Biologically oriented preparation technique (BOPT) : une nouvelle proposition pour le rapport entre restauration et parodonte

La technique appelée Biologically Oriented Preparation Technique (BOPT) est une procédure clinique de préparation à la fois dentaire et parodontale qui vise à améliorer l'intégration d'une restauration au parodonte marginal. Elle a été proposée par le Dr Ignazio LOI et suscite l'intérêt de la profession depuis quelques années. Le recul clinique et la stabilité des résultats obtenus par l'auteur nous ont incités à approfondir la compréhension du protocole pour en connaître les effets et en maîtriser le contrôle.

La proposition d'un protocole de traitement restaurateur périphérique mettant en jeu une préparation peu invasive associée à un guidage de cicatrisation parodontale par le biais d'une restauration prothétique a été réintroduite par le docteur Ignazio LOI sous l'acronyme BOPT pour Biologically Oriented Preparation Technique [¹]. Cette technique cherche à améliorer l'intégration esthétique et parodontale d'une restauration indirecte en redéfinissant son rapport anatomique immédiat avec les tissus alentour. L'objectif est d'optimiser son intégration esthétique et de mieux contrôler la stabilité des tissus parodontaux attenants, dans la durée.

Il est possible de traduire les termes de BOPT par « Technique de préparation biologiquement guidée ». Cette approche qui déroge à certaines règles habituelles de la prothèse, éveille intérêt ou réserve, et nécessite d'être investiguée scientifiquement.

Dans cet article, une revue bibliographique a été réalisée pour comprendre l'incidence des différentes étapes de la procédure et pour interpréter leurs répercussions sur la cicatrisation parodontale. Le détail du protocole opératoire a été schématisé pour en favoriser son application clinique.

Une approche dento-gingivale différente

L'intégration esthétique ou la nécessité biomécanique entraîne fréquemment le choix d'une restauration avec limite intra-sulculaire. Le challenge est alors de créer un rapport le mieux adapté aux tissus parodontaux pour aboutir à un résultat esthétique, sain et stable.

Pour atteindre le résultat prévisible, immédiat et médiat, du positionnement de la gencive marginale le long de la restauration, une étape pré-prothétique de préparation parodontale chirurgicale est parfois nécessaire. Cette thérapeutique a fait ses preuves mais elle est invasive et nécessite une intervention supplémentaire préalable.

D'autre part, la standardisation actuelle des préparations périphériques avec épaulement horizontal cervical pour les restaurations esthétiques donne de bons résultats mais entraîne une élimination importante de tissu dentaire fragilisant une zone essentielle à la transmission des contraintes de la couronne à la racine de la dent [²]. Cette forme de limite de préparation, définie préalablement à l'empreinte, même si elle est lisible par le prothésiste de laboratoire ne garantit ni la meilleure adaptation du joint ni le profil d'émergence le mieux adapté [³].

Une autre approche est proposée par la technique BOPT.

Cette technique est caractérisée par l'élimination du profil d'émergence amélaire (c'est-à-dire l'élimination de l'émail persistant au niveau cervical) par une forme de préparation périphérique assimilée à une limite simple verticale située en intrasulculaire. Cette préparation permet de conserver l'épaisseur maximum de dentine cervicale tout en utilisant cette zone pour optimiser la transmission des contraintes en périphérie radiculaire (ferrule effect). Son objectif est également d'éliminer la face interne du parodonte marginal pour éliminer d'éventuels tissus inflammatoires et initier une néo-cicatrisation. Une couronne provisoire est utilisée en tant que guide de forme pour la cicatrisation complète de la gencive et permet de redéfinir l'anatomie de l'émail cervical et le rapport entre le parodonte et la dent restaurée.

L'avènement des matériaux céramiques zircones facilitent la réalisation des restaurations esthétiques d'usages associés à ces préparations verticales plus conservatrices (^fig. 1).

Procédure clinique pour réaliser une BOPT

L'indication d'une préparation de type BOPT est permise par un examen visuel, un sondage et une radiographie. Le parodonte doit être sain ou stabilisé et de bonne qualité.

Le protocole commence par la préparation conjointe des tissus dentaires et du parodonte marginal, par le recours à une mise de dépouille verticale dite simple. Il est ensuite nécessaire de passer par une phase de temporisation en utilisant la couronne provisoire comme guide de cicatrisation. Le protocole est finalisé à l'issue de cette période par une empreinte des surfaces préparées (et non d'une limite) et des tissus environnants. Cela permet au laboratoire de reconstruire des profils anatomiques spécifiques pour la couronne d'usage dans une situation dépendant du parodonte (et non d'une limite préétablie).

