Soins d'odontologie sous anesthésie générale chez l'enfant avec troubles psychiques ou cognitifs : évaluation des pratiques

Le chirurgien-dentiste (CD) peut se retrouver en difficulté lorsqu'il prend en charge des enfants avec troubles psychiques ou cognitifs (ETPC), notamment lorsqu'il fait face à un refus de soins et à un comportement opposant. Dans des cas « extrêmes », lorsque la gestion comportementale et médicamenteuse de l'anxiété se montre insuffisante, l'anesthésie générale (AG) est envisagée. Elle constitue une issue satisfaisante et indispensable à l'échec de soins au fauteuil pour ces enfants. L'objectif de cette enquête était d'évaluer les pratiques d'AG chez les ETPC par les CDs exerçant à l'échelle nationale et internationale et d'identifier les éventuels freins rencontrés par les praticiens.

La prise en charge odontologique des enfants avec troubles psychiques ou cognitifs (ETPC) n'est pas toujours facile à mettre en œuvre. D'une part, ces enfants présentent un état de santé bucco-dentaire dégradé [¹] par rapport aux enfants ordinaires. D'autre part, le chirurgien-dentiste (CD) doit faire face à des comportements opposants au fauteuil. Il se retrouve ainsi confronté à des problématiques particulières pour réaliser un traitement conforme aux données acquises de la science : la gestion de l'anxiété, la délivrance de l'information [²] et le recueil de l'assentiment [³]. Les conditions de soins dentaires peuvent être difficiles, nécessitant parfois la contention de l'enfant qui pleure ou crie [⁴]. Dans ces cas « extrêmes », l'anesthésie générale (AG) doit pouvoir être envisagée (^fig. 1). Elle se définit comme un état contrôlé d'inconscience, accompagné d'une perte de reflexes de protection incluant l'incapacité à maintenir spontanément la liberté des voies aériennes supérieures et à répondre à des stimuli physiques ou à des commandes verbales. Elle constitue un compromis confortable et indispensable à la fois pour le patient et pour le CD en odontologie pédiatrique. L'objectif de cette enquête était d'évaluer les pratiques d'AG en odontologie pédiatrique chez les ETPC par les CDs exerçant en France et à l'étranger ; de plus, l'identification d'éventuelles difficultés d'offres de soins rencontrées par les CDs a été recherchée. Le protocole de cette enquête est indiqué dans l'^encadré 1.

Objectifs

Évaluer les pratiques d'AG en odontologie pédiatrique chez les ETPC par les CDs à l'échelle nationale et internationale et identifier d'éventuelles difficultés d'offres de soins.

Population étudiée

CDs spécialisés en odontologie pédiatrique et/ou en soins spécifiques en France comme à l'étranger. En l'absence de spécialité reconnue, ils ont été contactés par l'intermédiaire des présidents des associations nationales (SFOP : Société française d'odontologie pédiatrique, n = 185) et internationales concernées, soit l'EAPD (Association européenne de dentisterie pédiatrique, n = 1022) et l'IADH (Association internationale pour le handicap et la santé bucco-dentaire) qui regroupait différentes associations locales.

Questionnaire

Construit sur Google Sheet, il a été envoyé 3 fois à 2 semaines d'intervalle.

Il a permis de collecter des données sociodémographiques et professionnelles relatives au CD (type d'exercice et spécialité). Concernant la pratique de l'AG, 4 questions étaient posées :

– À quelle fréquence indiquez-vous les soins sous AG, chez les ETPC ? (4 possibilités de réponses regroupées en 2 catégories : jamais, rarement versus parfois, souvent).

– Dans quelles situations indiqueriez-vous des soins dentaires sous AG chez les ETPC, en l'absence d'urgence ? (4 possibilités de réponses – accord total, accord partiel, désaccord partiel, désaccord total – en fonction de différents critères – coopération de l'enfant, nombre de quadrants atteints et score ASA).

– À quelle fréquence pratiquez-vous les soins sous AG, chez les ETPC ? (4 possibilités de réponses regroupées en 2 catégories : jamais, rarement versus parfois, souvent).

– Commentez l'accès à l'AG dans votre pays (réponse à champ libre).

