Instruments à usage unique : positionnement des systèmes F4® (F360®) et F6 SkyTaper®

Les systèmes mono-instrumentaux à usage unique connaissent un essor depuis la dernière décennie et sont en perpétuelle évolution. F4® (F360®) et F6 SkyTaper® sont deux de ces systèmes proposés par la société Komet. Répondent-ils aux critères de la mise en forme canalaire ? Existe-t-il un instrument à usage unique idéal ? Est-il possible d'orienter le praticien vers un système répondant à ses attentes ?

L'endodontie, discipline majeure en odontologie, fait l'objet de grands bouleversements. De l'utilisation de l'acier inoxydable à l'alliage à mémoire de forme en nickel-titane (Ni-Ti), d'une préparation canalaire manuelle à une mise en forme canalaire mécanisée, de la simplification des séquences pluri-instrumentales à l'instrumentation à usage unique et, enfin, de la multiplication des post-traitements en fabrication, les instruments endodontiques ne cessent d'évoluer. Les systèmes mécanisés en Ni-Ti se sont multipliés afin de mieux répondre aux principes biologiques et mécaniques de la mise en forme canalaire et d'obtenir des résultats rapides, fiables et reproductibles. Depuis la précédente décennie, le concept de mise en forme mono-instrumentale s'est développé pour simplifier les procédures instrumentales, sécuriser l'acte et répondre aux problématiques d'hygiène et d'asepsie. Le F4® (F360®) et le F6 SkyTaper® sont deux instruments à usage unique d'apparition assez récente sur le marché de l'endodontie. Aussi répondent-ils aux critères de la mise en forme canalaire : respect de l'anatomie canalaire, efficacité de nettoyage, résistance à la fatigue cyclique, rapidité d'exécution. Parmi toutes les limes endodontiques à usage mécanisé, existe-il un instrument à usage unique meilleur qu'un autre ? Est-il possible d'orienter le praticien vers l'instrument le plus approprié à ses attentes ?

Un exemple de mono-instrumentation en endodontie : F4® (F360®) et F6 Skytaper® (Komet™)

Le concept de mono-instrument à usage unique consiste en l'utilisation d'un seul instrument pour la mise en forme canalaire chez un seul et même patient, voire sur une seule dent. Or, il est illusoire de croire que le traitement endodontique ne se résume qu'à un seul instrument puisque la mise en forme d'un canal n'est qu'une étape dans le protocole de l'acte endodontique. On parle toujours d'une séquence instrumentale quel que soit le traitement envisagé. En endodontie, il existe une pléthore d'instruments ayant chacun un rôle déterminé : cavité d'accès, cathétérisme, sécurisation, mise en forme, obturation.

Concernant la mise en forme canalaire, de nombreux systèmes à usage unique sont proposés, dont le F4® (F360®) et le F6 SkyTaper® commercialisés et conditionnés sous blister stérile par la société Komet™, respectivement en 2014 et en 2015 (^tableau 1).

De par leur profil instrumental identique (^fig. 1), ils jouissent des mêmes avantages : efficacité de coupe accrue, évacuation des débris favorisée et effet de vissage atténué [¹-³].

Le F4® est revendiqué comme utilisant un seul instrument pour la préparation de tous les canaux. Or, la préparation canalaire de la majorité des canaux avec ce dernier nécessite le passage de deux instruments : F4® 025 et F4® 035 (^fig. 2). Dans les cas de canaux larges, les instruments F4® 045 et F4® 055 sont à utiliser en compléments des deux précédents. Dans les cas de canaux fins, seul l'instrument F4® 025 est nécessaire [²].

Le F4®, selon les recommandations du fabricant, doit être mis en rotation à une vitesse optimale comprise entre 250 et 350 tr.min^-1 (vitesse maximale de 500 tr.min^-1) et un torque de 1,8 Ncm, avec un mouvement de picking (va-et-vient) jusqu'à la longueur de travail [²].

Le traitement canalaire réalisé avec F4® s'opère comme indiqué dans la ^figure 3 [²].

