Vitamine D – de la péri-implantite à la Crise de la Covid-19Une hormone sous haute attention

Un certain nombre de complications ou d'échecs après pose d'implants reste sans explication logique. Or l'analyse de la littérature indique que certains déficits peuvent être à l'origine de troubles du métabolisme osseux et, donc, être la cause de la non-ostéo-intégration d'implants.

L'influence de la Vit D3, du fait de son action sur la fonction immune, a été démontré dans la prévention de la grippe. De la même manière, elle a été proposée en prévention du Covid-19. Les nombreux travaux de ces dernières années amènent à proposer une supplémentation mieux adaptée aux besoins réels de la population.

Depuis 2013, la prévalence de la péri-implantite nous a conduit à étudier les causes multiples de cette pathologie. Cette inflammation semble s'inscrire dans un syndrome inflammatoire chronique causé par un changement profond de mode de vie observé depuis une vingtaine d'années. L'OMS le décrivait en 2003 : « L'évolution des habitudes alimentaires, la baisse des dépenses d'énergie, auxquelles s'ajoutent un mode de vie sédentaire, une population vieillissante – plus le tabac et l'alcool – sont les principaux facteurs de risque responsables des maladies inflammatoires chroniques et posent un problème de santé publique de plus en plus grave » [¹].

Lors des Rencontres médicales de l'Hôpital Tenon en 2014, le lien a été fait entre alimentation et inflammation : « On assiste aujourd'hui à une pandémie mondiale de maladies liées à l'alimentation, au premier rang desquelles on retrouve le syndrome métabolique, l'inflammation et les cancers » [²].

En 2015, une nouvelle étape est franchie : « Au cours des 5 dernières années, plus de 17 000 articles publiés dans des revues médicales ont relié carence nutritionnelle et hypertension artérielle, diabète, problèmes immunitaires, fibromyalgie, et cancer » [³].

En 2016, un grand quotidien français alerte sur le retour inattendu du scorbut en milieu hospitalier. De jeunes patients développent des carences graves en vitamine C en adoptant des régimes alimentaires très spéciaux. Dans ce monde nouveau, marqué par une évolution particulière des modes d'alimentation comme des modes de production agricole, chez des personnes plus âgées, plus sédentaires et souvent en surpoids, il n'est pas surprenant d'observer des carences constitutionnelles associées à un tableau inflammatoire d'un nouveau genre.

Les changements de mode de vie, le véganisme, l'adoption de compléments alimentaires, pas toujours bien contrôlés, le stress au travail et de la vie en général, la dépression, le diabète qui touche de plus en plus de personnes, comme le cholestérol sont autant d'éléments qui doivent être pris en compte dans une évaluation pré-opératoire correcte. Ce status métabolique initial devra être adapté pour permettre à chaque patient la meilleure récupération possible après chirurgie. Ce concept, baptisé depuis 2004 Fit for surgery par les Anglo-Saxons, repose sur la nécessité pour l'organisme de répondre au choc métabolique post-opératoire en ayant été préalablement préparé par une supplémentation adaptée [⁴].

Ce choc métabolique ou stress oxydatif se produit lorsque les espèces oxygénées activées (EAO) augmentent de façon anormale. Les sources de stress oxydant sont multiples : tabac, alcool, diabète, sédentarité, obésité, troubles alimentaires, pollution, inflammation, intervention chirurgicale. Ces EAO, issues de la chaîne respiratoire des mitochondries, ont un rôle physiologique très complexe mais peuvent devenir toxiques en dehors des conditions normales [⁵].

Le milieu médical prend conscience qu'une augmentation de stress oxydant chez un individu est potentiellement une cause d'apparition de diverses pathologies comme les maladies cardio-vasculaires, le cancer ou le diabète. Pour se prémunir contre ces pathologies, il est important de disposer de défenses anti-oxydantes adéquates qui doivent nous être apportées par une alimentation saine, particulièrement riche en fruits et légumes [⁶]. L'apport en magnésium, en oligo-éléments et en vitamines C, E ou A, tous anti-oxydants, est donc essentiel pour établir un status pré-opératoire optimal.