Analyse pré-opératoire

Pour réussir une préparation intra-sulculaire contrôlée, il est nécessaire d'avoir une vision claire de l'anatomie de l'attache épithélio-conjonctive (^fig. 2).

Un sondage permet d'évaluer l'état du parodonte et de mesurer la profondeur du sulcus (sondage léger non sensible) et de toute ou une partie de l'attache épithéliale (sondage appuyé, ressenti).Sur parodonte sain ce sondage se situe entre 1,5 et 3mm maximum [⁴]. De cette mesure, nous déterminons l'enfoncement de la fraise dont l'action se fera légèrement en retrait de cette distance pour limiter l'agression de l'attache conjonctive (^fig. 3).

Préparation dento-gingivale (fig. 4)

La préparation de la partie coronaire suit les règles de préparation prothétique conventionnelle (réduction occlusale, élimination des contacts proximaux et réduction axiale).

La préparation de la partie cervicale est réalisée par réduction axiale avec une fraise de forme flamme. Elle exerce une action simultanée sur la dent et les tissus mous (parodonte marginal). La fraise, à l'arrêt, est d'abord introduite dans le sulcus passivement.

Elle est alors actionnée pour éliminer le profil d'émergence amélaire de la dent. Il est important de garder une sensation tactile du tissu dentaire résiduel pour contrôler l'élimination tissulaire. On obtient une mise de dépouille en continuité de l'ensemble de la préparation coronaire et cervicale. Une fraise bague rouge vient finir la préparation.

En conséquence, la fraise réalise une gingivectomie à biseau interne au sein du sulcus en regard de la préparation. À ce stade un processus de cicatrisation gingivale est initié et un caillot sanguin commence à se former immédiatement. Cette phase peut être guidée par les contours de la restauration provisoire.

Temporisation et guidage de la cicatrisation

Rebasage de la coque provisoire (fig. 5)

Une coque provisoire préparée au laboratoire avec des bords ajustés au niveau de la gencive marginale est insérée passivement sans interférence avec les tissus préparés. L'intrados est rempli de résine PMMA (Polyméthacrylate de méthyle) d'une viscosité importante pour obtenir une bonne reproduction des contours (fond du sulcus, marge interne et externe, et bord de la préparation) par un rebasage en excès, malgré la présence du caillot sanguin. À ce stade, la résine se réparti de part et d'autre de la gencive et le profil souhaité (apparaissant en pointillé sur le schéma) ne peut être obtenu d'emblée.

Analyse de l'enregistrement des contours (fig. 6)

Après polymérisation et désinsertion, on observe que la résine a enregistré négativement la forme de la préparation et de la gencive marginale associée au caillot sanguin en formation. Ces contours doivent être remodelés afin de guider le parodonte pendant sa cicatrisation à la fois dans son positionnement vertical et dans son anatomie horizontale.

Modification horizontale de la forme des bords de la restauration provisoire (fig. 7)

Pour obtenir la forme de contours souhaitée, de la résine PMMA fluide ou une résine composite est ajoutée extemporanément au niveau de l'extrados des bords de la restauration pour combler la concavité cervicale créée par l'enregistrement concomitant de la surface interne de la préparation et du bord gingival externe. Une attention particulière doit être assurée pour que l'apport ne déborde pas dans l'intrados. Une fois polymérisée, l'élimination des excès, la mise en continuité de la coque et de la résine ajoutée est réalisée à l'aide de fraises multi-lames et d'un disque de polissage et de cupule silicone adaptées. Cette manipulation entraîne l'épaississement des bords de la restauration provisoire et crée un contour franchement convexe. Le but est de maintenir un espace entre le parodonte marginale et le pilier dentaire.

Celui ci sera comblé par le processus de cicatrisation.

Modification verticale des bords de la restauration provisoire (fig. 8)

La compression de la résine lors du rebasage pousse le matériau jusqu'au fond de la zone préparée : la plupart du temps contre l'attache conjonctive. Cette situation ne permettrait pas la bonne cicatrisation de l'espace biologique. Un réglage de la profondeur de l'intrasulculaire de la restauration provisoire est donc nécessaire. Il a pour objectif de positionner le bord à un niveau qui ménage un espace au caillot sanguin dans le fond de la zone préparée. Ce caillot sera le siège de la partie la plus apicale de l'attache épithéliale.

