Traitement des récessions unitaires : lambeau déplacé coronairement ou technique de l'enveloppe ?

La récession gingivale unitaire, déplacement apical de la gencive marginale par rapport à la onction amélocémentaire, est l'un des motifs de consultation des patients soucieux del'esthétique, de la sensibilité ou encore de perdre leur dent. Le parodontiste proposera un traitement chirurgical pour recouvrir cette récession. Parmi la panoplie de techniques qui existent, le choix peut s'orienter vers un conjonctif enfoui associé à un lambeau déplacé coronairement ou la technique de l'enveloppe. Plusieurs facteurs dictent la technique à utiliser : leur analyse est indispensable pour faire le choix adéquat. Prenons le temps de les analyser afin d'améliorer nos décisions thérapeutiques.

Introduction

De nos jours, de plus en plus de patients se plaignent de l'apparition « d'une dent très sensible » ou « d'une dent plus longue que les autres ». Ceci est le résultat de la présence d'une récession gingivale, définie comme étant le déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction émail-cément (JEC), associée à une perte d'attache et à l'exposition de la surface radiculaire (World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions) [¹]. Bien que l'indication majeure du traitement des récessions soit l'esthétique, d'autres indications comme l'hypersensibilité dentaire, la présence de lésions cervicales carieuses ou non carieuses et le manque de tissu kératinisé font également appel à la chirurgie plastique parodontale. Plusieurs techniques ont été décrites dans la littérature : la greffe gingivale libre, les lambeaux pédiculés (lambeau déplacé latéralement, lambeau déplacé coronairement, lambeaux semi-lunaire et bi-papillaire) et les traitements régénérateurs (membranes, protéines de la matrice amélaire) (^fig. 1). Le choix de la technique la plus adaptée dépend d'un certain nombre de facteurs liés au défaut gingival, comme la hauteur de la récession, la présence apicale ou latérale de tissu kératinisé, l'anatomie des tissus interproximaux et la profondeur du vestibule. Néanmoins, la demande esthétique du patient est également un important facteur à prendre en considération, afin de choisir l'approche la plus prévisible dans le recouvrement radiculaire et dans l'obtention d'un fondu tissulaire satisfaisant.

L'objectif de cet article est de présenter les deux techniques chirurgicales les plus prévisibles dans le traitement des récessions unitaires : le lambeau déplacé coronairement et la technique de l'enveloppe, associés à un greffon de conjonctif enfoui, et de proposer un arbre décisionnel sur la meilleure approche à adopter en fonction de la situation clinique.

Techniques chirurgicales

Depuis les années 1950, les techniques de recouvrement radiculaire des récessions gingivales se sont multipliées. Grupe et Warren [²] ont introduit en 1956 le lambeau déplacé latéralement. Björn [³] décrit pour la première fois en 1963 la greffe épithélio-conjonctive. En 1985, Langer et Langer [⁴] ont eu l'idée de mettre en place un greffon de tissu conjonctif enfoui sous un lambeau pédiculé. Dans la même année, Raetzke [⁵] proposa la technique de l'enveloppe. Ces différentes techniques ont ensuite été modifiées au fil du temps.

Quelle que soit l'approche chirurgicale, l'objectif principal reste le recouvrement radiculaire complet. Selon la revue systématique publiée en 2014 sur l'efficacité de la chirurgie plastique parodontale dans le traitement des récessions gingivales unitaires, Cairo et al. considèrent le lambeau déplacé coronairement associé à un greffon conjonctif comme étant le gold standard [⁶]. En effet, cette combinaison semble offrir une meilleure prédictibilité en termes de recouvrement radiculaire complet qu'un lambeau pédiculé seul, avec des résultats qui se maintiennent sur le long terme. Le greffon conjonctif joue un rôle majeur de support et de stabilité du lambeau en prévenant le risque de contraction tissulaire et de rétraction apicale. Il permet ainsi de stabiliser la gencive marginale dans sa position coronaire et sert d'ancrage au lambeau qui le recouvre durant les premières phases de cicatrisation (^tableau 1) [⁷-¹¹]. Ainsi, le lambeau déplacé coronairement associé à un greffon de tissu conjonctif semble être la technique de choix pour les parodontes fins, où il est nécessaire d'augmenter l'épaisseur et la largeur du tissu kératinisé, ou encore pour les dents à racine proéminente ou décolorée. Dans les cas de parodonte épais, le tissu conjonctif n'est pas nécessaire, à condition que la hauteur de tissu kératinisé soit supérieure à 2 mm.