Au carrefour de la fonction immune, de l'hypercholestérolémie, de l'inflammation et du diabète, il existe un autre élément dont la carence est également associée à des complications chirurgicales. C'est la vitamine D.

La vitamine D

La vitamine D est une hormone aux multiples effets et interactions. En 2019, elle a fait l'objet de plus de 4550 publications dans des domaines variés : diabète, dépression, maladies immunes, infections, allergies, cancers, tabac ou troubles cardiaques. Plus de 530 publications en lien avec la chirurgie et plus de 50, cette année, en rapport avec la Covid-19.

Rappelons que l'alimentation fournit 20 % de la vitamine D (Vit D2) alors que 80 % est d'origine solaire, produisant le calcidiol ou calciférol, 25 OH Vit D3. Les principales sources alimentaires de vitamine D sont dans l'huile de foie de morue (1 cuillère à soupe = 1 400 UI) ou le saumon frais sauvage (100 g = 1 000 UI).

Cette hormone régule le métabolisme phospho-calcique. Elle intervient sur le maintien de la calcémie et stimule la fonction immune.

En déficit, elle aggrave l'hypertension et les troubles cardiaques, augmente la prévalence du rhume et de la grippe. Le déficit en vitamine D favorise l'apparition de l'ostéoporose [⁷] par augmentation du stress oxydatif. Il aggrave également l'asthme, le diabète, l'hypercholestérolémie, la dépression et le cancer.

En odontologie, la concentration en vitamine D est inversement proportionnelle à l'inflammation gingivale et à la gravité des parodontites [⁸]. La vitamine D agit directement sur les ostéoblastes et inhibe la réponse inflammatoire [⁹].

La normalité de son taux sérique est établie entre 30 et 100 ng/mL. Le déficit est compris entre 10 et 30 ng/mL. La carence, en dessous de 10 ng/mL.

En 2012, l'Institut de veille sanitaire avait établi que 80 % des Français étaient déficitaires en vitamine D avec un taux moyen de 23 ng/mL. En conséquence, l'Académie de Médecine avait conseillé de doubler les doses habituellement prescrites [¹⁰]. Une étude avait préalablement montré que 78 % des patients déficitaires étaient de sexe féminin.

Dans une revue systématique de 2015, il apparaît clairement que les complications chirurgicales étaient liées à des déficits dans 84 % des études. Si de nombreuses études n'avaient pas comme objectif d'étudier la prévalence de ce déficit, il apparaissait déjà clairement que l'on pouvait parler d'une pandémie mondiale de carence en vitamine D [¹¹].

En 2016, Choukroun et al. ont étudié le taux de vitamine D sur 238 patients en cabinet dentaire : 78 % étaient en déficit et 4,6 % étaient carencés. Parmi les soignants, 21 % étaient déficitaires et 45,8 % étaient gravement carencés. Ils concluent de la façon suivante : « Toute opération chirurgicale entraine un stress oxydatif, aboutissant à une surconsommation de vitamine D. Ceci pourrait expliquer pourquoi certains patients, dosés immédiatement après une chirurgie, voient leur taux diminuer en postopératoire ! » [¹²].

Face à cette pandémie de carence en vitamine D, une supplémentation s'impose donc. Cette supplémentation par excès semble donc indiquée en pré-opératoire.

L'étude de Deplanque en 2017 montre que 28 % des patients sont carencés alors que 75 % sont en déficit. Il semble donc raisonnable de prévoir une supplémentation avant d'opérer [¹³].

Si le taux de vitamine D est insuffisant chez nos contemporains, il est encore plus faible chez certains d'entre eux. Chez les fumeurs, la sécrétion de vitamine D est inhibée par la nicotine [¹⁴]. Chez les diabétiques, le déficit en vitamine D inhibe la sécrétion d'insuline. De plus, la vitamine D réduit la glycémie [¹⁵, ¹⁶]. Chez les patients obèses, la vitamine D est capturée dans les adipocytes. Chez les personnes à la peau noire, un temps d'exposition au soleil 5 à 10 fois supérieur est nécessaire pour fixer la vitamine D.

