NOUVELLE CLASSIFICATION DES PARODONTITES : RECOMMANDATIONS POUR LEUR TRAITEMENT À TRAVERS DEUX CAS CLINIQUES

Une nouvelle classification des maladies parodontales a été proposée et adoptée lors d’un récent World Workshop mené conjointement par la European Federation of Periodontology (EFP) et l’American Association of Periodontology (AAP) [¹] (^{tableaux 1} et ²). Le diagnostic repose sur la définition de stades allant de I à IV, qui traduisent la sévérité de la destruction et la complexité du traitement, et en grades allant de A à C, qui reflètent le risque individuel d’évolution de la maladie. Une classification a comme objectif secondaire de proposer des traitements adaptés au diagnostic : ainsi, des recommandations concernant la prise en charge des parodontites de stades I à III ont été bâties collégialement, appuyées sur la littérature et l’évaluation du niveau de preuve scientifique [²]. Nous partageons ici deux cas cliniques revus à la lumière de ces recommandations.

CAS CLINIQUE N° 1

M. S, 44 ans, en bonne santé générale, non-fumeur, consulte car alerté par son dentiste de « problèmes au niveau des gencives ». Il se dit stressé et présente des antécédents familiaux de parodontite.

L’examen clinique révèle (^{figure 1}) :

• une inflammation gingivale modérée au maxillaire et au niveau de 41, corrélée à un contrôle de plaque insuffisant, et la présence de tartre abondant. L’indice de saignement au sondage est de 62 %. Notez les pertes de papilles antérieures ;

• des poches parodontales profondes allant jusqu’à 8 mm ;

• des récessions parodontales allant jusqu’à 2 mm (11, 21) ;

• des pertes d’attache allant jusqu’à 8 mm ;

• la présence de lésions inter-radiculaires de classe 2 en distal de 17 et 27 et de classe 1 en distal de 16 ;

• un biotype gingival plat et épais au maxillaire, fin et festonné à la mandibule.

L’examen radiologique révèle (^{figure 2}) une alvéolyse horizontale généralisée du tiers de la longueur radiculaire au maxillaire et plus superficielle à la mandibule.

Le diagnostic est celui de parodontite de stade III grade B généralisée. Le grade B a été choisi en accord avec la mesure du ratio pourcentage d’alvéolyse/ âge sur le site de 21 égal à 0,40 donc compris entre 0,25 et 1.

En accord avec les recommandations de bonne pratique de l’EFP, le traitement mené a été :

• éducation à l’hygiène orale (brosse électrique souple et brossettes interdentaires calibrées) ;

• après maîtrise des gestes d’hygiène, débridement en 2 séances à une semaine d’intervalle ;

• réévaluation à 8 semaines (^{figure 3}). Les objectifs de traitement ayant été atteints – santé parodontale chez patient avec antécédent de parodontite [³] (^{tableau 3}) –, le patient entre en maintenance parodontale tous les 4 mois en accord avec Lang et Tonetti [⁴] (^{figure 4}). Un renforcement du biotype parodontal par greffe épithélio- conjonctive au niveau de 31 et 41 a été proposé au patient.

Ce cas clinique permet d’illustrer les recommandations suivantes [²].

Importance de l’hygiène orale et du contrôle des facteurs de risque

C’est la première étape du traitement indispensable à son succès (niveau de preuve fort). Le contrôle de plaque mécanique est réalisé par le patient au moyen de la brosse à dent complétée par des instruments interdentaires. Le praticien participe au contrôle du biofilm supra-gingival en éliminant les facteurs de rétention locaux (détartrage). Enfin, le contrôle des facteurs de risque (tabac, diabète) est recommandé dès cette première étape du traitement en éduquant le patient et/ou en l’adressant chez son médecin. Enfin, concernant les modifications de l’hygiène de vie en général, comme l’exercice physique, les conseils alimentaires, la perte de poids, il n’existe pas de preuve statistiquement significative d’un impact positif sur la thérapeutique parodontale, mais cela peut être supposé et donc encouragé.

Traitement parodontal par quadrant ou en bouche complète

Le débridement sous-gingival est traditionnellement réalisé en plusieurs séances. Il a été proposé en alternative un débridement en bouche entière en une ou deux fois sous un délai de 24 heures.

