Adaptation des protocoles de la chaîne d'asepsie en chirurgie dentaire face à la pandémie de Covid 19

L'ensemble des professionnels en chirurgie dentaire a depuis longtemps intégré la démarche incontournable de l'hygiène-asepsie.

L'application des règles strictes correspond fondamentalement à un état d'esprit. La réflexion des praticiens doit aboutir à la « cohérence » gestuelle en fonction des niveaux de risque pour atteindre une « ligne de conduite » alliant rigueur et vigilance pour la maîtrise de la chaîne d'asepsie, clé de la réussite pour la lutte contre le risque nosocomial.

Jusqu'à présent, la profession s'est organisée en vue du respect de l'hygiène-asepsie, en suivant certaines recommandations et circulaires, délivrées par des organismes comme la DGS ou l'ADF, qui informent des protocoles à effectuer en matière de désinfection et de stérilisation. Les normes sont très précises quant aux produits désinfectants à utiliser (normes AFNOR et Européennes).

Le Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et stomatologie publié par le ministère de la Santé DGS, en juillet 2006, précise que la stérilisation des dispositifs médicaux doit être faite avec un stérilisateur à vapeur d'eau saturée, ou autoclave, de classe B, avec un plateau de stérilisation de 18 minutes à 134 ^oC.

Les normes et protocoles sont généralement bien établis mais concernent essentiellement la chaîne de stérilisation, qui n'est qu'un maillon certes important de la chaîne d'asepsie.

Le rapport de la HAS en 2008 a précisé les recommandations et protocoles pour divers actes comme la parodontologie, la chirurgie orale, l'implantologie, etc.

Les protocoles mis en place dans nos cabinets dentaires permettent donc de respecter la chaîne d'asepsie, pour tout acte de soin, de la prise en charge du patient jusqu'à sa sortie du cabinet dentaire, par une organisation stricte et rigoureuse, facilitée par la préparation de chaque acte de soin, grâce à l'analyse du praticien. Cette chaîne s'articule autour d'un axe principal, véritable « colonne vertébrale » de l'asepsie, la chaîne de stérilisation.

Ainsi, le contrôle de la stérilisation doit être rigoureux, effectué à chaque étape, de la pré-désinfection à la stérilisation. Chaque protocole est notifié et affiché dans la salle de stérilisation, afin de pouvoir contrôler régulièrement sa mise en œuvre et son efficacité. La surveillance de la stérilisation proprement dite n'est réalisée qu'à posteriori, à la fin du cycle de stérilisation. Elle s'effectue sur deux axes, l'un pour le fonctionnement du stérilisateur, l'autre pour l'efficacité du procédé lui-même. Ainsi, le suivi de l'instrumentation stérile, par la tenue d'un registre de stérilisation, aboutit à une traçabilité satisfaisante pour une démarche de qualité de cette chaîne de stérilisation. Cependant, connaître et respecter la chaîne de stérilisation ne suffit pas !

Il faut comprendre l'hygiène et l'asepsie, analyser toutes les portes d'entrée possibles au sein de la chaîne pour éviter tout événement inacceptable susceptible d'induire une infection nosocomiale.

Nous devons constamment réfléchir à notre organisation et à nos actes thérapeutiques pour aboutir à une cohérence gestuelle en fonction des niveaux de risque et atteindre une « ligne de conduite » alliant rigueur et vigilance pour la maîtrise de la chaîne d'asepsie.

Avec l'épidémie Covid 19, nous devons non pas changer ces protocoles déjà très efficaces mais les adapter compte tenu du mode de contamination et des spécificités de ce nouveau virus.

Description

Le virus Covid 19 est un virus à ARN enveloppé, appartenant à la famille des Coronaviridae, genre betacoronavirus. Sa propagation se fait par aérosol et, indirectement sur les surfaces, par les gouttelettes, avec une demi-vie variable selon les supports.