Une supplémentation actualisée

Le niveau de supplémentation habituellement admis est de l'ordre de 600 UI/jour (European Food Safety Authority [¹⁷], American Institute of Medicine [¹⁸]). Certaines recommandations atteignent 1 000 à 4 000 UI/jour. L'Agence européenne de sécurité alimentaire indique que le cap de 10 000 UI/jour peut être atteint sans danger pour les patients sans comorbidités [¹⁷]. De très nombreuses études de supplémentation, à des niveaux parfois très élevées, n'ont pas montré d'effet négatifs particuliers [¹⁹].

Cependant, ces valeurs ont été données pour maintenir un métabolisme osseux optimal. Dans le cadre d'un status pré-opératoire efficace, ces valeurs doivent être ajustées à des niveaux supérieurs. Une étude clinique a montré qu'une supplémentation à 2 000 UI/jour ne permettait pas de maintenir un niveau de vitamine D correct à long terme [²⁰].

Pour Ghanaati et Choukroun, un patient dosé en dessous de 40 ng/mL nécessite une dose quotidienne de 10 000 UI pour retrouver rapidement un niveau de 40-80 ng/mL. Le maintien de cet acquis imposera un apport quotidien de 5 000 UI/jour. La vitamine D3 sera contrôlée tous les 3 mois pour ajuster éventuellement la supplémentation [¹⁴]. Il a été cliniquement démontré que des doses de 20 000 UI/jour pendant 1 an n'entraînaient pas d'effet délétères sur la santé générale [²¹].

Pludowski et al. indiquent que les doses doivent être modulées entre 400 et 2 000 UI/j selon plusieurs facteurs tels que l'âge, le surpoids, la couleur de peau, les habitudes culturelles et alimentaires, le status médical [²²].

Il faut indiquer que ces recommandations sont parfois contestées dans la littérature mais l'analyse montre que les échelles de mesure peuvent différer. Des confusions existent entre microgramme et UI. Certains fabricants proposent des échantillons dosés en mg/dL ou en μg/L et non en ng/mL. Il faut donc être attentif à ces données lors des analyses d'études. De plus, on peut confondre des recommandations standard avec des supplémentations pré-opératoires qui sont deux objectifs très différents.

1 UI = 25 ng = 0,025 μg.

1 Ng/mL x 2,496 = 1 nmol/L.

Un taux de 30 ng/mL = 1 ampoule 30 μg/l = 75 nmol/L.

À titre indicatif, une ampoule d'Uvédose® (Colécalciférol) représente 100 000 UI. Une goutte de Dédrogyl® (Calcidiol) représente 200 UI par goutte, soit 5 μg et une goutte de Zymad® (Colécalciférol), 300 UI.

Ainsi, une supplémentation pré-opératoire devrait aboutir à un dosage de 60 ng/ml, volontairement supérieur à la norme biologique de 30 ng/mL. Chez des patients de plus de 65 ans, une supplémentation de 2 000 UI/jour est à instaurer à vie. Chez un diabétique ou chez un fumeur, une supplémentation de 5 000 UI/jour est recommandée à long terme [²³].

Vitamine D et Covid-19

Dans une récente étude de 2020, une fois de plus, la prévalence du déficit en vitamine D a été démontrée, même dans les pays du sud de l'Europe, bien ensoleillés, qui ont été marqués par une forte mortalité liée au Sras Cov-2. À l'inverse, dans les pays nordiques, des dosages supérieurs à 65 nmol/L ont été mesurés. Les facteurs de risque du déficit en vitamine D et de la Covid-19 sont les mêmes. Il a été démontré que la gravité du déficit en vitamine D est directement proportionnelle à la mortalité de la covid-19 [²⁴].

Une corrélation significative entre de faibles taux sériques de vitamine D et la mortalité par Covid-19 a été montrée [²⁵]. L'Académie nationale de Médecine, dans son bulletin du 22 mai 2020, recommande de doser rapidement le taux de vitamine D3 chez les personnes âgées de plus de 60 ans atteintes de Covid-19 et d'administrer, en cas de carence, une dose de charge de 50 000 à 100 000 UI qui pourrait contribuer à limiter les complications respiratoires. Elle recommande une supplémentation de 800 à 1 000 UI/jour chez les personnes âgées de moins de 60 ans dès la confirmation du diagnostic de Covid-19.

