PRISE EN CHARGE ENDODONTIQUE DES DENTS PERMANENTES IMMATURES TRAUMATISÉES NÉCROSÉES

Le traitement des dents permanentes immatures nécrosées chez les jeunes patients représente un véritable défi pour les praticiens, principalement en raison des racines développées de façon incomplète, à la fois en longueur et en épaisseur, et du foramen apical largement ouvert. Ces particularités anatomiques de la dent permanente immature rendent complexe, voire impossible, un traitement endodontique conventionnel. À ce jour, les deux options thérapeutiques sont l’apexification et les procédures endodontiques de re?ge?ne?ration appelées revitalisation canalaire. Cet article décrit ces deux thérapeutiques ainsi que leur mise en œuvre en clinique.

SPÉCIFICITÉS DE LA DENT PERMANENTE IMMATURE

Le développement de la partie radiculaire de la dent est lié à la vitalité pulpaire. En cas de nécrose, la dent ne se développe plus, son apex reste donc ouvert et les parois radiculaires demeurent fines.

La réalisation d’un traitement endodontique conventionnel devient alors complexe car il n’est pas possible d’instrumenter mécaniquement le canal sans délabrer la dent de manière conséquente ni d’obturer de manière étanche l’apex. Face à ces difficultés, il est nécessaire de pouvoir mettre en place des thérapeutiques adaptées pour prendre en charge ces jeunes patients. L’apexification est la plus connue d’entre elles et, depuis 2004, la revitalisation a fait son apparition et constitue désormais une nouvelle alternative dans notre arsenal thérapeutique [¹].

APEXIFICATION

L’apexification est définie par l’American Association of Endodontists comme une méthode pour induire la formation d’une barrière calcifiée au sein d’une dent avec un apex ouvert ou la poursuite du développement apical d’une racine dont le développement est incomplet au sein d’une dent nécrosée [²].

Jusqu’à récemment, la technique développée par Kaiser en 1964, qui consistait à remplir le canal d’hydroxyde de calcium à plusieurs reprises afin de stimuler la formation d’une barrière minéralisée au niveau apical, était le gold standard. Elle nécessitait plusieurs rendez-vous de soins, sur plusieurs mois (de 9 à 24 mois), et donc une forte compliance du patient. Par la suite, l’hypothèse, bien que controversée, de l’augmentation du taux de fractures radiculaires qui seraient induites par l’utilisation prolongée de l’hydroxyde de calcium a entraîné le développement de nouvelles thérapeutiques [³].

Plutôt que de chercher à induire la formation d’une barrière minéralisée avec des apports répétés en Ca (OH)₂, les nouvelles techniques d’apexification consistent à créer cette barrière par la mise en place d’un matériau à l’apex de la dent. Il s’agit de matériaux bioactifs qui, au fil du temps, entraîneront la création d’une barrière minéralisée [⁴]. Si, auparavant, la procédure d’apexification avec applications répétées de Ca (OH)₂ était favorisée, aujourd’hui, les ciments hydrauliques de silicate de calcium, comme le MTA (Mineral Trioxide Aggregate) ou la Biodentine™ (Septodont), sont couramment utilisés pour placer un bouchon apical, en raison de leurs propriétés d’étanchéité plus élevées, de leur solubilité inférieure et de leurs meilleures biocompatibilité et bioactivité [⁵-⁷] (^{figures 1} à ³).

Le MTA est un ciment composé majoritairement de silicate tricalcique, d’alumine tricalcique et d’oxyde de bismuth. Il contient de fines particules hydrophiles qui vont se durcir en présence d’humidité ou de sang. Il possède de nombreuses propriétés qui en ont fait un matériau de choix pour l’apexification, les principales étant sa grande étanchéité, permettant de sceller l’apex, sa radio-opacité, permettant le contrôle radiographique et sa biocompatibilité. Des études cliniques ont montré la formation de cément au contact du matériau, ce qui implique la formation d’une barrière minérale au niveau de l’apex. Il présente cependant quelques inconvénients : la présence d’oxyde de bismuth, pouvant entraîner une dyschromie des dents traitées, et un temps de prise assez long du MTA, nécessitant une deuxième séance de soin afin de réaliser l’obturation du reste du canal à l’aide de gutta-percha.