Mesures de protection générales

Précautions standard et complémentaires de types « gouttelettes » et « contact », c'est-à-dire des précautions renforcées REB (risque épidémique et biologique) (source COREB actualisée 14/04/2020, concerne essentiellement la prise en charge des patients atteints de Covid19) :

• solution hydro-alcoolique ou eau et savon ;

• masque chirurgical ou masque FFP2 en situation de geste à risque d'aérosolie ;

• gants à usage unique non stériles, charlotte, lunettes de protection, sur-blouse (imperméable si soins souillants).

Quels masques devons-nous utiliser ?

Nous disposons actuellement de deux types de masque : le masque chirurgical (de préférence le type II ou IIR) et le masque FFP2

Ces masques ne sont pas à hiérarchiser en termes d'efficacité. En effet, les capacités de filtration sont comparables, seuls leurs objectifs diffèrent.

• La finalité du masque chirurgical (MC) est de protéger autrui d'émissions potentielles du porteur. Son objectif est de limiter la transmission d'agents infectieux des membres de l'équipe médicale vers les patients. Les MC ne protègent le porteur que des éclaboussures, donc aucunement des aérosols émis par le patient. Les masques chirurgicaux ont la capacité de prévenir la projection des grosses gouttelettes sur les muqueuses buccale et nasale et sont utilisés dans le cadre des précautions dites « gouttelettes ».

• La finalité du masque FFP2 est de protéger le porteur de son environnement. Les masques FFP2 assurent, grâce à leur adhésion au visage, le rôle supplémentaire d'empêcher l'inhalation des petites gouttelettes dans le cadre des précautions dites « aériennes ».

Au début de l'épidémie Covid 19, un discours simplificateur a véhiculé la notion inexacte que seuls les masques FFP2 permettaient de filtrer uniquement l'air inhalé alors que les masques chirurgicaux ne permettraient de filtrer que l'air expiré par le porteur de masque. Dans les faits, les deux types de masques permettent de filtrer à la fois l'air inhalé et l'air expiré avec, d'une part, des performances de filtration comparables avec des étanchéités différentes et, d'autre part, une tolérance au port prolongé variable.

En effet, le port prolongé du masque FFP2 génère un inconfort et est plus ou moins bien toléré, du fait de l'étanchéité. Il induirait une contamination augmentée par manu-portage, par des gestes inconscients et non contrôlés sur le visage. De plus, sa mise en place nécessite une gestuelle parfaite et maîtrisée.

En réalité, l'attention à porter sur ces deux types de masque ne doit pas nous détourner des autres mesures de protection, et particulièrement du nettoyage et de l'hygiène des mains.

L'hygiène des mains est le pré-requis à la bonne utilisation du masque. « La manipulation du masque potentiellement contaminé sur sa face externe sera génératrice de risque lorsque le professionnel portera ses mains au visage, avant ou après le retrait du masque. Une observation des personnes portant un masque (soignants ou non soignants) permet de constater ce risque de manu-portage des micro-organismes » (Note du 15 avril 2020, site Infectiologie.com).

Pour conclure,

Le port du masque chirurgical semble permettre de suppléer largement le port du masque FFP2 qui pourra être réservé aux situations où l'aérosolie est importante. Il ne faut cependant jamais négliger les mesures d'hygiène des mains avant de mettre en place son masque et, en fin de soin, avant de le retirer. L'association d'une visière de protection au port du masque constitue un choix judicieux et sécuritaire.

L'hygiène des mains

Toute la communauté médicale est unanime sur le fait que les mains sont parmi les premiers vecteurs de transmission de germes et bactéries. L'épidémie Covid 19 le démontre une fois de plus et la négligence ou le défaut de constance dans la mise en application de cette mesure simple d'hygiène doit nous rappeler Pasteur.

Une hygiène rigoureuse des mains est primordiale. Différentes techniques de lavage doivent être appliquées en fonction des soins ou de l'intervention, avec toutefois quelques précautions pour éviter les irritations ou dermatoses qu'elles peuvent entraîner.