Pour cela le niveau de la gencive marginale est tracé à l'aide d'un crayon sur la couronne insérée sur la dent. À partir de ce trait, le bord de la couronne provisoire et réduit de manière à ce que l'invasion intrasulculaire solimitéeité à une distance de 0,5 mm en direction apicale par rapport au bord marginal de la gencive. Puis le bord est Poli et brillanté sur son extrados.

La restauration provisoire est ensuite assemblée avec un ciment provisoire.

Temporisation et cicatrisation (fig. 9)

Un délai minimal de 4 semaines est nécessaire pour que la cicatrisation parodontale soit complète. Pendant cette période, aucune modification ne doit être apportée pour ne pas perturber la guérison.

Si des modifications de profil sont envisagés pour guider différemment le soutien du tissu parodontal marginal, ils pourront intervenir seulement à l'issu de ce délai.

Enregistrement de la préparation et des tissus parodontaux

Empreintes (fig. 11 et 12)

L'empreinte cherche à obtenir l'enregistrement de la préparation et de la profondeur maximale des contours en direction apicale. Elle reproduit également l'anatomie du parodonte marginal cicatrisé selon le guide provisoire.

Après dépose de la couronne provisoire et vérification de la qualité de la cicatrisation parodontale une éviction gingivale est réalisée en utilisant la technique des doubles cordonnets. Le premier, très fin est situé au fond du sulcus. Il provoque une légère éviction verticale. Le deuxième fil plus épais effectue une rétraction horizontale pour faciliter l'écoulement du matériau d'empreinte.

La prise d'empreinte est réalisée en 1 temps et 2 viscosités. Une silicone light de consistance très fluide est recommandée pour pouvoir s'introduire facilement dans cet espace.

Réalisation de la restauration d'usage

Les matériaux utilisés lors des préparations verticales sont initialement métalliques, céramo-métalliques. L'avènement des matériaux céramiques (zircone et Disilicate de Lithium), permet d'améliorer les caractéristiques esthétiques de ces restaurations [⁵].

Mise en œuvre laboratoire

La préparation verticale crée une « surface de finition » et non une « limite de préparation » prothétique. Cela offre une liberté de détermination de la situation du bord prothétique et de l'anatomie de ce bord. La limite de la restauration est déterminée par le laboratoire, en fonction du parodonte et des indications du praticien. Le prothésiste pourra réaliser les formes et les volumes de la restauration en reproduisant une convexité cervicale semblable à l'émail avec la meilleure intégration parodonte-restauration. Cette morphologie de reconstitution suivi la théorie de ABRAMS L. et de AMSTERDAM M. qui ont décrit en 1968 l'harmonie dentogingivale et les fonctions de protection dentoparodontale [⁶]. La corrélation entre la convexité dentaire et le biotype parodontal est illustrée par le terme de « gull in flight », en français, les ailes de mouettes formant une symétrie anatomique des convexités axiales de la dent et du parodonte.

Deux modèles de travail sont nécessaires, le modèle 1 est un modèle positif unitaire avec un détourage de la gencive pour la réalisation des pièces prothétiques. Le modèle 2 quant à lui sera sans détourage de la gencive et servira de repère pour l'adaptation des formes gingivales et des prothèses.

Étapes de réalisation des couronnes sur le modèle 1 :

• La réalisation d'un tracé au crayon noir sur le pilier dentaire de la position de la gencive marginale.

• Le détourage de la gencive et la mise en die des piliers dentaires.

• La mise en évidence de la partie apicale de l'enregistrement qui peut être tracée à l'aide d'un crayon bleu. La distance entre les deux lignes est l'aire de finition prothétique.

• Le tracé de la limite prothétique à une distance d'au moins 0,5 mm à 1 mm sous le trait noir (la distance est en fonction de l'espace biologique).

• La création d'une morphologie coronaire lors de la réalisation de la couronne reproduisant l'émergence amélaire convexe de la jonction dentine-émail sur le modèle de travail sans gencive.

Étapes de réalisation des couronnes sur le modèle 2 :

• La coulée de l'empreinte avec un plâtre friable (de type 1) permettant la modification du contour gingival avec une lame de bistouri.

• L'adaptation de la morphologie de la couronne dentaire en fonction des modifications du contour gingival.

Contrôle et assemblage de la restauration d'usage

Lors de l'essayage, il faut vérifier qu'il n'y a pas de compression excessive de la gencive signe d'un excès de pénétration intra-sulculaire. Le bord de la restauration doit être à distance de l'attache éphitélio-conjonctive dans le respect de l'espace biologique.