L'influence de la vitamine D3, du fait de son action sur la fonction immune, a été démontrée dans la prévention de la grippe. De la même manière, elle a été proposée en prévention du Covid-19. Une supplémentation de 10 000 UI/jour pendant quelques semaines, suivie d'une période à 5000 UI/jour, a permis d'établir un taux de vitamine D3 à 40-60 ng/ml. Des doses supérieures sont nécessaires chez les patients infectés [²⁶].

Vitamine D et magnésium

Magnésium et vitamine D (^fig. 1) sont intimement liés lors du métabolisme de celle-ci. Rappelons que le dosage sanguin du magnésium est impossible puisque ce dernier est stocké dans les tissus osseux (60 %) et musculaires (35 %). Son apport est strictement d'origine alimentaire. Les causes de carence sont en lien avec l'appauvrissement des sols, la cuisson des aliments, un régime hyper-protéiné, l'excès de café, de thé ou d'alcool. Les facteurs aggravants principaux de cette carence sont l'hyperparathyroïdie, le diabète, le stress ou la prise de diurétiques. Le signe clinique typique d'une carence en Mg réside dans l'apparition de crampes dans les membres inférieurs [²⁷].

Tout commence au niveau de la peau, quand les rayons du soleil entrent en contact avec le 7-déhydrocholestérol, donnant naissance au cholécalciférol.

Empruntant la circulation sanguine, le cholécalciférol atteint le foie où il est transformé en calcifédiol. Celui-ci est ensuite acheminé vers les reins, où il est transformé en calcitriol, la forme active de la vitamine. Ces deux transformations se font grâce à deux enzymes qui ont besoin de magnésium pour fonctionner. La supplémentation en vitamine D pourrait être inefficace en raison d'un manque de magnésium [²⁸].

Cela pourrait même aggraver la situation selon des chercheurs de Jacksonville (Floride, États-Unis) : en se supplémentant avec de fortes doses en ampoules (Uvedose, Zymad), on provoque une baisse rapide des niveaux de magnésium et une accélération de l'élimination du minéral [²⁸].

Si les deux enzymes nécessaires à l'activation de la vitamine D sont dépendantes du magnésium, celle responsable de son inactivation, la 24-hydroxylase, l'est aussi. Contrairement aux deux premières, la 24-hydroxylase est présente dans l'ensemble de l'organisme et permet donc d'éviter un excès en vitamine au niveau des tissus cibles (os, rein, peau, intestin, cerveau...) en désactivant le calcifédiol ou le calcitriol en deux composés inactifs. Ainsi, le magnésium est également crucial pour éviter la toxicité de la vitamine D3, en contribuant à l'élimination du surplus en cas d'excès [²⁹].

En décembre 2018, des chercheurs de l'université de Harvard sont allés plus loin dans l'analyse avec un essai clinique mené auprès de 250 personnes. Ils ont ainsi pu mettre en évidence que, lorsque le taux de vitamine D dans le sang est bas (inférieur ou égal à 30 ng/mL), la supplémentation en magnésium augmente le taux sanguin de vitamine D active en stimulant les enzymes. En revanche, quand le taux de vitamine D dans le sang est supérieur à 30 ng/mL, la supplémentation en magnésium tempère l'activation de la vitamine D : tout se passe comme si notre organisme voulait garantir autant que possible des niveaux sanguins minimums de vitamine D dans le sang, autour de 30 ng/mL, dose limite à partir de laquelle les problèmes de santé liés au déficit commencent à apparaître (fatigue, baisse des niveaux de calcium, etc.) [³⁰].

Le magnésium joue donc un rôle régulateur des niveaux de vitamine D dans le sang, aussi bien pour limiter les effets d'une carence en vitamine D quand celle-ci vient à manquer que pour limiter les effets d'un excès.

Le magnésium est indispensable à l'activation de la vitamine D, et la vitamine D facilite l'absorption du magnésium au niveau intestinal. Il semble que la limite entre les deux phénomènes soit environ à 30 ng/mL de vitamine D dans le sang. Ainsi, chez une personne déficiente en vitamine D (moins de 30 ng/mL), la prise de magnésium peut être utile au début de la complémentation en vitamine D ; puis, lorsque celle-ci atteint un niveau satisfaisant (par exemple après 2 ou 3 mois de supplémentation à 4000 UI), elle favorise l'assimilation du minéral présent dans les aliments [³⁰].