Maîtriser l'infection, c'est avant tout contrôler la diffusion des germes. Leur circulation au sein de la structure de soins, d'un patient à un autre, du soignant au patient, se fait avant tout par cette chaîne, invisible, de chaque acte de soins ou de réconfort, partout où la main est là, pour aider, accompagner, soulager, traiter. Cette main tendue, soucieuse de porter le soin et le remède est trop souvent celle par qui l'infection peut arriver.

Maîtriser la circulation des germes suppose donc un lavage soigneux des mains avant et après chaque acte, chaque soin, chaque contact suspect d'être contaminant. La transmission manu-portée des micro-organismes est responsable de 10 à 40 % des infections nosocomiales.

L'impact du lavage des mains sur la réduction des taux des infections nosocomiales est démontré tant dans les études historiques que contemporaines. La fréquence du lavage des mains, bien qu'ayant augmenté avec la prise de conscience du risque infectieux, est encore insuffisante au regard du risque de contamination manu-portée. Les diverses causes de la mauvaise observance du lavage des mains sont, entre autres, les effets irritatifs de la répétition de la procédure de lavage, des produits eux-mêmes, mais aussi la méconnaissance de leur mode d'emploi et de l'utilisation intempestive d'antiseptique.

Le lavage des mains se divise en 3 catégories en fonction des situations caractérisées.

Lavage simple des mains

Il a pour objectif de prévenir la transmission manu-portée et d'éliminer la flore transitoire. Pratiqué après tout geste de la vie courante et geste de soins non invasif, il se fait avec un savon liquide doux avec distributeur et dure au minimum 30 secondes. Il peut aussi être réalisé avec du savon de Marseille, dont les qualités ne sont plus à démontrer.

Une précision importante sur les caractéristiques du lavage avec un agent saponifère.

Le savon induit une formation de complexes entre les tensioactifs, contenus dans le savon, et un corps gras, comme la paroi lipidique d'un virus. Ce complexe est appelé micelle. Cette formation de micelles entraîne la solubilisation du virus par désorganisation de son enveloppe. C'est ainsi que le lavage au savon permet l'évacuation des micro-organismes présents sur la peau lors du rinçage à l'eau. Cela montre l'importance extrême de l'utilisation du savon pour le lavage des mains.

L'étape du lavage des mains est primordiale et doit être appliquée régulièrement avec une attention particulière.

Lavage antiseptique ou traitement hygiénique des mains

Le lavage antiseptique a pour objectif d'éliminer la flore transitoire et de diminuer la flore commensale. Il est pratiqué avant tout geste invasif ou soin ou technique aseptique. Il est réalisé avec un savon antiseptique (chlorhexidine ou povidone iodée) avec distributeur et dure au moins 1 minute.

Le port de gant n'exclut pas le lavage simple des mains.

Le lavage antiseptique doit être effectué juste avant le soin en utilisant le point d'eau le plus proche.

Cependant, il vaut mieux lui préférer le traitement hygiénique des mains avec des produits hydro-alcooliques

La friction mécanique ou le massage des mains avec un produit hydro-alcoolique réduit provisoirement le nombre des micro-organismes sur une peau saine et non mouillée. Il prévient la transmission manu-portée et élimine la flore transitoire. Il peut être utilisé soit en complément du lavage simple des mains, soit en substitut du lavage antiseptique sur une main ne présentant pas de souillures.

Pour certains, cette méthode antiseptique ne doit se faire qu'en alternance avec le lavage des mains chaque fois que ce dernier est impossible (point d'eau trop éloigné). Un bon nombre d'arguments joue en faveur de la désinfection des mains par friction : activité antimicrobienne et antivirale importante et rapide, large spectre d'action sauf sur les spores, bonne tolérance cutanée et économie de temps ; mais attention au risque d'inflammation des produits à base d'alcool. Afin d'optimiser la qualité d'utilisation de ces produits, il est indispensable de noter la date d'ouverture du flacon.

