ÉVOLUTION DES CONCEPTS DE MISE EN FORME EN ENDODONTIE

CONCEPT DE BASE, LA CONICITÉ DE PRÉPARATION SELON SCHILDER

En 1974, Schilder établissait les objectifs de la mise en forme canalaire. Le nettoyage efficace de l’endodonte et la réalisation d’une obturation étanche remplissant au mieux l’ensemble du réseau endodontique en faisaient partie.

La conicité traduit une variation de diamètre par millimètre, le long d’un volume (instrument ou canal). Si la conicité est régulière, le diamètre augmente régulièrement de la pointe de l’instrument vers la base de la partie active [¹].

Il a été montré qu’une conicité régulière de préparation favorise l’instrumentation de la région apicale et la pénétration des irrigants [²]. Elle permet aussi d’obtenir une obturation tridimensionnelle dense à la bonne longueur de travail, grâce aux parois convergentes qui engendrent des forces latérales assez efficaces lors de la compaction de la gutta-percha [³].

La notion de conicité constante est devenue centrale dans la mise en œuvre de la préparation canalaire. On recommande ainsi de donner au canal la forme d’un cône régulier de base coronaire.

DENTISTERIE A MINIMA ET PRÉSERVATION DE L’ENDODONTE

L’ère de la dentisterie minimalement invasive, fondée sur le concept de la préservation tissulaire maximale, nous a poussé à nous questionner sur la destruction corono-radiculaire engendrée par la mise en forme. En effet, il est désormais acquis que les pertes de substances de l’organe dentaire le fragilisent mécaniquement [⁴]. Des auteurs montrent que la sur-instrumentation et le retrait excessif de dentine lors de la mise en forme sont des facteurs qui augmentent le risque de fracture d’une dent. Dès lors, on a cherché à minimiser le délabrement par différents moyens moins invasifs : cavités d’accès a minima, diminution de la conicité et du diamètre apical de préparation [⁵, ⁶] ^{(figure 1}).

RÉFLEXION PERMISE PAR LE DÉVELOPPEMENT DES CIMENTS BIOCÉRAMIQUES

Par ailleurs, le développement des ciments biocéramiques a ouvert de nouvelles voies en termes d’obturation canalaire. Leur viscosité et leur réaction de prise les rendent aptes à remplir l’endodonte de manière étanche. De plus, leur bio-activité est un apport majeur à l’endodontie : elle est capable de déclencher la prolifération, la différenciation et la migration cellulaire de cellules souches, entraînant un processus de régénération des tissus. Il a été montré qu’ils déclenchaient la production d’hydroxyapatite, qui assure une liaison directe entre la dentine et le biomatériau. Ils pourraient aussi être à la base d’une cicatrisation ad integrum au niveau péri-apical, par formation d’un os et d’un néo-ligament parodontal [⁷-¹²].

Leurs propriétés physico-chimiques (viscosité, étanchéité, capacité d’adhésion à la dentine…) autorisent à les considérer comme des matériaux d’obturation en eux-mêmes, puisqu’on les utilise seuls ou avec un cône de gutta-percha tuteur, en technique mono-cône [¹³]. Si on les compare aux techniques traditionnelles qui nécessitent un aménagement canalaire plus délabrant, fondé sur la conicité régulière de préparation, la possibilité d’être plus conservateur lors de la préparation canalaire est un autre avantage des ciments biocéramiques.

L’étude de la littérature montre que ces ciments biocéramiques de scellement canalaire ont fait leurs preuves : ils permettent une obturation égale, voire plus dense et étanche que les ciments traditionnels à base de résine [¹⁴, ¹⁵].

Dès lors, on pourra envisager de nouveaux concepts de mise en forme qui s’éloignent de cette notion de conicité et qui, la plupart du temps, vont de pair avec une obturation aux ciments biocéramiques.

DE NOUVEAUX CONCEPTS MOINS INVASIFS

On abordera à présent les nouveaux concepts de mise en forme, s’éloignant de celui de la conicité constante, et les techniques qui en découlent : le concept adaptatif et le concept File Less.

Dans le but de respecter l’anatomie initiale du réseau endodontique, le concept adaptatif s’appuie sur l’idée que l’instrument de mise en forme ne doit plus imposer sa forme au canal mais, bien au contraire, qu’il doit s’adapter au canal.

