Tissu Level/BLX : le couple parfaitÀ propos d'un cas

Le Pr Bränemark, en 2005, définissait encore l'édenté complet comme un amputé oral, un invalide auquel il fallait prêter la plus grande attention. Pour une personnalité aussi reconnue et respectée que le Pr Bränemark et d'autres en 2005, la réhabilitation de l'édenté complet était un objectif de santé publique [¹].

Aujourd'hui, les réhabilitations d'un édenté complet ne passent pas forcement par un traitement pré-implantaire à type de greffe osseuse. Les patients édentés sont avides de réalisations simples, rapides, fiables, peu onéreuses ; bref, un mal de notre société : une réhabilitation Fast-Tooth [²].

Cette solution « rapide » et simple n'est pas forcement évidente ni facile à mettre en œuvre pour l'opérateur.

Le revers de cette réhabilitation rapide est qu'elle va reposer sur quelques étapes clés qu'il ne faudra pas bâcler ni oublier.

Les 4 fondamentaux du traitement

Nous nous appuyons sur 4 piliers qui sont pour nous les fondements essentiels de ce type de réhabilitation.

• L'étude pré-implantaire : de la communication avec le patient pour amener cette réhabilitation et poser l'indication, en passant par l'étude prothétique, cette étape reste cruciale pour amorcer le traitement global.

• La chirurgie : la bonne connaissance de l'anatomie va permettre un positionnement optimal des implants dans ce traitement simple mais pas facile.

• La prothèse : la réalisation prothétique provisoire immédiate ou précoce définitive va pérenniser notre traitement par une parfaite maîtrise de l'occlusion.

• La maintenance : l'accès à l'hygiène (adaptée à cette réhabilitation) doit être surveillé pour éviter tout écueil péri-implantaire.

Analyse pré-implantaire

Le plan de traitement doit être parfaitement réfléchi pour que l'on arrive à un résultat esthétique et fonctionnel.

La réhabilitation par le Pro Arch inclut plusieurs solutions implantaires aboutissant au même résultat mais qui ont des indications différentes.

Dans le Pro Arch, il y a la réhabilitation par 6 implants droits, le All-On-4 ou la pose de 6 implants droits dont 2 implants courts postérieurs, toutes ces poses implantaires pouvant être faites en mise en charge immédiate ou précoce.

Le choix des solutions implantaires sera fait en fonction du volume osseux dont on disposera. Ceci nous amène à la classification de Bedrossian qui permet, en fonction du volume osseux, d'orienter notre choix thérapeutique entre nombre d'implants, orientation de ceux-ci et type de prothèse trans-vissée.

Les zones 1, 2 et 3 ont été définies par Bedrossian.

• Si l'os est présent au maxillaire et en particulier sous les régions sinusiennes (groupe 1), la pose d'implants verticaux (dont le nombre sera à la convenance du chirurgien) est possible.

• Si l'os est présent au maxillaire de la prémolaire à la prémolaire opposée (groupe 2), la pose d'implants verticaux dans la région sous-sinusienne n'est pas envisageable : il faudra dans ce cas soit greffer les sinus, soit incliner les implants le long de la face antérieure du sinus. Le positionnement des implants postérieurs dépendra de l'anatomie sinusienne. Dans ces cas d'atrophie moyenne à modérée, le All-On-4 prend donc tout son sens.

• Si l'os n'est plus présent que dans la zone antérieure des incisives (groupe 3), et afin d'éviter les zones latérales résorbées, l'utilisation chez ce type de patient atrophique sévère d'implants zygomatiques en complément des 2 implants droits antérieurs ou sous la forme de 4 implants zygomatiques (appelé Quad-Zygo) sera alors envisagée [³] (^fig. 1).

Une autre classification en fonction de la résorption osseuse existe, celle de Carames (^fig. 2 et ³), qui va elle aussi permettre de choisir un plan de traitement implantaire en fonction de la résorption osseuse [⁴].

Cas clinique

Le cas présenté concerne une patiente de 61 ans sans antécédent médical particulier. Elle se présente au cabinet, porteuse d'une prothèse complète maxillaire et d'édentements mandibulaires. Son souhait est de passer à une prothèse fixe maxillaire et de retrouver ses molaires mandibulaires.

À l'échange, lors de la première consultation, elle me dit que je ne suis pas le premier praticien qu'elle voit mais qu'elle désire une réhabilitation la moins invasive possible, pouvoir avoir un provisoire et ne pas rester « sans dents ».

À l'examen exo-buccal, on note tout de suite une apparente diminution de la dimension verticale d'occlusion (DVO) et l'apparition des dents maxillaires uniquement lors d'un sourire appuyé (^fig. 4).