Lavage chirurgical des mains

Le lavage chirurgical des mains a pour but d'éliminer la flore transitoire et de réduire de façon significative (2 à 3 log de 10) la flore commensale. Il est nécessaire avant toute intervention chirurgicale et tout geste invasif à haut risque infectieux. Il se fait avec une solution moussante antiseptique à large spectre (chlorhexidine ou povidone iodée), une brosse à usage unique stérile, un essuie-main stérile et une eau bactériologiquement pure.

Le lavage chirurgical, avec port de masque et coiffe ajustée, se fait en 3 temps, un temps de prélavage, un temps de lavage avec brossage et un nouveau temps de lavage. Il dure de 5 à 6 minutes.

Préalable aux techniques d'hygiène des mains

– La tenue doit être à manches courtes.

– Les gants ne peuvent suppléer les manquements d'hygiène des mains.

– Les ongles doivent être courts et dépourvus de vernis.

– Les mains et les avant-bras doivent être dépourvus de bijoux.

L'habillage avec une blouse ou sur-blouse, l'ajustage de la charlotte, la mise en place du masque seront effectués après tout lavage et hygiène des mains.

De même, après les soins, une fois gants, charlotte et sur-blouse retirés, un lavage des mains s'impose avant toute dépose du masque.

Tenue de soins des personnels soignants (praticiens et assistantes)

• La tenue nécessaire à toute prévention de maladies nosocomiales ou transmission de maladie liée aux soins est le port d'une blouse à manches courtes, afin de favoriser et faciliter le lavage et traitement hygiénique des mains et avant-bras. Pour l'adaptation avec le Covid19, il est recommandé le port de sur-blouse manches longues à usage unique. Cette recommandation concerne principalement les soignants en rapport avec des patients atteints et reconnus porteur du Covid 19.

Une certaine incohérence et un flou autour du port de la sur-blouse existent compte tenu de la pénurie avérée et annoncée de l'approvisionnement de cette protection. Cependant, de nombreuses sociétés scientifiques dans le monde préconisent le port de blouse en tissu, pouvant supporter désinfection et nettoyage à 60 ^oC. De plus, rien ne contre indique le port de blouse à manches courte. Le traitement/désinfection des tenues professionnelles sera, dans la mesure du possible, effectué sur place ; sinon, il sera réalisé au domicile, les tenues étant transportées dans des sacs en plastique fermés.

En effet, la mesure la plus importante est le nettoyage et/ou traitement hygiénique des mains, qui sera effectué sur les avant-bras avant l'habillage et la mise en place du masque chirurgical ou FFP2, et avant le déshabillage et la dépose du masque.

• Le port d'une visière de protection est un élément important qui permet d'opposer une barrière supplémentaire lors de nos actes de soins. Elle sera large et avec un retour suffisamment important sur les côtés du visage et sera un complément efficace au port du masque chirurgical.

•  En outre, un champ large (jetable ou en tissu supportant la désinfection) disposé sur le patient est une solution pour réaliser une barrière physique supplémentaire entre le patient et le praticien.

Organisation du travail

Réorganiser les rendez-vous afin de limiter le nombre de personnes et éviter trop de contacts entre individus. Dans la situation d'un cabinet de groupe, prévoir un décalage des horaires de rendez-vous.

• Lors de la prise de rendez-vous par téléphone, le patient sera informé des mesures liées au Covid 19 et devra répondre aux questions précises concernant la température, son éventuelle atteinte par le Covid 19 et/ou sa proximité familiale avec une personne atteinte de Covid 19, et les symptômes éventuels liés au Covid 19.

• Dès leur entrée au cabinet, les patients et leurs accompagnants éventuels ainsi que les prestataires externes sont informés de se conformer aux précautions standards et gestes barrières et sont invités à se laver les mains à l'eau et au savon et/ou au gel hydro-alcoolique. Des masques non sanitaires alternatifs catégories UNS1 ou UNS213 peuvent être proposés mais il est préférable de leur demander de porter un masque pour venir à leur rendez-vous, règle qui devrait s'avérer obligatoire pour circuler.

• Le patient devra venir seul ou, si nécessaire, accompagné d'une seule personne. Cette personne attendra, idéalement, en dehors du cabinet.