Le F6 SkyTaper® est aussi présenté comme utilisant un seul instrument pour la préparation de tous les canaux. En effet, la préparation canalaire se fait avec un unique instrument choisi en fonction du jaugeage apical (^fig. 4) : l'instrument de mise en forme doit avoir deux tailles ISO de plus que la lime manuelle ayant déterminé le diamètre apical. Par exemple, si la dernière lime utilisée est de 15/100 de mm, l'instrument F6 SkyTaper® adéquat sera celui de 25/100 de mm. La préparation canalaire de la majorité des canaux peut se faire avec F6 SkyTaper® 020, 025 ou 030. Dans les cas de canaux larges, on peut utiliser F6 SkyTaper® 035 ou 040 [³].

Le F6 SkyTaper®, selon les recommandations du fabricant, doit être mis en rotation à une vitesse optimale de 300 tr.min^-1 (vitesse maximale de 500 tr.min^-1) et un torque variant de 2,2 Ncm pour les F6 SkyTaper® 020, 025 et 030 à 2,8 Ncm pour les F6 SkyTaper® 035 et 040, avec un mouvement de picking (va-et-vient) jusqu'à la longueur de travail.

Le traitement canalaire réalisé avec F6 SkyTaper® s'opère comme indiqué dans la ^figure 5 [³].

Autres instruments uniques en endodontie

Les systèmes mécanisés en Ni-Ti à usage unique sont nombreux et ne cessent d'évoluer. Différents instruments uniques sont disponibles sur le marché français, qu'ils soient mus en rotation continue ou en rotation alternée, en Ni-Ti conventionnel ou traités thermiquement. En voici quelques exemples (^tableaux 2 à ⁵).

One Shape® New Generation et One Curve® (Coltène-Micro-Mega™) (tableau 2)

R6 ReziFlow® et Procodile® (Komet™) (tableau 3)

Reciproc® et Reciproc® Blue (VDW™) (tableau 4)

Wave One® et Wave One® Gold (Dentsply Maillefer™) (tableau 5)

Analyse de littérature sur les paramètres à prendre en considération

Capacité de mise en forme

La mise en forme canalaire, qu'elle soit effectuée manuellement ou mécaniquement, provoque un redressement canalaire même minime [⁴]. Néanmoins, les recherches concernant la capacité de centrage des instruments à usage unique convergent sur le fait qu'ils maintiennent bien la courbure canalaire originelle et que le transport apical est négligeable [⁵-¹¹].

Dans une étude, un redressement canalaire moindre est observé avec le mouvement de réciprocité par rapport celui de rotation continue [⁵], alors que l'inverse est constaté dans deux autres investigations [⁶, ⁹]. Ces résultats contradictoires peuvent s'expliquer par la nature des supports utilisés, à savoir les dents naturelles extraites et les blocs en résine. Des différences de propriétés sont à prendre en compte comme l'efficacité de coupe en fonction de la loi de contact entre l'instrument actif et le matériau du modèle utilisé.

Le type de configuration canalaire a un impact considérable sur l'irrégularité de la préparation canalaire, notamment les canaux courbes [⁴, ¹²] où les configurations canalaires avec de petits rayons de courbure tendent à diminuer le rapport de centrage et augmenter le nombre de butées. Ainsi, il faut éviter d'utiliser des instruments de gros diamètre dans des courbures abruptes.

La conicité semble aussi avoir une influence sur la capacité de centrage canalaire [⁹, ¹³] : les instruments F4®, Prototype® et Silk™ de conicité 4 % affichent un meilleur centrage que les instruments de conicité 6 % (One Shape®, Silk™, F6 SkyTaper®) et 8 % (Reciproc®, Wave One®).

Le type d'alliage employé pour la fabrication des instruments a également une incidence sur le centrage au sein du canal. Un alliage traité thermiquement est plus flexible qu'un alliage conventionnel et a donc un effet positif. De meilleurs résultats pour HyFlex™ CM sont observés par rapport à F4®, bien que les différences entre ces deux instruments soient non significatives [¹¹].

Le design de la section instrumentale a aussi un retentissement sur le centrage canalaire. Un instrument de conicité moindre avec une section décalée provoque moins de transport canalaire [¹³]. De plus, le design de la section de coupe détermine la flexibilité de l'instrument [¹⁴, ¹⁵]. En effet, une petite section de coupe tend vers une meilleure capacité de centrage et la masse centrale réduite améliore la flexibilité de l'instrument. C'est pourquoi F6 SkyTaper® semble se montrer fiable dans les conditions cliniques [¹⁰, ¹⁶].

Efficacité de nettoyage

Le nettoyage complet du système endo-canalaire par l'instrumentation est impossible et nécessite l'emploi d'agents d'irrigation pour parvenir au meilleur débridement chimio-mécanique.