En conclusion, une cure de magnésium doit accompagner la supplémentation initiale en vitamine D pendant les premières semaines de celle-ci.

Il existe de très nombreux sels de magnésium en complément alimentaire. Certains d'entre eux sont mal absorbés et provoquent des troubles digestifs (oxyde de magnésium, chlorure de Mg, sulfate de Mg), d'autres augmentent les risques de complications rénales ou cardiovasculaires (glycérophosphate de Mg). D'autres, enfin, sont des neuro-excitateurs tel l'aspartate de Mg.

Glycinate, malate ou thréonate de Mg sont recommandés (Nu Mag, Neuro Mag) à 300-1000 mg/jour en cure de 3 mois.

Prévention de la péri-implantite

Dans une étude rétrospective de 2018 portant sur 885 patients, il a été clairement montré que le taux d'échec implantaire passe de 2,2 % à 9 % selon un dosage de vitamine D décroissant de 30 ng/mL à 10 ng/mL [³¹]. Selon Choukroun et al., une hypercholestérolémie associée à une carence en vitamine D est fréquemment retrouvée chez les patients en échec de chirurgie implantaire. Les auteurs recommandent un dosage pré-opératoire et une correction des mesures par un traitement approprié avant d'opérer ces patients [¹²].

Le LDL ou « mauvais cholestérol » est un des marqueurs du stress oxydatif, comme l'est la vitamine D [³²].

Il est maintenant clair qu'un bilan biologique global s'impose en pré-opératoire pour prévoir la survenue d'une péri-implantite. Anticiper la survenue d'un stress oxydatif en ayant à l'esprit qu'une alimentation équilibrée s'impose à tout âge est une évidence. En complément, certains facteurs devront être pris en compte chez des groupes à risque : diabétiques, fumeurs, obèses, hypertendus, sédentaires, patients de plus de 65 ans et patients à la peau noire, notamment le dosage de la vitamine D et celui du cholestérol. Un LDL inférieur à 1,4 g/L s'impose, en particulier dans ces groupes et dans des circonstances particulières de reconstruction osseuse ou de reprise d'échec. Dans ces situations, le cholestérol total devra être inférieur à 1,8 g/L.

Conclusion

Les valeurs de supplémentation de la vitamine D ont évolué, ces dix dernières années, bien au-delà des habituelles prescriptions médicales de routine. Les travaux initiés par l'apparition de la péri-implantite et complétés aujourd'hui par ceux sur la Covid-19 ont permis d'éclaircir le sujet.

Fréquemment prescrite aux patientes post-ménopausées, la vitamine D aux dosages proposés ne peut compenser le déficit chronique relevé dans toutes les dernières études de 2020, réalisées lors de la pandémie Covid-19.

De plus, dans la perspective d'une intervention chirurgicale ou face à un risque infectieux majeur (épidémie virale), une prescription majorée devient impérative pour minorer l'installation d'un processus de stress oxydatif face auquel la vitamine D joue un rôle central.

En dose de charge, aucun risque de surdosage n'est à craindre jusqu'à 20 000 UI/jour. À partir de 50 ans, un minimum de 2 000 UI/jour en vitamine D3, per os, est nécessaire pour maintenir un taux sérique de 50 mg/mL, minimum vital indispensable pour les autorités compétentes.

Pour un patient carencé sans comorbidités, une dose de charge de 100 000 UI per os, tous les 15 jours, s'impose pendant 2 mois avant d'établir la dose quotidienne de 2 000 UI [³³].

Chez des patients à risque (diabétiques, fumeurs, LDL ++), une supplémentation de 5 000 UI/j est recommandée à vie pour limiter les effets du stress oxydatif, déjà très important chez ces sujets [²¹].

Un accompagnement en magnésium sera mis en œuvre exclusivement pendant les 3 à 4 premières semaines de mise en charge.

Une réévaluation par dosage sanguin sera de règle après 3 mois de supplémentation.

Enfin, dans la même perspective, le dosage du cholestérol total devra être maintenu en deçà de 1,8 g/L.

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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