tarnow DP, Chu SJ. Implantologie immédiate. Critical Zone. Quintessence International, 2020.
• 3. Figue M. Thèse d’exercice : Gestion du profil d’émergence par CFAO dans les cas d’extraction-implantation immédiate. Bordeaux, 18 février 2019.
• 4. Cortasse B. Optimisation du profil d’émergence implantaire en secteur esthétique, utilisation des outils numériques et analogiques. Clinic 2019;40:529-537.
• 5. Popelut A, Finelle G. Avantages du pilier de cicatrisation anatomique personnalisé par CFAO dans le protocole d’implantation immédiate. Information Dentaire 2017;16:16-21.
• 6. Knafo B, Finelle G. Procédés de fabrication des piliers de cicatrisation anatomique SSA.Titane 2020;13:17-12.
• 7. Llobell P. La gestion des profils d’émergence au laboratoire. QDRP 2018;12:363-374.
• 8. Mainjot A. Zircones. À la rencontre de céramiques pas comme les autres (partie 1). Biomatériaux Cliniques 2018;3:22-32.
• 9. Ortega J. Liaison zircone céramique. Essais comparatifs. Thèse CPES Céramique et Occlusion. Session 2016/2018.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare des liens d’intérêts avec GC, Cervico Vpi et Mpf Brush en tant que Key opinion leader et déclare que le contenu de cet article ne présente aucun conflit d’intérêts.