F4® et F6 SkyTaper® semblent être efficaces pour la mise en forme des canaux avec un bon débridement des parois canalaires [¹⁷]. L'efficacité de nettoyage est jugée semblable entre F6 SkyTaper® et la séquence pluri-instrumentale Mtwo® par leur design instrumental similaire [¹⁸]. Ainsi, la maximisation de l'évacuation des débris semble être rendue possible par une section instrumentale en forme de « S » et une petite masse centrale permettant d'avoir un plus grand espace pour l'élimination des copeaux. En outre, les instruments utilisés en rotation continue sont plus efficaces que ceux utilisés en réciprocité pour laisser des parois canalaires propres [¹⁹]. Le mouvement de rotation continue permet une évacuation constante des débris en remontant le long des spires de l'instrument, alors que le mouvement de rotation alternée favorise l'accumulation des débris dans les creux et les isthmes de par l'alternance des cycles d'engagement et de désengagement de l'instrument dans le canal radiculaire [²⁰, ²¹].

De ce fait, le respect des protocoles d'irrigation ainsi que l'alliance du mouvement de rotation continue et d'un design instrumental adapté semblent être les clés d'une efficacité de nettoyage accrue.

Extrusion des débris

Les études portant sur l'extrusion des débris au-delà de l'apex concluent systématiquement que, quel que soit le système utilisé, la propulsion de débris est inévitable. Cependant, le protocole d'étude mis en place présente un facteur limitant l'interprétation des résultats : les dents extraites ne comportent plus de constriction apicale et la gravité peut favoriser le passage des débris au-delà de l'apex.

Concernant la dynamique instrumentale, la rotation continue (séquence pluri-instrumentale et instrument unique) extrude moins de débris par rapport à la réciprocité [²²]. En effet, la rotation alternée a un effet piston engendré par un mouvement de picotage.

L'instrument unique F4® conduit à moins de débris extrudés que la séquence pluri-instrumentale ProTaper® Universal [²³]. Cela peut s'expliquer, d'une part, par la géométrie de section instrumentale et, d'autre part, par le nombre d'instruments utilisés. F4® a une section en forme de « S » et un, voire deux instruments sont nécessaires pour la mise en forme, alors que ProTaper® Universal a une section triangulaire modifiée et cinq instruments qui permettent la préparation canalaire.

Ainsi, l'instrumentation unique mue en rotation continue avec une section instrumentale favorable à la remontée des débris semblerait réduire le risque d'extrusion de débris au-delà de l'apex.

Création de fissures dentinaires

Les études sont toutes unanimes sur le fait que, quel que soit le système usité, il y a création de fissures dentinaires, surtout exacerbées dans le tiers apical.

D'après les résultats d'une investigation, l'hypothèse qu'une conicité moindre est liée à une réduction de formation de fissures dentinaires a été émise [²⁴] : F4® de conicité 4 % a causé moins de fissures que les instruments de conicité 6 % (ProFile® Vortex™) et 8 % (ProTaper Gold™, ProTaper® Universal, Reciproc®). Cette dernière est confirmée par de précédentes investigations où l'utilisation d'un instrument à forte conicité causerait une augmentation du stress sur les parois canalaires [²⁵] et où la conicité de l'instrument contribuerait à la formation de fissures dentinaires [²⁶].

Une relation entre la flexibilité instrumentale et la formation de fissures dentinaires est observée [²⁷] : HyFlex™ EDM et Wave One® Gold provoquent moins de fissures que F6 SkyTaper®, One Shape®, Reciproc® et Wave One®. Effectivement, ces deux instruments sont issus d'un processus de fabrication par traitement thermique qui accroît leur flexibilité par rapport à un alliage Ni-Ti conventionnel [²⁸, ²⁹].

Résistance à la fatigue cyclique

En termes de résistance à la fatigue cyclique, une section instrumentale en forme de « S » contribuerait à une amélioration de la durée de vie cyclique des instruments rotatifs [³⁰-³²]. De ce fait, F4® et F6 SkyTaper® semblent exhiber une résistance à la fatigue avantageuse [³⁰-³³].