À l'examen endo-buccal (^fig. 5 et ⁶), on note un maxillaire édenté porteur d'une prothèse complète amovible ainsi qu'une prothèse partielle amovible mandibulaire (absence des dents 36, 37, 45, 46 et 47). Les dents 41 et 31 présentent des mobilités de type 3 dans la classification Muhellmann, avec une présence de tartre assez importante.

À l'examen radiologique panoramique (^fig. 7), on n'observe pas de lésion kystique péri-apicale ; on peut noter une perte osseuse généralisée au niveau mandibulaire mais peu marquée, sans perte d'attache parodontale sauf au niveau de 41, 31 et 32. Au niveau maxillaire, on note une atrophie osseuse avec une perte de hauteur osseuse réduite sous les cavités sinusiennes surtout au niveau des secteurs 2.

Chez cette patiente, il est clair que nous sommes en présence du groupe 2 dans la classification de Bedrossian ou classe 3 option B chez Carames et nous allons choisir une réhabilitation par All-On-4 maxillaire ou Proarch4 et pose de 6 implants mandibulaires.

Le choix a été fait de poser 2 implants au niveau mandibulaire antérieur en place de 32 et 42 qui présentaient encore une masse osseuse intéressante et qui permettront de réhabiliter 32, 31, 41 et 42. Ce choix est discutable mais, en accord avec la patiente, le choix a été fait de ce traitement pour pallier les fortes mobilités et abcès parodontaux au niveau de 31 et 41.

Nous positionnerons 4 implants maxillaires dont 2 inclinés et 2 antérieurs droits avec une mise en charge précoce (MECP). On parle de MCP lorsqu'une prothèse transitoire ou définitive est mise en place entre 48 heures et 12 semaines après la pose des implants.

En fonction de la stabilité primaire et une prothèse transvasée avec une fausse gencive due à la perte osseuse verticale du maxillaire [⁵-⁸]

Même Bränemark préconisait, en 1995, d'utiliser le moins d'implants possible pour réhabiliter une arcade édentée complètement [¹]

Le choix de l'implant s'est porté sur les implants BLX de la société Straumann pour le maxillaire, implants en Alliage Roxolid, ce qui va permettre de diminuer au maximum le diamètre de l'implant choisi avec une résistance à la charge très élevée [⁹] et un état de surface SLActive (qui est une surface hydrophile permettant une diminution du temps d'ostéo-intégration), ce qui va plutôt dans le sens d'une mise en charge précoce [¹⁰, ¹¹].

À la mandibule, le volume osseux est suffisant pour poser 6 implants droits tissu level. Une mise en charge immédiate sera aussi faite au niveau des implants 32 et 42 avec la pose d'un bridge trans-vissé 42, 41, 31 et 32.

Revenons sur la stabilité primaire clé de voûte de la MECI. Une étude a été faite en 2018 où l'équipe de Malo a fait des mises en charge immédiates avec des stabilités primaires inférieures à 30 N : ils n'ont pas eu de différences significatives d'échec par rapport à un torque supérieur à 30 N [¹²].

Pour ce cas, notre choix s'est porté sur un implant hydrophile BLX SLActive Straumann ainsi sur le nouveau pilier conique SRA ; cet implant conique, par son macro-design aux spires agressives, permet d'augmenter la stabilité primaire quelle que soit la densité osseuse.

Les séquences de forage se feront à 600-700 tours/min sans taraudage.

L'utilisation d'une surface SLActive hydrophile va permettre d'accélérer l'ostéo-intégration et va donc dans le sens d'une mise en charge immédiate ; cet état de surface va aussi augmenter le contact os/implant (Bone Implant Contact) [¹³,¹⁴].

En tout premier lieu, nous allons réaliser des empreintes d'études à l'alginate et un montage sur articulateur : ce montage se fera par l'utilisation d'une table HIP et non par l'utilisation d'un arc facial (^fig. 8).

Cette table va permettre un montage du maxillaire selon le plan de Camper. Elle s'appuie sur 3 points au niveau du maxillaire, qui sont stables quelle que soit la résorption osseuse et qui créent un plan parallèle au plan de Camper et à notre futur plan d'occlusion selon les principes de Planas. Ces 3 points sont les encoches hamulaires (H) et le canal incisif (IP) [¹⁵,¹⁶]

À ce stade-là, l'analyse de l'occlusion nous permet de voir que les dents 33, 34 et 35 sont légèrement égrisées par rapport au plan d'occlusion idéal.

La décision est prise de procéder à une améloplastie soustractive pour remettre ces faces occlusales dans le plan d'occlusion idéale.

Par l'utilisation d'une maquette d'occlusion en cire, nous enregistrons la DVO estimée avec l'indice de Willis (qui se réfère à une égalité entre la distance de l'angle externe de l'œil à la fente labiale et la distance entre le point sous-nasal et le gnathion). La règle de Fox permettra d'orienter le plan d'occlusion parallèle au plan Camper, parallèle à la ligne bi-pupillaire.