Le cas échéant, une réduction de la restauration peut être réalisée à l'aide d'un polissoir spécifique au matériau utilisé de faible granulosité. Compte tenu du type de préparation, il n'y aura pas de perte d'adaptation après une éventuelle retouche des bords par l'extrado.

L'assemblage peut être réalisé avec un ciment ou une colle selon la situation clinique.

Une attention particulière doit être apportée à l'élimination des excès intra-sulculaire. L'utilisation d'une sonde, d'un mini Ck6 ou d'un fin insert ultrasonore, ainsi que du fil dentaire permet d'atteindre l'objectif (^fig. 13 et ¹⁴).

Discussion

Influence du contour prothétique sur la forme du parodonte

Classiquement, pour une restauration prothétique adaptée à une limite horizontale il est recommandé que le profil d'émergence de la couronne soit dans le prolongement de l'émail ou du bord cervical persistant et présente une forme plate vestibulaire et linguale [⁷].

Le protocole BOPT est associé à une préparation dento-gingivale verticale pénétrant le sulcus, et élimine le profil d'émergence existant. Cette technique s'appuie sur la restitution complète d'une forme convexe dans le tiers cervical afin de redéfinir le nouveau profil d'émergence coronaire (nouvelle jonction Émail-Cément prothétique) imitant celui de l'émail naturel [¹] (jonction Émail-Cément anatomique). Ceci impose un rapport nouveau et contrôlé par rapport aux tissus parodontaux. Ce protocole propose donc de nouveaux paradigmes par rapport aux thérapeutiques actuelles.

L'observation du résultat clinique de la cicatrisation marginale montre que la gencive peut être guidée par la forme de la couronne. En faisant varier les bords et les volumes de la restauration prothétique, il est possible d'orienter la cicatrisation gingivale au niveau de l'attache épithéliale et du sulcus. Loi I. identifie cette zone comme étant « une aire de liberté volumétrique » [⁸].

La finition et le contour des couronnes prothétiques à ce niveau auront la capacité d'influencer l'anatomie gingivale. Ainsi, les volumes prothétiques et gingivaux peuvent être modifiés et déplacés dans l'axe corono-apical ou en épaisseur [⁹]. Cela permet l'amélioration des rapports entre la prothèse et le parodonte, en particulier pour la gestion esthétique des collets et papilles gingivales.

Le profil d'émergence favorise le soutien des tissus et leur protection. Au niveau des faces vestibulaires et linguales, ce profil est de forme convexe dans le tiers cervical. Cette anatomie permet la déflexion du bol alimentaire et évite que les éléments alimentaires n'agressent le sulcus. Au niveau proximal, ce profil est plus plat pour ne pas comprimer la papille inter-dentaire [¹⁰].

À partir du bord prothétique choisi, il devient possible de créer les convexités vestibulaires et linguales ou concavités proximales, modifier les volumes et ainsi adapter la morphologie de la reconstitution en fonction du parodonte marginal, voire de modeler le parodonte marginal en fonction de la morphologie.

Effets du curetage gingival rotatif (gingivectomie)

Le curetage rotatif permet de faire une plastie de la partie interne du parodonte marginal permettant de modifier son anatomie si nécessaire et d'éliminer les composantes inflammatoires superficielles éventuelles.

Dans la littérature, nous retrouvons également un protocole mis au point par Ingraham R. pour la réalisation simultanée de la préparation dentaire et parodontale. Il repose sur l'assainissement et le potentiel de cicatrisation de la gencive et consiste à éliminer avec un instrument rotatif le versant interne de la gencive, offrant une ouverture sulculaire pour la prise d'empreinte [¹¹].

En ce qui concerne le protocole BOPT, la préparation est réalisée au sein du sulcus en fonction de la profondeur de sondage, l'introduction de la fraise provoque une désépithélialisation intra-suculaire amenant une blessure dont on pourra guider la cicatrisation.

• L'expérience clinique montre qu'il est difficile lorsque la fraise est active de contrôler son enfoncement au millimètre près et qu'il est vraisemblable que l'attache ephitélio-conjonctive soit superficiellement lésée même si ce n'est pas le but recherché. Pratiquement, après enfoncement de la fraise dans le sulcus jusqu'à résistance des tissus, un léger retrait est effectué avant d'actionner l'instrument.