De plus, une résistance accrue à la fatigue est observée pour les instruments ayant été conçus par traitement thermique et pour les instruments utilisés en réciprocité par rapport à ceux utilisés en rotation continue [³²]. Les températures de transition des alliages Ni-Ti ajustées par traitement thermique affectent la résistance à la fatigue [³⁴]. Le mouvement de rotation alternée contribue à diminuer le nombre de cycles de tension/compression par rapport au mouvement de rotation continue [³⁵].

Ainsi, une section instrumentale en forme de « S », un alliage traité thermiquement et le mouvement de réciprocité sont les facteurs contribuant à une résistance accrue à la fatigue.

Temps de préparation

En ce qui concerne la rapidité d'exécution de la mise en forme canalaire, il apparaît évident que les instruments à usage unique, que ce soit en rotation continue ou en réciprocité, sont plus rapides que les séquences pluri-instrumentales [5-8, 22, 23]. Les résultats chronométrés sont néanmoins disparates ; par conséquent, la différence de rapidité d'exécution est difficile à établir entre les instruments uniques en rotation continue et en réciprocité. Cependant, le temps d'exécution moindre par l'utilisation d'un instrument à usage unique permet d'accorder une importance primordiale à l'irrigation.

Synthèse à propos de F4® (F360®) et de F6 SkyTaper® (tableau 6)

Conclusion

Les instruments de rotation continue F4® (F360®) et F6 SkyTaper® montrent à travers les diverses études analysées une aptitude à la préparation canalaire tout à fait satisfaisante en comparaison avec les autres instruments à usage unique existants. En effet, ils sont capables de respecter au mieux l'anatomie canalaire, même dans des morphologies canalaires complexes. De plus, ils permettent un bon débridement des parois canalaires au même titre qu'une séquence pluri-instrumentale, tout en minimisant la production et l'extrusion de débris par rapport aux systèmes mus en rotation alternée. De surcroît, ils affichent une résistance à la fatigue accrue, bien qu'ils soient conçus dans un alliage Ni-Ti conventionnel aux propriétés austénitiques aux températures d'utilisation. Tout cela est essentiellement lié à un design approprié, permettant ainsi un centrage canalaire, une efficacité de coupe, une flexibilité et une évacuation des débris optimisés.

Il n'est néanmoins pas aisé de statuer sur un instrument idéal puisque chaque instrument, que ce soit en rotation continue ou en réciprocité, présente des avantages et des inconvénients. En outre, le praticien est face à une multitude de systèmes et l'orientation dans ses choix dépend essentiellement de ses habitudes et de sa propension à financer (coût relativement plus important pour un système en réciprocité). L'instrument approprié doit cependant être choisi en fonction du concept de finition apicale, à savoir celui de l'élargissement apical (F4®) ou celui de la conicité apicale (F6 SkyTaper®, One Shape® New Generation, R6 ReziFlow®, Reciproc®, Wave One®, One Curve®, Procodile®, Reciproc® Blue, Wave One® Gold).

L'instrumentation à usage unique présente des avantages certains en termes de sécurité et d'ergonomie. Utiliser un instrument une seule fois revient à répondre à la problématique majeure de la résistance à la fatigue, en minimisant le risque de fracture instrumentale. De plus, le risque de contamination croisée pour les patients et le risque d'accident du travail lié aux manœuvres de stérilisation pour l'assistante sont supprimés. En outre, le temps de mise en forme canalaire est réduit de manière considérable, permettant ainsi d'accorder ce gain de temps à une irrigation prolongée [³⁶].

Néanmoins, un des seuls inconvénients de l'usage unique réside dans les coûts instrumentaux, notamment si le praticien s'oriente vers un système de rotation alternée (achat d'un moteur endodontique spécifique). Ce frein peut être contrebalancé par une meilleure gestion des stocks et par la suppression des phases de nettoyage, de décontamination et de stérilisation de cette petite instrumentation [³⁶].

Le traitement endodontique peut être considéré comme achevé et réussi par le respect strict des protocoles opératoires, à savoir les indications du traitement et l'observation des recommandations du fabricant concernant l'instrumentation, mais aussi des protocoles d'irrigation canalaire. La règle d'or concernant les indications de l'utilisation d'un instrument à usage unique peut être formulée de la manière suivante : un patient, une dent, quatre canaux. Les contre-indications restent cependant les mêmes qu'avec une séquence pluri-instrumentale, que ce soit en rotation continue ou en rotation alternée : courbures abruptes et doubles courbures, crochets apicaux ou butées [³⁷, ³⁸].

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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