Analyse des données

L'analyse descriptive et les tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, États-Unis) et le seuil de signification a été fixé à 5 %. L'association entre 2 variables qualitatives a été testée à l'aide du test d'indépendance du Chi-deux ou du test exact de Fisher lorsque les conditions d'application du test d'indépendance du Chi-deux n'étaient pas vérifiées (des effectifs théoriques inférieurs à 5). Concernant la question à champ libre, les réponses ont fait l'objet d'une analyse thématique de contenu.

CD (chirurgien-dentiste), AG (anesthésie générale)

Résultats

Le taux de réponse des CDs français était de 44 (n = 81). L'étude ne permet pas de connaître le taux de réponse des autres participants. Toutes nationalités confondues, les répondants avaient un âge moyen de 44 ans (écart-type : þ 12) et 2/3 des répondants étaient des femmes. Leurs caractéristiques socio-démographiques et professionnelles sont indiquées dans le ^tableau 1. Les spécialistes en odontologie pédiatrique et/ou en soins spécifiques étaient moins nombreux en France (n = 44, 53 %) qu'à l'étranger (n = 95, 78 %) parmi les répondants (p < 0,001).

En France et à l'étranger (^tableau 2), respectivement 72 % (n = 58) et 84 % (n = 101) des répondants indiquaient des soins sous AG (p = 0,043). Ils étaient respectivement 24 % (n = 19) et 69 % (n = 83) à être utilisateurs réguliers de l'AG (p < 0,001). Les praticiens n'indiquant pas ou qu'exceptionnellement des soins dentaires sous AG étaient moins nombreux à la pratiquer régulièrement (9 %, n = 4) que les indicateurs réguliers d'AG (62 %, n = 98) (p < 0,001).

Les critères d'indications de l'AG en fonction du nombre de quadrants atteints par des lésions carieuses, de la coopération et/ou du score ASA (^encadré 2) de l'enfant sont indiqués dans le ^tableau 3. Il n'existe pas de différence significative d'indications de soins sous AG entre les praticiens français et les autres répondants.

Concernant les conditions de l'AG, différents sujets ont été abordés par les praticiens : l'accessibilité, le délai d'attente, le coût, les barrières et la qualité des soins. La fréquence à laquelle chacun de ces thèmes a été abordé est indiquée dans la ^figure 2.

Concernant l'accessibilité, en France, les CDs se plaignaient d'un manque de structures offrant la possibilité de réaliser des soins dentaires sous AG. Tous pays confondus, près de 50 % des répondants déploraient un défaut de structures adéquates, voire une absence de celles-ci (Philippines, Inde). Seuls les CDs exerçant aux États-Unis, au Canada, aux Pays-Bas et en Suède considéraient l'accès aux soins sous AG plutôt aisé. Le délai d'attente variait de quelques semaines (États-Unis, Canada, Pays-Bas et Suède) à plus de 18 mois (Maroc, France), sachant que les établissements du service public présentaient des listes d'attente plus longues que ceux du secteur privé. En France, le délai d'attente variait de 6 à 12 mois selon les régions et il pouvait atteindre 18 mois dans le secteur public (2 à 6 mois dans le secteur privé). Pour 74 % des praticiens français ayant répondu à l'enquête, ce long délai de prise en charge était préoccupant et ils regrettaient la perte de chance pour leurs jeunes patients inhérente à celui-ci. Le coût des soins sous AG a été plus souvent évoqué à l'étranger qu'en France : il était pris en charge par un organisme social dans le secteur public en France, Espagne, Italie et Grande-Bretagne mais nécessitait un dépassement d'honoraires dans le privé. Dans d'autres pays, en particulier américains (Canada, États-Unis, Chili), le coût relevait d'une assurance privée souscrite en amont par les familles. Le tarif précis n'a pas été évoqué par les praticiens qui l'estimaient toutefois difficile à assumer par des familles déjà impactées financièrement de manière significative par le handicap de leur enfant. Concernant la qualité des soins, quelques praticiens (Argentine, Uruguay, Maroc, France) regrettaient que la plupart des soins sous AG soient limités aux avulsions. Les barrières à l'utilisation de l'AG étaient parfois citées. Elles pouvaient être culturelles comme au Portugal, en Turquie et en Argentine, les parents des patients refusant souvent que leur enfant « subisse » une AG. D'autres fois, elles étaient légales en Arabie Saoudite ou en Iran car l'utilisation de médicaments sédatifs y est interdite.