Un nouveau matériau apparu en 2009, la Biodentine™, a pour but de pallier ces désavantages. C’est aussi un matériau bioactif. Il s’agit d’un ciment obtenu par un mélange poudre/liquide qui associe une poudre, constituée principalement de silicate tricalcique, de silicate bicalcique et de carbonate de calcium, à une solution liquide de chlorure de calcium. Sa bioactivité permet la formation d’une barrière minéralisée au niveau de l’apex. Le principal avantage de la Biodentine™ par rapport au MTA est son temps de prise : son temps de prise final est de 10,1 minutes contre 175 minutes pour le MTA, ce qui permet l’obturation du canal dans la séance contrairement au MTA. Cependant, ce matériau est beaucoup moins radio-opaque que le MTA. Il est plus difficile d’observer la qualité du bouchon réalisé sur une radiographie rétro-alvéolaire [⁸].

PROTOCOLE CLINIQUE DE L’APEXIFICATION À LA BIODENTINE OU AU MTA

Premier temps opératoire

Cette première séance a pour objectif de diminuer la charge bactérienne (par la désinfection grâce à l’hypochlorite de sodium et la médication intra-canalaire par l’hydroxyde de calcium) et l’éventuelle inflammation en utilisant les propriétés anti-inflammatoires de l’hydroxyde de calcium (^{tableau 1}).

L’épaisseur réduite des parois dentinaires contre-indiquant l’instrumentation mécanique, une importance toute particulière doit être portée à ce premier temps opératoire. En effet, la désinfection canalaire, élément clé du pronostic de la thérapeutique, repose sur l’action chimio-mécanique de la solution d’irrigation et de l’hydroxyde de calcium.

Deuxième temps opératoire

Ce rendez-vous aura lieu 2 semaines au minimum après le premier temps opératoire. En effet, il s’agit du délai pour lequel les études ont montré des taux de succès optimaux.

Le deuxième temps opératoire est quasiment identique pour la Biodentine™ et pour le MTA à un détail non négligeable près : pour le MTA, la remontée à la gutta chaude sera faite lors d’une troisième séance qui aura lieu au plus tôt 24 heures après la deuxième (^{tableau 2}).

Une fois l’apexification réalisée, un suivi clinique et radiologique sera mis en place à 3 mois, 6 mois et 18 mois puis une fois par an pendant 5 ans.

Cliniquement, des taux de succès de plus de 90 % sont rapportés dans la littérature après l’apexification avec ces matériaux [⁹]. Néanmoins, l’utilisation des ciments hydrauliques à base de silicate de calcium comme matériau de bouchon apical a un inconvénient principal qui est la perte de la vitalité pulpaire. La conséquence en est une croissance radiculaire stoppée sans allongement ni épaississement supplémentaire des racines. Il est bien établi que le risque de fracture radiculaire est accru chez les dents immatures [¹⁰]. Récemment, il a été démontré par une analyse par éléments finis que l’apposition de la dentine pour augmenter la longueur et l’épaisseur des racines réduisait considérablement le stress et donc le risque de fracture [¹¹].