Lambeau déplacé coronairement

Initialement décrite par Norberg en 1926, cette technique a été ensuite modifiée par un certain nombre d'auteurs. En 1989, dans une étude de cas sur le traitement des récessions gingivales unitaires, Allen et Miller ont proposé de réaliser un lambeau triangulaire en épaisseur partielle, avec deux incisions de décharges en mésial et distal de la récession. L'objectif était de dessiner des papilles chirurgicales avec la même forme que les papilles anatomiques, permettant ainsi une bonne adaptation du lambeau lorsque celui-ci était déplacé coronairement.

Afin d'améliorer les résultats cliniques, Pini Prato et al. ont proposé en 1992 de décoller le lambeau en épaisseur totale dans sa partie centrale, afin de préserver le périoste pour le recouvrement de la partie avasculaire de la racine dénudée.

Enfin, en 2007, De Sanctis et Zucchelli [¹²] proposent un nouveau tracé de lambeau, dit « à rotation papillaire » (^fig. 2 à ⁶), cette fois-ci avec une forme trapézoïdale et un décollement en « split-full-split thickness ». Cette technique consiste à mesurer la hauteur de la récession + 1 mm (pour compenser la rétraction du lambeau lors de la cicatrisation) et à reporter cette distance apicalement à partir de la pointe des papilles mésiales et distales, afin de déterminer le positionnement des deux premières incisions horizontales. Ces dernières constituent la partie coronaire des papilles chirurgicales. Ensuite, deux incisions verticales légèrement divergentes sont tracées dans le sens corono-apical à partir de l'extrémité des incisions horizontales (^fig. 4). En ce qui concerne le décollement, les auteurs ont proposé de soulever le lambeau en épaisseur mixte :

• épaisseur partielle au niveau des larges papilles chirurgicales (3 mm) afin d'augmenter et d'améliorer les échanges vasculaires avec les papilles anatomiques désépithélialisées ;

• épaisseur totale au niveau du tissu gingival apical à la récession jusqu'à 3 mm de la crête osseuse, afin de pouvoir intégrer le périoste et augmenter la source vasculaire du lambeau recouvrant la partie avasculaire de la surface radiculaire exposée ; et de nouveau en épaisseur partielle dans la partie apicale du lambeau, au-delà de la limite mucogingivale, afin de faciliter le déplacement coronaire de ce dernier (^fig. 4).

Une des particularités de ce lambeau, c'est que le déplacement coronaire est obtenu grâce à la réalisation de deux incisions dans la partie apicale du lambeau : une incision profonde qui sépare le lambeau et les insertions musculaires du périoste ; et une incision superficielle, qui sépare les insertions musculaires du lambeau. Cette technique a permis d'obtenir des pourcentages de recouvrement de l'ordre des 99 % et un recouvrement complet dans 88 % des cas [¹²]. Par conséquent, le lambeau déplacé coronairement est aujourd'hui généralement considéré comme la technique de choix dans le recouvrement des récessions gingivales unitaires. Néanmoins, une quantité adéquate de tissu kératinisé doit être présente en épaisseur (> 0,8 mm), ainsi qu'en apical de la récession en largeur (1 mm) pour les récessions de faible hauteur, et à 2 mm en cas de récessions ≥ 5 mm. Dans le cas contraire, un greffon de tissu conjonctif devrait être associé [¹³].