Les résultats tendent à confirmer que le délai de réalisation du débridement parodontal n’influe pas sur les résultats cliniques (diminution de profondeur de poche, gain d’attache, indice de saignement). Le traitement en bouche globale est associé à une réponse inflammatoire systémique qui doit être considérée selon l’état de santé générale du patient. La séquence de traitement est donc à adapter en fonction de la sévérité de la situation clinique, de l’expérience du professionnel, du besoin ou non d’anesthésie ainsi que de la volonté du patient.

CAS CLINIQUE N° 2

M. A., 45 ans, en bonne santé générale et non-fumeur, a été suivi en parodontie il y a deux ans. Il consulte car « Mon praticien traitant me propose des greffes, j’aimerais un deuxième avis ». Le patient se plaint d’halitose. L’examen clinique révèle (^{figure 5}) :

• une inflammation gingivale discrète (indice de saignement au sondage de 28 %) corrélée à un indice de plaque faible (28 %) et une faible quantité de tartre ;

• des poches parodontales profondes allant jusqu’à 8 mm au niveau de 16 et 26 ;

• une perte du feston et des récessions parodontales généralisées associées à des lésions cervicales d’usure (brossage traumatique) ;

• des pertes d’attache allant jusque 8 mm ;

• des lésions inter-radiculaires de classe 3 au niveau de 16 et 26 ;

• un biotype gingival plat et épais.

L’examen radiologique révèle (^{figure 6}) une alvéolyse horizontale généralisée du tiers de la hauteur radiculaire dans les secteurs postérieurs, à mi-hauteur dans le secteur antérieur, et des alvéolyses verticales distales de 16 et 26 qui atteignent le tiers apical. Ces deux dents présentent également des alvéolyses inter-radiculaires.

Grace à l’analyse d’un précédent bilan long cône, la destruction parodontale au cours des 5 dernières années est évaluée à 1 mm. La progression est inférieure à 2 mm : le grade est B.

Le diagnostic donné est une parodontite de stade III grade B généralisée.

Suite au traitement parodontal et à sa réévaluation (^{figure 7}), nous avons réalisé des chirurgies correctrices soustractives au niveau de 16 et 26 (^{figures 8} et ⁹). À la réévaluation post-chirurgicale, nous avons rétabli la santé parodontale. Des séances de maintenance sont programmées à 6 mois d’intervalle (^{figure 10}), en accord avec Lang et Tonetti [⁴].

Ce cas clinique permet d’illustrer les recommandations suivantes.

Faut-il associer des antibiotiques à la thérapeutique initiale?

L’association amoxicilline-métronidazole adjuvante à une thérapeutique initiale est la plus efficace dans la diminution de la profondeur de poche, de l’indice de saignement et du gain d’attache à 6 et 12 mois, d’autant plus que les profondeurs de poches initiales sont importantes. Nous ne disposons pas de preuves suffisantes pour évaluer les effets au-delà de 12 mois. Les gains obtenus restent cependant modestes et sont à mettre en balance avec les effets secondaires de ces antibiotiques et le risque d’antibiorésistance. Ainsi, les recommandations actuelles sont de limiter l’usage des antibiotiques au traitement des parodontites de stade III généralisées du jeune adulte.

L’atteinte de la furcation ne constitue pas un motif d’extraction

Les taux de survie raisonnables des dents atteintes de lésions inter-radiculaires (LIR) sur des périodes allant de 4 à 30 ans de suivi, associés à la forte volonté des patients de conserver leurs dents et au faible coût de ces traitements par rapport à avulsion/mise en place d’implant, conduisent à conclure qu’une LIR ne doit pas constituer un motif d’extraction. Cependant, plus l’atteinte de la furcation est importante, plus le taux de survie de la dent est faible.

CONCLUSION

Nous vous encourageons à lire les recommandations pour le traitement des parodontites de stades I à III qui sont disponibles en Français sur le site web de la SFPIO dans la section Information Praticiens https://bit.ly/3ubBHTd.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45 (Suppl. 20):S162-S170.
• 2. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Beglundh T, et al. Treatment of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline; EFP Workshop Participants and Methodological Consultants. J Clin Periodontol 2020;47 (Suppl. 22):4-60.
• 3. Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE, Bartold PM, Dommisch H, Eickholz P, et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89 (Suppl. 1):S74-S84.
• 4. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003;1:7-16.

Liens d’intérêts

Marjolaine Gosset déclare des liens d’intérêts avec Unilever en tant que consultant mais aucun conflit d’intérêts concernant cet article. Les autres auteurs déclarent n’avoir aucun liens d’intérêts.