LA REVITALISATION

Les différentes techniques dont nous avons parlé précédemment permettent de pallier les problématiques causées par l’apex ouvert des dents permanentes immatures. Cependant, nous savons aussi que ces dents présentent une certaine fragilité du fait de leurs parois dentinaires très fines. Or, le développement de la dent étant lié à sa vitalité, une thérapeutique permettant l’épaississement de ces parois serait idéale. De plus, les échecs suite à une apexification sont majoritairement liés à des complications infectieuses. Restituer à la dent ses capacités de défense vis-à-vis des micro-organismes permettrait d’améliorer encore le pronostic de la thérapeutique concernant les dents permanentes immatures nécrosées. Ainsi, il faudrait réussir à récréer un tissu vivant au sein de la dent : c’est l’objectif que cherche à atteindre la procédure de revitalisation, du moins à ses débuts. En effet, l’objectif original de ces procédures thérapeutiques fondées sur le principe d’ingénierie tissulaire est de régénérer la pulpe dentaire. Les études histologiques des dents traitées ont montré que le tissu endo-canalaire obtenu était de type parodontal et avasculaire, constitué d’un tissu central ostéoïde entouré de néo-cément déposé au contact direct des parois du canal [¹²]. Cette couche périphérique est essentielle car, en plus de permettre un épaississement des parois, elle protège les dents traitées des phénomènes de résorption. En effet, la présence de tissu ostéoïde induit la présence d’ostéoclastes au sein du canal qui ne savent pas faire la différence entre la dentine et l’os et sont donc à l’origine d’un risque accru de résorptions des différents tissus minéralisés. C’est la raison pour laquelle on parle désormais de revitalisation et non plus de régénération pulpaire.

Ainsi, les inconvénients de l’utilisation de ciments hydrauliques à base de silicate de calcium comme matériau de bouchon apical peuvent être évités en appliquant des méthodes de revitalisation telles que décrites par l’American Association of Endodontists (AAE) ou la European Society of Endodontology (ESE) [¹³].

Ces procédures thérapeutiques doivent intégrer notre panel de choix thérapeutiques pour le traitement des dents permanentes immatures traumatisées nécrosées. Et quand bien même ce traitement échouerait, le rapport bénéfice/risque de cette thérapeutique est très favorable car les échecs ne sont associés à aucune notion de perte de chance et peuvent être gérés ultérieurement par des techniques d’apexification. Nous devons toutefois nous assurer de la compliance du patient et de ses parents car c’est une thérapeutique qui nécessite un suivi rigoureux [¹⁴].

PROTOCOLE CLINIQUE DE LA REVITALISATION

La revitalisation pulpaire se compose de deux phases :

– la phase de désinfection ;

– la phase de revitalisation.

La réalisation d’une revitalisation demande certains prérequis.

– une dent présentant une pulpe nécrosée et un apex immature chez un patient jeune ;

– Ll’espace radiculaire ne doit pas être utilisé pour y placer un ancrage dans le cadre de la restauration définitive de la dent ;

– certaines études préconisent une ouverture du foramen d’au moins 1 mm ;

– compliance des parents et du patient.

– pas d’allergies du patient aux médicaments ni aux antibiotiques utilisés pour réaliser la procédure.

– une pathologie générale circulatoire peut être une contre-indication à une revitalisation.

Premier temps opératoire : la désinfection

La phase de désinfection est exposée dans le ^{tableau 3.}

Pendant longtemps une pâte de 3 puis de 2 antibiotiques a été utilisée pour assurer la désinfection du canal mais les nombreux effets secondaires ont rendu le rapport bénéfice/risque défavorable à son utilisation [¹⁵].

Deuxième temps opératoire : la revitalisation

Généralement, la phase de revitalisation a lieu 2 à 3 semaines après la phase de désinfection (^{tableau 4}).

Un suivi clinique et radiologique sera par la suite mis en place. Une première visite de contrôle sera réalisée 1 mois après la dernière étape du traitement. On va rechercher différents signes :

cliniques : absence de douleur à la palpation ou à la percussion ;

radiologiques : épaississements des parois latérales radiculaires, augmentation de la longueur de la racine, réduction de la LIPOE si elle était initialement présente et fermeture du foramen apical.