Score 1 : Patient indemne de pathologies

Score 2 : Patient avec anomalie systémique modérée

Score 3 : Patient avec anomalie systémique sévère

Score 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante

Score 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention

Score 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe

Discussion

Plus de trois quarts des répondants indiquaient des soins dentaires sous AG chez les ETPC, sachant que les Français les indiquaient moins régulièrement (72 % des répondants français versus 84 % des répondants des autres pays) du fait de difficultés d'accès évoquées dans les commentaires.

Indications de l'AG

L'indication fréquente des AG chez les ETPC peut s'expliquer par la forte représentation des praticiens ayant un exercice orienté/spécialisé en odontologie pédiatrique ou en soins spécifiques parmi les répondants. Cette approche sédative répond donc bien à un besoin réel. Il est intéressant de noter la plus fréquente indication de l'AG parmi les répondants pratiquant les soins sous AG. Ceci est cohérent au vu des problèmes d'accessibilité évoqués dans les commentaires. D'une façon générale, les répondants se sont accordés de manière très forte (plus de 85 %) sur 3 situations cliniques (hors urgence infectieuse ou douloureuse) pouvant justifier l'utilisation de l'AG chez les ETPC : un nombre de quadrants à traiter supérieur à 3, la présence de pathologies médicales associées (même en présence d'un faible nombre de dents touchées) et le manque, voire l'absence de coopération du patient, conformément aux recommandations de Ramazani et du Collège des enseignants en odontologie pédiatrique [⁵, ⁶] (^tableau 4). Les répondants français ont accordé moins d'importance que les autres praticiens étrangers à la notion de coopération de l'enfant à traiter. La moindre indication des AG chez les enfants seulement opposants aux soins pourrait s'expliquer, au regard des commentaires relatifs à l'accessibilité et au délai d'attente, par la priorité donnée à la prévention de la perte de chance au niveau médical. Ainsi, les enfants non coopératifs sont pris en charge avec une autre solution : sédation consciente avec MEOPA, voire soins sous contrainte physique. Cela pose le problème éthique du respect de l'autonomie et de la bienfaisance de l'enfant, difficiles à concilier dans ces circonstances.

Concernant les indications des soins sous AG, il est en effet préconisé de procéder à l'évaluation bénéfice/risque de l'intervention [⁷]. Il s'agit d'évaluer ce qui est bénéfique, dans la mise en place de l'AG, pour le patient et son entourage éventuellement, tout en tenant compte de la morbidité et de la mortalité qu'elle peut occasionner. Les indications de l'AG sont soit liées à l'état général du patient, soit à la lourdeur des actes à réaliser, soit à la contre-indication d'anesthésie locale [⁸]. La tendance actuelle de la littérature veut que cette approche soit considérée comme l'ultime recours pour les soins dentaires chez les enfants pour lesquels les techniques cognitivo-comportementales et autres techniques de sédation se sont montrées inefficaces [⁸, ⁹]. Les approches de sédation consciente ont une revue de morbidité et mortalité moindre et elles sont recommandées avant d'envisager l'AG. En revanche, les praticiens interrogés étaient favorables à l'indication sous AG des enfants ASA2 ou plus, même si le nombre de lésions carieuses était faible. Ramazini préconise l'AG lorsque le patient se trouve dans un contexte infectieux préoccupant, quel que soit son état de santé générale [⁵]. Il est intéressant de souligner comment, dans ce cas précis, le rapport de la balance bénéfice/risque se modifie. En effet, selon la pathologie de l'enfant, qu'il soit ETPC ou non, la morbidité et la mortalité que peuvent engendrer les soins au fauteuil seront quasiment similaires à celles des soins réalisés sous AG. En parallèle, l'état de santé bucco-dentaire contribue fortement à l'état de santé global. Si les soins et/ou avulsions ne sont pas réalisés, cela peut avoir directement des conséquences sur la santé générale, voire même mettre en jeu le pronostic vital (comme dans le cas de cardiopathies congénitales). Dans ces circonstances, la balance penche davantage en faveur de l'AG au détriment de la sédation consciente.