CONCEPT ADAPTATIF PAR MISE EN FORME MECANISÉE : XP-ENDO SHAPER/TRUNATOMY

Aucun système rotatif de mise en forme classique, imposant une conicité constante de préparation au canal, ne permet le nettoyage total des surfaces radiculaires : il persiste toujours une portion de canal non concernée par l’instrumentation [¹⁶]. Ces aires non instrumentées peuvent être colonisées par des biofilms et devenir la cause potentielle d’une infection persistante, compromettant la réussite du traitement [¹⁷] (^{figure 2}).

Un nouveau concept a donc été envisagé : celui de l’enveloppe de mouvement. Les tailles et les formes des instruments sont innovantes et ne répondent pas uniquement à la notion de conicité constante. La mise en forme finale du canal n’est plus imprimée par la forme de l’instrument lui-même ; elle l’est par la forme du mouvement développée lors de son utilisation [¹⁸], appelée enveloppe de mouvement.

Nous présentons ici deux systèmes mécanisés qui répondent à ce concept d’enveloppe de mouvement.

XP-Endo Shaper

Le XP-Endo Shaper, sorti en 2016, est le dernier né de la gamme XP-Endo chez FKG®. Instrument unique de mise en forme, celui-ci commencerait, selon le fabriquant, la mise en forme à un diamètre ISO 15 pour finir à un ISO 30 (^{figure 3}). La conicité serait augmentée de 0,01 à 0,04 grâce au design Booster Tip de la pointe de l’instrument.

De par l’utilisation de l’alliage NiTi MaxWire [¹⁸] (Martensite-Austenite Electro-Polishing-Flex, FKG) pour son usinage, le XP-Endo Shaper a des capacités de flexibilité et de mémoire de forme conséquentes (^{figures 4} et ⁵).

À température ambiante (20 °C), l’instrument est dans sa phase martensitique : il est sujet à une déformation. Lorsqu’il pénètre le canal radiculaire, il est soumis à une température corporelle (35 °C) et entre dans une phase austénitique qui lui permet de reprendre sa forme initiale. Il en résulte des mouvements de contraction et d’expansion de l’instrument.

L’axe de rotation n’est plus centré, il crée des mouvements de rotation asymétriques, selon une forme semi-circulaire, qui permettent l’adaptation à l’anatomie canalaire ou snake-like movements. L’instrument fouette le canal et il est censé atteindre une importante proportion de ses murs dentinaires.

Le protocole recommandé par le fabricant est le suivant :

• vitesse 800 tours/min ;

• torque 1 Ncm ;

• passage d’une lime manuelle 15/0.02 ;

• 3 à 5 mouvements progressifs pour atteindre la longueur de travail avec le XP-Endo Shaper ;

• nettoyage de l’instrument et irrigation pendant la mise en forme ;

• rinçage final ;

• obturation avec cône de gutta-percha 30/0.04 et biocéramiques en technique mono-cône.

Cet instrument unique de mise en forme, par son design spécifique et les propriétés de son alliage, serait capable de s’adapter aux parois radiculaires et d’effectuer ainsi une mise en forme en 3D, a minima, respectueuse de l’anatomie de chaque canal.

TruNatomy

La séquence TruNatomy, mise sur le marché par Dentsply Sirona® en 2019, est novatrice elle aussi. Le concept de mise en forme est fondé non plus sur une conicité régulière mais sur une conicité régressive de préparation. L’instrument final est capable d’expansion et de contraction [¹⁹] pour une mise en forme adaptative, sur le même concept d’enveloppe de mouvement que le XP-Endo Shaper, (^{figure 6}).

Composée de trois limes, Orifice Modifier, Glider et Shaping File, elle permet une mise en forme à conicité décroissante coronairement, imposée par la dernière lime passée.

L’Orifice Modifier a un diamètre apical de 20 et une conicité de 0,08 : elle permet une relocalisation conservatrice des orifices canalaires.

Le Glider (17/0.02) réalise le glyde path : pré-élargissement du canal par des instruments en NiTi à faible conicité, après la perméabilisation, et avant sa mise en forme.

La Shaping File, disponible sous trois formes (small : 20/0.04, prime : 26/0.04, medium : 36/0.06), permet la mise en forme finale du canal.

Les diamètres moins importants des limes dans les deux tiers coronaires permettent le maintien d’un diamètre de coupe de 0,08 mm maximum (contre 1,2 mm pour la plupart des limes NiTi). Ils autorisent ainsi une meilleure préservation tissulaire de ces zones [²⁰]. Aussi, l’évacuation des débris de la mise en forme est-elle facilitée par l’espace plus important entre les parois radiculaires et les instruments.

La section de coupe des trois limes est de type parallélogramme avec un axe décentré.

