Maintenir une denture saine pour la vie

Contexte

Avec une population vieillissante et de grands progrès dans le domaine des soins dentaires et médicaux, les dentistes font face à des patients qui peuvent être âgés mais qui conservent encore beaucoup de leurs dents naturelles et attendent du dentiste qu'il les aide à conserver une denture complète. Beaucoup de ces dents conservées ont de larges restaurations qui présentent un risque de fracture ou de carie récurrente. Dans cette situation moins qu'optimale, les restaurations peuvent être plus difficiles. Ces patients plus âgés ont aussi souvent des problèmes de santé chroniques pour lesquels ils prennent plus de médicaments susceptibles d'altérer leur état de santé bucco-dentaire. Avec une fragilité croissante, les patients plus âgés peuvent devenir plus dépendants et plus atteints de déficience cognitive. Les dentistes peuvent être réticents à entreprendre des soins bucco-dentaires complexes sur les patients âgés. En outre, les jeunes diplômés peuvent avoir des connaissances insuffisantes sur la prestation de soins dentaires aux personnes âgées. Les données actuelles indiquent que l'odontologie gériatrique n'est pas une composante importante de la plupart des programmes d'études dentaires. Savoir quand il est approprié d'entreprendre une dentisterie mini-invasive, quand des implants et des prothèses sont recommandés et quand une simple extraction avec ou sans prothèse amovible est le meilleur choix peut être une décision difficile. La gestion des dents compromises ou douteuses a été discutée.

Considerér les options

Les dentistes peuvent être confrontés à la nécessité de déterminer le meilleur plan d'action pour les patients âgés. Les options comprennent le traitement, le maintien, le remplacement ou l'extraction d'une dent. Les principaux déterminants sont les désirs du patient, la restaurabilité de la dent et l'état parodontal de la ou des dents en question.

Extraction et restauration

Les dents peuvent être classées comme étant en bon état, douteuses mais traitables ou non conservables avec une extraction conseillée. Souvent, les dents douteuses ne sont pas envisagées comme piliers provisoires ou transitoires, même si certaines études rétrospectives indiquent que plus de 90% des dents considérées comme douteuses se maintenaient si le patient suivait un protocole de maintenance strict. L'utilisation d'un algorithme d'arbre décisionnel doit prendre en compte le fait que ces outils doivent être dynamiques et fondés sur les meilleures preuves disponibles, ce qui n'est pas une donnée stagnante.

L'expertise clinique du clinicien et les désirs des patients sont souvent à la base du choix du traitement. Les dentistes peuvent également tenir compte de la quantité de substance dentaire coronaire restante, du rapport couronne / racine ou d'autres facteurs spécifiques au patient. Les restaurations adhésives peuvent souvent redonner aux dents un niveau esthétique et fonctionnel acceptable même si les dents ne répondent pas aux mesures quantitatives idéales. Bien que des réserves soient possibles sur la longévité et le pronostic à long terme de ces restaurations, l'opportunité d'envisager d'autres options est ainsi donnée au patient. Non seulement cette technique additive minimalement invasive est financièrement appropriée, mais elle est également biologiquement conservatrice.

L'indice de praticité dentaire (Dental Practicality Index) décrit au niveau clinique l'aspect pratique du traitement dentaire restaurateur. Grâce aux progrès des matériaux, des techniques et d'un large éventail d'options de traitement, le dentiste peut fournir des traitements restaurateurs efficaces, prévisibles et durables, même pour une dent fortement compromise. Les dents qui ne peuvent pas être sauvées peuvent nécessiter un remplacement par un bridge, une prothèse amovible ou un implant dentaire, mais ces options ne doivent être envisagées qu'après une exploration minutieuse des moyens de conserver la dent, y compris les mesures de restauration conservatrices qui sont désormais disponibles.