En l’absence initiale de signes cliniques défavorables, d’autres rendez-vous de suivi seront réalisés, en cherchant à objectiver les mêmes signes que lors du premier contrôle, à 3, 6, 12, 15 et 24 mois puis tous les un an pendant 5 ans. Un cas clinique d’une revitalisation est montré dans les ^{figures 12} à ¹⁵. Le petit C.D. se présente à la consultation de traumatologie après un traumatisme subi il y a 3 mois et l’apparition d’un abcès au niveau de la 11 il y a 2 semaines.

UN PEU DE BIOLOGIE : INTÉRÊT DU SAIGNEMENT PÉRI-APICAL

Pourquoi, lors de la seconde phase du traitement, allons-nous chercher à obtenir un saignement au-delà de l’apex ?

Lors de la nécrose dentaire, la papille apicale qui est présente sur les dents est préservée, elle contient des cellules souches appelées SCAPs (Stem Cells from Apical Papilla) (^{figure 16}).

La lésion tissulaire péri-apicale par l’instrumentation intervient au niveau de la papille apicale. Elle permet la libération des cellules qui, entraînées par le flux sanguin, coloniseront le caillot sanguin qui va pénétrer dans le canal. L’endodonte contiendra des cellules souches, le caillot sanguin et des facteurs de croissance qui permettront la formation d’un néo-tissu [¹⁶].

De manière un peu plus détaillé, on cherche à faire appel à des cellules souches mésenchymateuses. En pratique, les différentes cellules souches qui peuvent être impliquées sont : les SCAPs, les BMSC (cellules souches de la moelle osseuse), les PDLSC (cellules souches du ligament parodontal), les DPSCS (cellules souches de la pulpe dentaire) et les IPAPC (cellules progénitrices péri-apicales inflammatoires).

Ce ne sont donc pas uniquement les SCAPs qui sont impliquées dans le phénomène, ce qui explique que le tissu formé au sein de la dent ne soit pas une nouvelle pulpe et de la dentine [¹⁷].

Des études sont à ce jour menées afin d’améliorer le résultat obtenu pour obtenir la formation d’une nouvelle pulpe et d’une dentine conduisant à l’apexogenèse. Les deux techniques les plus étudiées sont :

– le Cell Homing : cette procédure consiste à implanter au sein du canal des molécules bioactives, afin de déclencher la formation d’un nouveau tissu vascularisé, ainsi que des molécules qui cherchent à augmenter le recrutement de cellules souches endogènes au sein du canal ;

– le Cell-Based : cette procédure consiste à insérer dans le canal une matrice contenant des cellules souches exogènes, que l’on aura au préalable sélectionnées puis multipliées ex vivo, et des facteurs de croissance. Cette procédure vise à obtenir la formation d’un nouveau tissus pulpaire et dentinaire.

La thérapeutique que nous réalisons dans nos cabinets à l’heure actuelle est dite cell-free et le futur s’oriente plutôt vers une association de cette procédure avec celle du cell-homing car elle est plus simple à réaliser que la technique cell-based.

CONCLUSION

Les avancées réalisées en endodontie, notamment en ce qui concerne les matériaux mais aussi les techniques, nous permettent de mieux prendre en charge la nécrose des dents permanentes immatures et de diminuer ou au moins de retarder les indications d’extraction. L’apexification présente désormais un taux de succès aux alentours de 80 % tandis que la revitalisation présenterait un taux de succès proche des 77 %. Toutefois, étant donné le peu de recul disponible sur cette technique novatrice mais émergente, il convient de rester prudent dans l’attente d’études supplémentaires portant sur des temps de suivi plus longs.

De nombreuses recherches sont actuellement en cours afin d’améliorer la technique de revitalisation, avec la perspective de peut-être pouvoir un jour parvenir à une véritable régénération tissulaire avec la formation d’un nouveau tissu conjonctif vascularisé et innervé suite à une nécrose pulpaire.

En attendant ces avancées qui s’annoncent révolutionnaires pour la prise en charge de nos jeunes patients, il est nécessaire d’étendre l’utilisation de ces stratégies thérapeutiques innovantes dont nous disposons déjà.

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Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.