Technique de l'enveloppe

Afin d'éviter les incisions de décharge, l'idée de créer une enveloppe autour de la récession gingivale fut lancée et Raetzke [⁵] en a été le pionnier. En 1985, il propose d'exciser tout d'abord la collerette gingivale afin d'éliminer l'épithélium sulculaire présent autour de la récession. La racine est ensuite instrumentée et, à travers une incision intrasulculaire en épaisseur partielle tout autour de la racine, une enveloppe est créée. Ce lambeau muqueux reste toutefois attaché au niveau des papilles interdentaires non mobiles. Une greffe epithélio-conjonctive est prélevée au palais, désépithélialisée et glissée sous l'enveloppe de façon à recouvrir complètement la racine dénudée. Le greffon reste néanmoins exposé dans sa partie coronaire.

En 1994, Allen propose une modification à cette enveloppe supra-périosté. Les papilles sont séparées de la surface osseuse sous-jacente en épaisseur partielle ou totale (en cas de gencive fine), dans l'objectif d'augmenter la source vasculaire latérale du greffon. Ceci a aussi permis d'élargir les indications de cette approche au traitement des récessions gingivales multiples. L'absence d'incisions de décharge rend la technique de l'enveloppe moins invasive et assure la continuité de la microcirculation gingivale. Néanmoins, si l'exposition du greffon permet une augmentation de la hauteur de tissu kératinisé, le résultat esthétique est moins satisfaisant.

Par conséquent, et afin d'éviter ou limiter la nécrose du greffon, Azzi et Étienne proposent en 1998 le tunnel modifié avancé coronairement (^fig. 7 à ¹¹). Cette technique consiste à réaliser un décollement muco-périosté en épaisseur totale, qui s'étend au-delà de la ligne mucogingivale ainsi qu'au niveau de la base de chaque papille. Le lambeau est ensuite déplacé coronairement par la section apicale des insertions des fibres musculaires, permettant le recouvrement complet du greffon. Tout le lambeau est déplacé coronairement en utilisant des sutures suspendues autour des points de contacts (^fig. 8). Un recouvrement complet est alors observé dans 85 % des cas, avec un fondu tissulaire qui rend les résultats esthétiques significativement supérieurs.

Enfin, Zuhr et al. [¹⁴] décrivent en 2007 le « modified microsurgical tunnel » qui consiste à préparer l'enveloppe en épaisseur partielle avec des instruments de microchirurgie. Ceci permettrait de réduire le trauma chirurgical, d'augmenter l'apport vasculaire du greffon, d'améliorer la cicatrisation, et par conséquent le résultat esthétique.

Lambeau déplacé coronairement (LDC) versus technique de l'enveloppe

Alors que plusieurs études ont montré l'efficacité de ces deux techniques dans le recouvrement radiculaire des récessions de types I et II de Miller, peu sont celles qui comparent les résultats cliniques de ces deux approches. À l'heure actuelle, seules deux études ont comparé la technique de l'enveloppe au LDC associé à un greffon de tissu conjonctif (GC) dans le traitement des récessions unitaires [¹⁵, ¹⁶]. Les auteurs ont observé une réduction significative de la hauteur des récessions gingivales dans les deux cas, mais avec un pourcentage de recouvrement complet supérieur pour le LDC + GC. Les mêmes résultats sont observés lorsque les deux techniques sont associées à des matériaux de substitution [¹⁷, ¹⁸] ainsi que dans le traitement des récessions multiples [¹⁹, ²⁰]. Ceci peut être expliqué par le fait que les incisions de décharges permettent un plus grand déplacement coronaire du lambeau avec le moins de tension possible lors de la réalisation des sutures, raison pour laquelle, en cas de recouvrement de récessions de hauteur supérieure à 3 mm, le lambeau déplacé coronairement sera préférable à la technique de l'enveloppe.