Nous noterons la ligne du sourire forcée, le futur milieu inter-incisif (^fig. 9).

La mise en charge précoce va consister à trans-visser une prothèse d'usage 3 jours après la chirurgie. Ce bridge sur pilotis sera constitué d'une barre coulée en alliage métallique et collé à des vario-bases qui permettront le vissage aux piliers coniques SRA.

La chirurgie se fera sous anesthésie locale (Lidocaïne 1/200 000).

Au maxillaire, la pose des implants inclinés postérieurs sera faite sans lever de lambeau, uniquement avec une incision crestale (^fig. 10 et ¹¹). L'inclinaison sera d'environ 35 degrés et sera estimée en fonction des dents restantes mandibulaires (^fig. 12 et ¹³).

Cette technique demande un minimum d'expérience de pose d'implants inclinés, et cela doit se faire pas à pas avec un forage de millimètre en millimètre en évaluant le plus souvent possible la bonne inclinaison du forage.

Nous poserons des implants BLX 4 × 14 mm en 15 et 25 (^fig. 14 et ¹⁵).

Cette « technique » de pose s'apparente tout à fait à une pose flapless que l'on peut faire pour un implant unitaire simple et droit ou en utilisant un guide chirurgical.

Dans ce cas, en avant des parois sinusiennes, le tissu osseux présentait une largeur importante qui limitait considérablement les risques de fenestration lors de la pose implantaire.

Le fait de ne pas extraire les dents mandibulaires en même temps que les dents maxillaires permet d'avoir des référentiels servant de repère pour la pose des implants postérieurs maxillaires inclinés.

Les 2 implants antérieurs seront posés en 12 et 22, implants BLX de 3,5 × 10 mm, en position assez palatine car le mur osseux vestibulaire présentait un surplomb assez important.

Les 4 implants ont une stabilité de 35 N chacun et seront positionnés plutôt en palatin pour contrer la résorption physiologique du maxillaire qui se fait de manière centripète.

Nous positionnerons par la suite 4 piliers coniques SRA, droits pour les implants en 22 et 12, avec une hauteur de 2,5 mm et angulés à 30^o pour l'implant en 15, et une de hauteur de 3,5 mm et angulés à 30^o pour l'implant en 25.

Les tiges de préhension vissées dans ces piliers permettront d'objectiver la sortie des futurs puits de trans-vissage, il faut que ces tiges arrivent environ au niveau du bord libre des incisives mandibulaires et des cuspides vestibulaires au niveau postérieur. Ceci garantira une localisation des puits d'accès en lingual des incisives et au niveau de la face occlusale des molaires [¹⁷-¹⁹].

Les piliers SRA angulés sont de 30^o avec une hauteur de 3,5 mm (^fig. 16). Des sutures monocryl 5.0 sont faites après pour parer les plaies maxillaires, il y aura en tout et pour tout 3 points au maxillaire.

À la mandibule, nous décidons de poser 6 implants TL droits (^fig. 17 et ¹⁸).

Les avulsions sont faites et les implants posés en les répartissant sur l'arcade : en 46, 45, 32, 42, 35 et 36.

Nous posons 2 implants TL de 4,1 × 10 mm torqués à 35 N/m en 46 et 36, 2 de 4,1 × 8 mm en 35 et 45 et 2 de 4,1 × 12 mm en 32 et 42. Fermeture au monocryl 5.0.

Nous positionnons la gouttière d'enregistrement des positions implantaires maxillaires qui a été réalisée par le prothésiste avant la chirurgie.

Avec un silicone d'enregistrement occlusal, nous enregistrons la position des capuchons de protection des piliers SRA maxillaires et l'occlusion mandibulaire (^fig. 19).

Ensuite, nous vissons les transferts d'empreinte pour piliers SRA et une empreinte pick up est faite au plâtre avec une adjonction de silicone fluide (Hydrorise de chez Zerhmak). L'intérêt de cette empreinte est que nous allions la dureté du plâtre (nous nous évitons la solidarisation des transferts) et la précision par l'ajout de silicone fluide.

À la mandibule, nous prenons une empreinte pick up des 2 implants en 32 et 42 avec 2 transferts pour tissu level. Cette empreinte sera faite avec un double mélange de silicone Hydrorise de la société Zerhmak (^fig. 20).

Le patient est libéré et rentre se reposer avec une ordonnance : amoxicilline 3 g/jour pendant 7 jours, doliprane 1 gramme toutes les 6 heures pendant 3 jours et bain de bouche à base de chlorhexidine pendant 8 jours à commencer 48 heures après l'intervention.