Cicatrisation parodontale spécifique

Les grandes étapes mises en place par l'organisme suite à une blessure sont : une hémostase, une réponse inflammatoire, la formation d'un nouveau tissu cicatriciel et son remodelage [¹²].

Contrairement à une plaie cutanée, les berges de la plaie parodontale sont différentes. Elles sont composées d'un tissu parodontal et d'un tissu dentaire minéralisé et avasculaire [¹³].

La préparation gingivale du protocole BOPT se caractérise par une hémostase rapide et une cicatrisation de deuxième intention comme pour la gingivectomie à biseau interne. La couronne sert de patron à la future forme des tissus.

L'organisme met en place différentes étapes pour guérir la plaie formée à la suite de la préparation. La couronne provisoire a un rôle essentiel car elle maintient la gencive à distance et laisse un volume pour la formation du caillot. La plaie sera comblée par un nouveau tissu formé par les fibres de collagènes créées par les fibroblastes et les myofibroblastes qui en se contractant permettent la guérison des tissus dans le sillon créé par le bord cervical convexe de la restauration [¹⁴].

Les études histologiques montrent l'absence de signe inflammatoire et un aspect histologique normal des tissus à la suite d'une thérapeutique BOPT (^tableau 1) (^fig. 15).

Nous avons consulté la base de données PubMed. Nous avons trouvé deux articles réalisant une étude sur ce sujet. La première est prospective avec des suivis à 2 et 4 ans, et la seconde est rétrospective avec un suivi sur 18 mois. Très peu d'études cliniques sont réalisées avec l'appellation BOPT, nous avons donc élargi le champ avec des études s'en rapprochant, en utilisant les termes featheredge et gingittage (^tableau 2).

La première étude montre de bons résultats en matière de santé gingivale, de profondeur de sondage, d'inflammation et de saignement au sondage. Elle confirme les observations faites par Loi.I. Les résultats montrent un faible taux d'inflammation gingivale (12 %), une faible augmentation de la profondeur de poche (2,1 %), une faible présence de plaque (20 %), l'épaississement gingival a augmenté de 32,5 % et 98,6 % des dents présentaient une stabilité marginale [¹⁶].

Malgré ses limitations la seconde étude montre que les préparations cervicales verticales combinées à un curetage rotatif sont compatibles avec la santé gingivale dans les 18 mois. Cependant, elles ne nous permettent pas de conclure que cette technique est meilleure que celles utilisées conventionnellement. De plus, la durée de l'étude est trop courte pour conclure qu'une absence de récession parodontale est observable sur ce type de préparation [¹⁷].

Ces études montrent que le rapport intime entre la prothèse et le parodonte peuvent être réalisé à l'aide d'un bord prothétique intra-sulculaire dans des conditions contrôlées sans que cela porte un préjudice systématique au parodonte à court terme. Elles nous invitent à repenser sans cesse les dogmes avec lesquels nous évoluons tout en restant attentifs aux futures études.

Conclusion

La thérapeutique BOPT peut permettre de répondre favorablement à l'intégration biologique et esthétique des restaurations périphériques grâce au contrôle des rapports parodontaux. Il est basé sur l'utilisation d'une préparation verticale sans limites visible, associé à un curetage gingival interne mettant en jeu le processus de cicatrisation et la formation nouvelle d'une attache guidée par la forme de la couronne provisoire.

Ce protocole est accessible à l'ensemble des praticiens. Il permet d'ajuster les formes dentaires et gingivales en seul temps opératoire. Il replace la temporisation et la cicatrisation comme des étapes clés de la réussite du traitement. De même, la compréhension parfaite entre le prothésiste et le praticien pour la réalisation de l'élément prothétique est primordiale.

Malgré le faible nombre d'études cliniques, l'analyse bibliographique suggère que cette thérapeutique respecte l'intégrité des tissus dentaires et parodontaux de la réalisation à la pose de l'élément prothétique. L'utilisation des phénomènes de cicatrisation des tissus gingivaux semble garantir une stabilité parodontale en l'absence de maladie.

Son indication se trouve le plus souvent dans les secteurs antérieurs, mais peut s'appliquer aux secteurs postérieurs. Elle s'applique aux traitements de première comme de seconde intention et peut être utilisée sur une dent vitale ou non.

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Remerciement

Toutes les illustrations, sauf l'image 2, ont été réalisées par Laura Ladiray et Frédéric Mendy.

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Cas clinique 1 (fig. 15 à 29)

Cas clinique 2 (fig. 30 à 50)

Cas clinique 3 (fig. 51 à 67)