Peu de douleurs sont ressenties avec les deux techniques, et quand elles apparaissent, elles sont principalement associées au site donneur plutôt qu'au site receveur. En ce qui concerne l'aspect esthétique, il n'y a pas de différence significative. Néanmoins, la technique de l'enveloppe semble être associée à moins de cicatrices et à un fondu tissulaire plus satisfaisant (^tableau 2).

Pour le traitement des récessions gingivales de classe III de Miller, Cairo et al. ont observé en 2012 que, lorsque la perte d'attache interproximale est inférieure à 3 mm, le lambeau déplacé coronairement permettait des recouvrements complets dans plus de 80 % des cas de récessions unitaires [⁸]. Aroca et al. [²¹] ont montré en 2018 des taux de recouvrement complet supérieurs à 89 % dans le traitement des récessions multiples avec la technique du tunnel modifié avancé coronairement. Le décollement complet de la papille à l'os sous-jacent en direction palatine nous permettrai d'obtenir de meilleurs résultats dans ces cas où une perte d'attache interproximale est présente.

Cas particuliers – incisives mandibulaires

La grande majorité des études que nous avons à notre disposition aujourd'hui concernent essentiellement le traitement des récessions gingivales maxillaires en regard des canines, prémolaires et incisives. Or, dans notre pratique clinique, un grand nombre des récessions de hauteur importante sont souvent retrouvées au niveau des incisives mandibulaires, en particulier chez des patients ayant eu un traitement orthodontique dans le passé. En effet, la présence d'une table osseuse et d'un tissu gingival vestibulaire fins, associée à un mouvement dentaire vestibulaire prononcé, peut être à l'origine d'une déhiscence osseuse, prédisposant ainsi à l'apparition d'une récession gingivale lorsque le contrôle de plaque est faible et/ou en présence d'autres facteurs traumatiques (frein iatrogène). En raison des conditions anatomiques défavorables de ce secteur (manque de tissu kératinisé, frein iatrogène, traction musculaire et vestibule peu profond), la technique qui a été fréquemment proposé était la greffe épithélio-conjonctive. Cependant, malgré les bons résultats obtenus en termes de gain de tissu kératinisé, les résultats cliniques peu esthétiques et le faible taux de recouvrement radiculaire ont poussé à mettre en place d'autres techniques. Ainsi, en 2014, Zucchelli et al. [²²] ont évalué l'efficacité du lambeau déplacé coronairement associé à un greffon de tissu conjonctif dans le traitement des récessions gingivales de hauteur importante de classe I et II de Miller des incisives mandibulaires. Les auteurs ont également comparé l'efficacité de cette technique lorsque le muscle labial sous-muqueux est éliminé. Les résultats ont montré que les deux techniques (avec et sans l'élimination du muscle) sont efficaces dans le traitement des récessions gingivales mandibulaires. Néanmoins, l'élimination du muscle labial réduit ou retarde considérablement la traction apicale du lambeau, ce qui diminue le risque d'exposition du greffon (36 % groupe contrôle versus 4 % groupe test), permettant ainsi un recouvrement radiculaire complet dans 88 % des cas (contre 48 % pour le groupe contrôle).

Cette technique nous permet donc d'obtenir des meilleurs résultats esthétiques, même dans des cas de récessions de hauteur supérieures à 3 mm.

Choix de la technique

Face à une récession gingivale unitaire dans le secteur esthétique, le praticien dispose de deux techniques chirurgicales principales : le lambeau déplacé coronairement et la technique de l'enveloppe. Le choix de la technique va dépendre essentiellement de la quantité de tissu kératinisé, de la perte d'attache interproximale, de la hauteur de la récession et de la localisation de la dent.