Une recommandation d'extraction ne tient pas toujours compte de l'opposition psychologique du patient âgé à la perte d'une dent. Les priorités des aînés diffèrent de celles des patients plus jeunes, ce qui devrait affecter le plan de traitement. Souvent, le pronostic chez les patients plus âgés est plus lié aux objectifs à court terme qu'aux résultats à long terme. Une fonction asymptomatique est la principale préoccupation dans de nombreux cas plutôt que la stabilité et l'esthétique à long terme (^fig. 1 et ²). Une une carie radiculaire d'une molaire inférieure compromise chez un patient de 93 ans a été traitée à l'aide d'une restauration au ciment verre-ionomère à faible solubilité. La dent, qui avait été préalablement restaurée avec une couronne en or puis traitée endodontiquement, présentait des lésions carieuses profondes s'étendant jusqu'à la furcation et une fissure de la racine distale. Tant que la dent était asymptomatique, le patient ne souhaitait pas que la dent soit extraite, ni de traitement restaurateur complexe. L'utilisation d'un matériau de restauration adhésif en verre ionomère pouvant adhérer à la structure dentaire restante tout en scellant et protégeant les limites de la restauration a fourni un résultat positif pour le patient sans stress excessif ni traumatisme.

Traitement endodontiques et implants

Les personnes âgées ont souvent besoin d'un traitement endodontique pour conserver leurs dents naturelles. Ils peuvent avoir des affections systémiques ou prendre des médicaments qui influenceront les décisions de traitement, de sorte que la conservation des dents soit une nécessité. Bon nombre de ces dents ne sont pas dans un état idéal et leur conservation est susceptible de s'accompagner davantage du besoin d'effectuer un traitement endodontique.

Les modifications du complexe pulpodentinaire avec l'âge peuvent poser des défis pratiques pour le dentiste. Non seulement les dimensions de l'espace pulpaire peuvent rétrécir, mais des calcifications ou une oblitération complète du canal pulpaire peuvent se produire avec un affaiblissement et l'apparition de fissures dans la structure radiculaire. Des radioclartés périapicales peuvent être observées sur les radiographies des patients plus âgés, mais de nombreuses dents sont asymptomatiques lorsqu'elles sont évaluées en clinique. Ainsi, la radiographie conventionnelle peut ne pas être idéale pour diagnostiquer les lésions périapicales et peut conduire à des interventions endodontiques inutiles. Le traitement endodontique comme procédure « héroïque » sur des dents compromises peut créer un résultat pire que le problème initial.

Malgré tous les progrès en implantologie, une approche conservatrice de préservation des racines reste valable, même avec la perte de la structure dentaire coronaire. Les personnes âgées ont souvent un taux plus élevé de caries radiculaires et peuvent avoir des habitudes d'hygiène bucco-dentaire laxistes. En conséquence, l'utilisation de chapes protectrices (copings) sur les racines conservées est à la fois appropriée et faisable et peut même être une approche préférée par rapport aux implants. Les chapes de protection peuvent être placées à l'aide de nombreux types de matériaux de restauration. Des matériaux de restauration adhésifs peuvent être placés sur les racines pour conserver la structure radiculaire restante, éviter une perte osseuse accélérée et rétablir l'occlusion.

Les dentistes doivent également reconnaître la valeur d'une arcade dentaire courte. Cela fait référence à la présence d'au moins 4 unités occlusales pouvant fournir une satisfaction fonctionnelle aux personnes âgées ayant une capacité d'adaptation suffisante. Aucune différence clinique significative n'existe entre les personnes ayant des arcades dentaires raccourcies de 3 à 5 unités occlusales et des arcades dentaires standard sur des variables telles que la capacité masticatoire, les signes et symptômes de troubles temporo-mandibulaires, la migration des dents, le support parodontal ou le confort oral. La plupart des dentistes soutiennent le concept d'arcade dentaire courte mais peu le pratiquent. La viabilité de ce concept doit être évaluée et déterminée pour chaque patient âgé.