Le traitement thermique type Slim NiTiWire confère une résistance à la fatigue cyclique accrue (3 fois plus importante que pour les limes en NiTi conventionnel, selon le fabricant). La capacité de mémoire de forme est diminuée : l’instrument conserve la courbure imposée par l’anatomie canalaire, diminuant le risque de transport apical. Il peut aussi être pré-courbé : l’insertion dans le canal et la négociation des courbures sont alors facilitées.

Comme on pourrait le croire de prime abord, l’intérêt de XP Shaper et de TruNatomy ne réside pas dans leur conicité réduite. Il se trouve dans leur capacité d’adaptation 3D aux parois lors de la mise en forme et dans leur principe d’enveloppe de mouvement. La réalisation d’une préparation canalaire homothétique au canal initial permet le respect du principe de précaution de préservation tissulaire.

CONCEPT ADAPTATIF PAR LE SELF ADJUSTING FILE

La société ReDent Nova Ra’anana® a sorti en 1993 un système de mise en forme et d’irrigation complètement novateur : le Self Adjusting File ou lime auto-ajustable (figure 7). Ce système effectue simultanément la préparation mécanique et la préparation chimique du réseau canalaire.

L’instrument, qui a la forme d’un tube creux compressible, est fait d’une sorte de grillage en NiTi (d’épaisseur 120 µm) à travers lequel circule un flux continu de solution d’irrigation. Il est relié à une pièce à main Special RDT, elle-même connectée à une pompe à solution d’irrigation.

Les propriétés de flexibilité et de compression de l’instrument liées à sa composition en NiTi permettent son adaptation à l’architecture 3D du canal : il s’expandrait et se contracterait aux endroits nécessaires, prenant en compte les irrégularités du système canalaire.

La rugosité de la surface externe de l’instrument crée un scrubbing effect, qui prépare une couche uniforme de dentine selon le périmètre total du canal. La mise en forme canalaire est réalisée par abrasion douce de la smear layer, sans rotation, associée à un flux constant d’irrigants.

L’étude de la littérature montre que cet instrument novateur, qui associe simultanément mise en forme canalaire tridimensionnelle et irrigation continue, a fait ses preuves depuis près de 30 ans. Sa capacité de déformation, associée à l’abrasion douce, permet une préparation radiculaire a minima, respectueuse de l’anatomie canalaire initiale.

Malgré cela, l’utilisation de l’instrument ne s’est jamais démocratisée. Le concept associé apparaît cependant prometteur et pourrait être à nouveau employé pour le développement de nouveaux instruments de mise en forme.

CONCEPT FILE LESS PAR LE GENTLEWAVE

Récemment proposé par Sonendo Inc®, GentleWave est un nouveau système de préparation canalaire et d’irrigation. Il consiste en une console et en une pièce à main, sur laquelle est monté un embout qui sera positionné dans la cavité d’accès. Le système délivre dans le réseau canalaire de l’hypochlorite de sodium et de l’EDTA à concentrations variables et contrôlées (^{figure 8}).

Son mécanisme d’action est fondé sur la propagation de flux de ces solutions d’irrigation dans le réseau canalaire et dans les microtubules dentinaires, par application d’ondes sonores (énergie acoustique). Il en résulte un phénomène de cavitation de microbulles qui permettra le débridement canalaire et une action déminéralisante sur la smear layer ou boue dentinaire.

Son utilisation ne nécessite qu’une préparation canalaire préalable a minima, qualifiée de « voie de passage » et non de mise en forme : on s’affranchit de toute instrumentation canalaire, allant au-delà d’une lime manuelle K20.

La préparation canalaire ne serait que physico-chimique par action des solutions d’irrigation (hypochlorite de sodium et EDTA), laissant la dentine radiculaire quasiment intacte.

Il faut préciser que le fournisseur Sonendo a mis en place une clause de confidentialité à laquelle tout acquéreur du dispositif doit se soumettre. Aucune publication sans son accord n’est autorisée, ce qui engendre des conflits d’intérêts évidents pour toutes les études sur le GentleWave.

CONCLUSION

Approchons-nous de la fin de la mise en forme par conicité constante ou, même, du passage d’un instrument dans un canal ? Pas encore, car les moyens qui s’en éloignent totalement et que nous avons décrits ici (GentleWave, File Less System) semblent peu accessibles et difficiles à mettre en œuvre au cabinet. Cependant, la démarche intellectuelle est lancée et, même s’il faudra attendre la publication d’études supplémentaires pour valider définitivement cette conduite du traitement endodontique, ces nouveaux concepts de mise en forme et d’obturation ouvrent le champ des possibles en termes de préservation tissulaire et d’endodontie a minima.

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Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.