• Le patient sera immédiatement introduit dans la salle de soin. Un traitement hygiénique des mains avec du gel hydro-alcoolique est proposé et surtout, afin d'éviter la manipulation par les patients, ce gel lui est versé dans la main par l'assistante.

• En cas de première consultation, le patient, dans la mesure du possible, apporte un questionnaire médical adressé par mail, rempli et signé. Sinon le questionnaire est rempli par le praticien qui questionne le patient, puis signé par le patient avec son stylo ou un stylo dédié qui sera immédiatement désinfecté.

• Avant les soins, le patient aura effectué un rinçage avec un bain de bouche à la Bétadine ou, si allergie à l'iode, à l'eau oxygénée diluée.

• Pour les soins : le praticien et l'assistante doivent préparer préalablement le matériel nécessaire en vue d'éviter toute manipulation d'ouverture de tiroir ou placard au cours d'un acte. Dans la mesure du possible, on privilégiera le travail à 4 mains, l'utilisation de canules d'aspiration larges. La pose d'un champ opératoire ou d'une digue sera réalisée : ainsi, seule(s) la ou les dents isolées seront potentiellement porteuses de traces virales, rendant la charge virale par aérosolie extrêmement faible. Les praticiens travaillant seuls pourront utiliser une digue extenseur de lèvre pour aider à la bonne mise en place de la canule d'aspiration.

• La prévision de rendez-vous plus longs et, surtout, de séances de soins comportant plusieurs actes sera préférable ; il faut de même prévoir le temps de la désinfection postopératoire indispensable en fin de soin.

• Les protocoles de désinfection des surfaces restent les mêmes que ceux déjà éprouvés par la profession. Rappel simple sur le nettoyage-désinfection des surfaces : si l'utilisation de produits désinfectants normés est une évidence, il ne faut pas oublier le nettoyage préalable avant toute application de produit désinfectant car il est indispensable d'éliminer toute matière organique (protéines, sang, etc.).

Traitement de l'air

Le respect d'un taux de renouvellement du volume d'air dans le cabinet est important. L'aération de la pièce de soin, 15 minutes en fin de la séance, semble être la solution la plus efficace.

Attention aux appareils présentés pour traitement ou assainissement de l'air dont l'efficacité dans nos cabinets est aléatoire.

L'utilisation d'appareils d'assainissement de l'air ou de purificateurs d'air reste du domaine de salle blanche ou bloc opératoire stérile. En effet, si la salle de soin fait un volume de 90 m³, il y a lieu d'envoyer environ 450 m³ d'air propre en 1 heure pour obtenir un taux de renouvellement de 5. Un volume égal ou légèrement supérieur pour obtenir une pièce en légère surpression est nécessaire. Cela n'est réalisable que si les issues de la pièce sont plus ou moins étanches car il ne sert à rien de filtrer l'air envoyé si, étant en dépression, on aspire légèrement l'air des espaces environnants (sanitaires, couloir d'accès, bureau, etc.).

Pour conclure sur les adaptations de nos protocoles de maîtrise de la chaîne d'asepsie, l'essentiel est de bien réfléchir à notre gestuelle.

En effet, si l'on considère les modes de transmission du virus Covid 19, aérosols et gouttelettes et indirectement contact, les précautions renforcées REB sont nécessaires et il est facile de comprendre que le manu-portage est un vecteur primordial de la transmission.

Toutes les barrières envisagées ne peuvent être mises en application qu'à la seule condition de maîtriser notre gestuelle et d'effectuer systématiquement le nettoyage-traitement hygiénique des mains.

Ces propositions en vue d'améliorer les mesures barrières et d'éviter toute contamination nosocomiale par le Covid 19 ne sauraient se substituer aux recommandations du Conseil national de l'Ordre. Il s'agit essentiellement d'apporter à nos confrères le résultat de réflexions sur les études et lectures des méthodes proposées en France et dans le monde et, ainsi, de les conforter dans la mise en œuvre de ces protocoles.

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