Nous avons aujourd'hui très peu d'évidence scientifique sur la quantité de tissu kératinisé nécessaire pour garantir la stabilité de la gencive marginale de notre lambeau lorsque celui est déplacé coronairement. Néanmoins, selon une étude portant sur 267 récessions gingivales, les auteurs ont proposé les indications suivantes [²³] (^fig. 12 et ¹³) :

• hauteur de tissu kératinisé ≤ 1 mm : la technique de l'enveloppe et le lambeau déplacé coronairement associé à un greffon de tissu conjonctif sont les techniques de choix. L'apport du greffon va permettre d'augmenter la stabilité coronaire du lambeau, d'augmenter l'épaisseur gingivale et, par conséquent, le maintien des résultats à long terme ;

• hauteur de tissu kératinisé > 2 mm : le choix sera porté sur le lambeau déplacé coronairement seul. En effet, cette quantité de tissu kératinisé est considérée comme « adéquate » dans la stabilité coronaire du lambeau, ainsi que dans la stabilité du caillot sanguin ;

• hauteur de tissu kératinisé > 1 et ≤ 2 mm : le choix se fera en fonction de l'épaisseur gingivale. Dans le cas d'une gencive fine (≤ 0,8 mm), le lambeau déplacé coronairement associé à un greffon de tissu conjonctif ou la technique de l'enveloppe pourront être utilisés. Dans le cas d'une gencive épaisse (> 0,8 mm), le lambeau déplacé coronairement seul sera la technique la plus indiquée [¹³].

Néanmoins, en cas de perte d'attache interproximale, et indépendamment de la quantité de tissu kératinisé apical à la récession, la technique de l'enveloppe semble offrir de meilleurs résultats en termes de recouvrement complet [²¹]. Dans le cas contraire, quand l'intégralité des tissus interproximaux est préservée et que la hauteur de TK est inférieure à 1 mm ou comprise entre 1 et 2 mm avec une épaisseur inférieure à 0,8 mm, le choix entre les deux techniques se fera en fonction de la hauteur de la récession. Pour les récessions dont la hauteur est ≤ 3 mm, les deux techniques peuvent être utilisées. Le praticien fera donc son choix en fonction de la technique qu'il maîtrise le mieux. En revanche, pour les récessions dont la hauteur > 3 mm, le lambeau déplacé coronairement associé à un greffon de tissu conjonctif sera préférable, car la réalisation d'incisions de décharge permettra d'augmenter le déplacement coronaire du lambeau et, par conséquent, le recouvrement de surfaces radiculaires exposées plus importantes.

Finalement, lorsque la récession gingivale est située sur une incisive mandibulaire, les mêmes critères seront pris en compte. Néanmoins, dans les cas de récessions de hauteur importante, le lambeau déplacé coronairement associé à un greffon de tissu conjonctif sera également associé à l'élimination du muscle labial [²⁰]. En cas d'absence de tissu kératinisé, une greffe épithélio-conjonctive sera la technique la plus indiquée.

Conclusion

Quelle que soit la technique chirurgicale adoptée, l'objectif principal reste le recouvrement radiculaire complet avec un fondu tissulaire en harmonie avec les tissus adjacents, aussi bien en couleur qu'en texture. Selon le dernier consensus publié en 2015, le lambeau déplacé coronairement associé à un greffon de tissu conjonctif a été considéré comme la technique la plus prévisible dans le traitement des récessions gingivales unitaires de classe I et II de Miller. Néanmoins, dans des cas de classe III de Miller, il semblerait que la technique de l'enveloppe permette d'obtenir plus souvent un recouvrement radiculaire complet. Le choix de la technique doit donc prendre en considération un certain nombre de facteurs, analysés en fonction des données de la littérature. Cependant, dans certaines situations, la technique de choix à privilégier restera celle avec laquelle le praticien aura le plus d'expérience clinique.

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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Traitement d'une récession gingivale unitaire avec un lambeau repositionné coronairement et un conjonctif enfoui

Traitement d'une récession gingivale unitaire avec une enveloppe et un conjonctif enfoui

Arbre décisionnel pour le choix de la technique