Avantages et limites de l'AG

Les avantages des soins dentaires réalisés sous AG pour les ETPC sont largement décrits dans la littérature : impact positif sur la qualité de vie [¹⁰, ¹¹], meilleure pérennité des restaurations [¹²] quel que soit le matériau utilisé [¹³], absence de réaction du patient à la douleur [¹⁴], rapidité et simplicité de la procédure [¹⁵] une fois qu'elle est programmée. Cependant, certaines limites ont aussi été identifiées. Elles concernent la morbidité liée à l'intubation en elle-même (fractures dentaires, blessures des lèvres et du nez) mais également à l'anesthésie (arythmie, œdème lingual, saignements, obstruction de la trachée). La morbidité postopératoire qui concernerait 99 % des enfants pendant 1-3 jours n'est pas négligeable : difficultés pour s'alimenter, somnolence, douleur (surtout si le nombre d'avulsions et/ou de soins conservateurs est supérieur à 4 dents), irritation pharyngée, vomissements, changements psychologiques, fièvre, toux, nausées [¹⁶]. Le taux de mortalité serait faible mais non nul. À ce jour, nous n'avons ni chiffre ni étude suffisamment fiable permettant de déterminer un taux précis [¹⁶].

Conditions d'accès à l'AG

Celles-ci ont amené les répondants à faire plusieurs commentaires. À l'exception de quelques pays nord-américains et scandinaves, les difficultés les plus importantes concernent l'accessibilité aux salles d'opération et les délais d'attente. En France, les praticiens ont insisté sur la perte de chance entraînée par des délais d'attente de plusieurs mois et les difficultés de parcours de soins liées au maillage territorial des établissements effectuant tous types de soins dentaires sous AG [¹⁷]. Finalement, les praticiens ayant accès aux soins sous AG les indiquaient davantage. Ainsi, en France, la légère tendance des praticiens français à indiquer moins l'AG que leurs pairs à l'étranger pourrait s'expliquer par cette médiocre offre de soins dentaires sous AG, notamment en milieu hospitalier. En effet, 7 départements d'odontologie pédiatrique au sein de CHU n'ont pas accès à un plateau technique d'AG en odontologie pédiatrique [¹⁷]. Ainsi, le délai d'attente moyen avait été évalué à 9 mois. Du fait de la COVID-19, ce délai devrait sûrement être revu à la hausse. Ces données montrent que le développement des plateaux techniques dédiés aux soins dentaires dans les hôpitaux en France devrait constituer une priorité d'autant que ces besoins ne se limitent pas aux ETPC. Ils concernent tous les enfants avec des besoins spécifiques, un état de santé bucco-dentaire très détérioré et/ou en situation d'échec de soins au fauteuil. L'offre de soins ne répond pas à la demande des familles d'enfants en échec de soins au fauteuil, notamment par manque de structures mais aussi par manque de praticiens spécialisés. La création de la spécialité d'Odontologie pédiatrique (qui a pris du retard), reconnue par toute la profession comme un enjeu de santé publique, pourrait améliorer cette situation accablante si elle est assortie d'une réorganisation du parcours de soins offrant de plus nombreuses possibilités d'accès aux blocs d'AG avec un délai d'attente raisonnable compatible avec des soins restaurateurs.

Les résultats de cette étude et, surtout, les comparaisons faites entre la France et les autres pays doivent être vus en émettant certaines réserves car seules les associations intéressées par cette approche ont été ciblées. Si le nombre de réponses était le plus élevé en France, il n'a pas toujours été possible d'évaluer les autres du fait de l'organisation des associations, en particulier IADH. Cependant, les résultats ont permis d'informer, sur le plan qualitatif, les pratiques des chirurgiens-dentistes et de partager les problématiques qu'elles pouvaient entraîner.

Conclusion

Lorsque les praticiens doivent indiquer des soins dentaires sous AG, une multitude de facteurs sont en valence : l'état de santé du patient, le degré de coopération et le nombre de soins à réaliser pour ensuite évaluer le rapport bénéfice-risque. Le contexte de la structuration de l'offre de soins a une place d'importance dans la prise en charge du patient. L'AG constitue une approche incontournable en odontologie pédiatrique et en soins spécifiques, d'où l'intérêt d'un maillage territorial de l'offre de soins bucco-dentaires. Devant les besoins importants des ETPC, le développement des plateaux techniques dédiés aux soins dentaires dans les hôpitaux en France et à l'étranger devrait constituer une priorité.

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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