Le lendemain de l'intervention nous procédons à l'essayage de la barre maxillaire, réalisée par coulée de chrome/cobalt (cire perdue) et collée a des variobases pour avoir une parfaite adaptation à nos piliers coniques, sur laquelle ont été montées les 6 dents antérieures maxillaires. Nous allons donc pouvoir valider l'esthétique et reprendre une silicone d'occlusion.

Le prothésiste pourra réaliser un remontage sur articulateur et procéder à la finition de la prothèse d'usage maxillaire et du bridge mandibulaire provisoire trans-vissé.

Trois jours après, nous pouvons positionner la prothèse d'usage sur les 4 implants maxillaires et le bridge provisoire sur les 2 tissu level mandibulaires (^fig. 21). Nous recevons la prothèse d'usage maxillaire ainsi que le bridge transvissé provisoire mandibulaire (^fig. 22). La fermeture est à ce moment là impossible (^fig. 23a) car nous n'avons pas encore retouché les faces occlusales de 33, 34 et 35.

Une fois cette améloplastie faite, nous retombons sur une OIM harmonieuse, dans la courbe de la sphère de Manson préalablement définie, et surtout dans la bonne DVO (^fig. 23b).

Nous procédons à une équilibration rapide en OIM et en latéralités droite et gauche en recherchant des fonctions de groupe du côté travaillant, l'idéal étant d'avoir des contacts des côtés travaillant et non travaillant lors des latéralités droite ou gauche comme le définit Planas dans ses montages de prothèses complètes amovibles.

Ceci va évidemment permettre de répartir les forces occlusales lors des mouvements de mastication, ce qui préservera le patient de fracture de la résine acrylique des provisoires et qui permettra de mieux répartir les forces au niveau de nos implants.

Nous n'avons que 4 implants : il faut donc éviter de leur appliquer des forces déséquilibrantes qui pourraient être délétères (^fig. 24 à ²⁷).

Dans ce contexte de « choyer » nos implants, il faut permettre au patient un accès à l'hygiène autour de ces implants par la réalisation de passages dans lesquels il va facilement passer des bossettes interdentaires, et ce 48 heures après l'intervention et durant tout le temps du port de ces prothèses.

Le fait de niveler le relief osseux avant la pose des implants va permettre de poser les implants sensiblement à la même hauteur, ce qui facilitera l'accès à l'hygiène pour le patient.

Une trousse sera remise à la patiente contenant une brosse à dents post-opératoire très souple avec laquelle elle pourra reprendre le brossage 48 heures après la chirurgie.

Il est demandé à la patiente de poser des poches de glace sur ses joues pendant 24 heures après l'intervention et il lui est donné des recommandations simples : ne pas manger ni boire trop chaud pendant 48 heures et surtout avoir une alimentation molle pendant 1 mois (pâtes, poissons, purée, jambon, etc.). Nous pensons qu'il est important de recommander à la patiente de bien se nourrir et de ne pas avoir peur de mastiquer. Une alimentation post-chirurgicale à base de yaourts et de glace ne sera évidemment pas suffisante chez une personne âgée et risque de la fragiliser et donc d'entraîner un mauvais début de cicatrisation. Nous pouvons même prescrire des compléments alimentaires protéinés.

Le patient sera revu 7 jours après pour une rééquilibration occlusale, il sera moins fatigué, ne sera plus éprouvé par l'intervention et notre analyse occlusale sera beaucoup plus précise ; nous lui montrons à ce stade l'utilisation des brossettes interdentaires au niveau des implants.

Un autre contrôle sera fait à 3 semaines puis à 1 mois et demi.

À 3 mois, l'ostéo-intégration des implants sera finie et nous réalisons une radio panoramique dentaire (^fig. 28).

À ce moment-là, les couronnes définitives mandibulaires sont réalisées. Ce seront 3 couronnes trans-vissées unitaires en 45, 46 et 36 et un bridge trans-vissé en 32, 31, 41 et 42 réalisées en zircone stratifiées.

A ce stade nous allons pouvoir évaluer l'hygiène de la patiente, y a t il des dépots de plaque autour des implants, sur la fausse gencive acrylique, ceci permettra de revoir avec le patient son hygiène, notons la parfaite cicatrisation autour des bagues transgingivales des Tissu Level Mandibulaires (^fig. 29).

Noter les possibles inflammations autour des piliers coniques SRA ; en leur présence, nous allons sonder pour révéler une éventuelle poche péri-implantaire, en corroborant à la radio panoramique.

La patiente est très satisfaite du résultat et surtout ravie de ne pas avoir eu à réaliser des greffes osseuses maxillaires pour passer à une réhabilitation implantaire fixée (^fig. 30 et ³¹).

Un contrôle clinique sera fait tous les ans et une radio panoramique sera faite tous les 2 ans.

Liens d'intérêts :

L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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