D'autres considérations pour les patients confrontés à un traitement endodontique ou implantaire incluent le fait que les chapes radiculaires permettent l'option de prothèses supra-radiculaires qui sont associées à une meilleure fonction que les prothèses s'appuyant entièrement sur les tissus mous en ce qui concerne la force d'occlusion, l'efficacité de mastication et la vitesse des mouvements mandibulaires contrôlés, entre autres paramètres.

Les cliniciens doivent également déterminer quand une dent est compromise au point que l'extraction et l'implant sont préférables. Le problème est de décider quels paramètres doivent être utilisés pour prendre cette décision. Le dentiste doit également reconnaître que certaines procédures intégrant une composante « héroïque », qui peuvent avoir des résultats imprévisibles, augmentent considérablement la morbidité et qui sont effectuées simplement pour ne pas extraire une dent naturelle, peuvent être devenues désormais des traitements courants et il ne doit pas avoir peur de prendre certains risques pour répondre au désir du patient de garder une dent douteuse.

Additional Considerations

Ce qui était autrefois considéré comme des techniques pionnières ou même négligentes peut maintenant être considéré comme une pratique courante dans certains domaines de la pratique dentaire en raison des nombreux changements conceptuels dans la prévention et la prise en charge des maladies dentaires. La chirurgie était pratiquée beaucoup plus souvent dans le passé qu'aujourd'hui en raison de l'influence des résultats de la recherche et de la pratique dentaire fondée sur des preuves. L'approche la plus acceptée aujourd'hui pour la gestion des caries est basée sur la dentisterie d'intervention minimale (MID), qui comprend l'évaluation du risque de maladie, l'accent sur la détection précoce et la prévention, la reminéralisation externe et interne, l'utilisation de nouveaux matériaux et équipements de restauration dentaires, et des interventions chirurgicales uniquement lorsque cela est nécessaire et après que la maladie est maîtrisée. De plus, de nombreux traitements non restaurateurs, non invasifs ou micro-invasifs des caries sont désormais disponibles pour gérer les caries au niveau même de la lésion et minimiser la perte de la structure dentaire saine. Bien que la prévention des caries soit idéale, une fois la maladie présente, des traitements non restaurateurs efficaces sont disponibles.

Les dentistes doivent reconnaître les facteurs qui motivent les décisions de traitement autres que les préférences des patients et les conditions cliniques. Cela inclut les systèmes de paiement en dentisterie, qui sont liés à des paiements d'actes plutôt que de prévention. Pour que la prévention soit une priorité, les mécanismes de paiement devront l'encourager.

Il existe un impératif éthique de faire ce qui est le mieux pour les patients, mais il doit être équilibré en évitant les dommages lorsque cela est possible. Le patient doit être informé de ce qui est fait et pourquoi afin qu'il ou elle puisse consentir au traitement. Les cliniciens doivent connaître les risques et les avantages des différentes modalités de traitement et croire qu'elles fonctionneront. Si les patients sont informés d'une option plus conservatrice, ils ont tendance à choisir cette approche, mais sans preuves suffisantes pour la soutenir, le clinicien peut hésiter à la recommander.

La capacité de maintenir des dents saines à vie devient plus difficile à mesure que les patients vieillissent et que leur état de santé bucco-dentaire et global se modifie. Souvent, leurs dents sont déjà largement restaurées, de sorte que leur structure dentaire naturelle restante est limitée. Les dentistes doivent décider quelles dents sont récupérables et lesquelles doivent être extraites et remplacées. Les nouveaux matériaux et techniques offrent aux professionnels dentaires beaucoup plus d'opportunités pour sauver les dents naturelles et aux patients une plus large gamme d'options pour les restaurations. Les techniques de restauration MID sont encore en évolution et reflètent les changements dans la disponibilité des matériaux de restauration biocompatibles et bioactifs. Le succès à long terme dépendra de la gestion de l'environnement buccal et de la réduction du fardeau de la maladie du patient. Fournir la meilleure santé bucco-dentaire possible aux patients âgés et améliorer leur état de santé général leur permettra de mieux profiter de leur vie plus longue.