Diagnostic et prise en charge d'un nodule labial ulcéré
Le cas Clinic
Une patiente de 45 ans, en bonne santé générale, se présente en urgence dans le service de médecine bucco-dentaire de l'hôpital Bretonneau à Paris, pour avis et prise en charge d'un nodule labial ulcéré en surface et entouré d'un halo kératosique consécutif à une morsure datant d'un mois et devenu invalidant par sa taille croissante (gênant la phonation et la mastication) (fig. 1).
Décision...
Une patiente de 45 ans, en bonne santé générale, se présente en urgence dans le service de médecine bucco-dentaire de l'hôpital Bretonneau à Paris, pour avis et prise en charge d'un nodule labial ulcéré en surface et entouré d'un halo kératosique consécutif à une morsure datant d'un mois et devenu invalidant par sa taille croissante (gênant la phonation et la mastication) (fig. 1).
Décision thérapeutique
L'examen clinique est évocateur d'un kyste mucoïde (ou mucocèle) d'une glande salivaire accessoire. Compte tenu de la gêne fonctionnelle, il est décidé de réaliser l'exérèse du kyste dans la séance, sous anesthésie locale.
Séquences thérapeutiques
Une anesthésie locorégionale (bloc du nerf mentonnier au foramen mentonnier gauche) a été pratiquée à l'aide d'une solution d'articaïne 4 % adrénalinée au 1/200 000. Une anesthésie à distance du site opératoire a été choisie afin de ne pas déformer les tissus sains péri-lésionnels.
Afin de s'affranchir de la difficulté de dissection au niveau de la région ulcérée, il a été décidé d'aborder la lésion kystique par une incision fusiforme de part et d'autre de l'ulcération labiale (fig. 2 et 3) en maintenant l'îlot tissulaire ainsi formé sur le kyste sous-jacent (fig. 4). Cette voie d'abord présente également l'avantage de ne pas garder de muqueuse labiale amincie au niveau des berges, dont la nécrose serait systématique (retardant d'autant la cicatrisation).
Le kyste est ensuite disséqué sur toute sa circonférence par rapport aux plans labiaux, à l'aide de ciseaux à disséquer de Metzenbaum (fig. 5). Un doigt appuyant sous la lèvre permet de faciliter l'émergence du kyste au fur et à mesure de la dissection. Celle-ci est réalisée progressivement jusqu'aux dernières attaches profondes (fig. 6).
Après exérèse complète de la pièce opératoire, le site opératoire est inspecté et toutes les glandes salivaires accessoires présentes dans le champ sont enlevées également (fig. 7, flèches blanches). Ceci permet de limiter le risque de récidive précoce, les glandes salivaires accessoires satellites du kyste mucoïde étant fréquemment traumatisées lors des traumatismes masticatoires. À noter également la présence d'un rameau labial du nerf mentonnier que nous avons veillé à préserver lors de la dissection (fig. 7, flèche bleue), soulignant la forte proximité des structures nerveuses en regard des volumineux kystes mucoïdes (fig. 8).
Dans l'objectif d'obtenir une fermeture primaire sans tension, garante d'une bonne cicatrisation, les plans muqueux labiaux superficiels des berges sont ensuite disséqués par rapport à leurs plans profonds respectifs à l'aide des ciseaux de Metzenbaum puis fermés par des points discontinus au fil résorbable Vicryl 4-0 (fig. 9).
L'examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic de kyste mucoïde d'une glande salivaire accessoire, sans autre lésion atypique significative.
Alternatives thérapeutiques
Aucune alternative thérapeutique n'existait dans le présent cas. L'abstention thérapeutique n'était pas une option envisageable du fait de l'importante gêne fonctionnelle et de la récidive systématique de cette tuméfaction en l'absence d'exérèse complète.
À lire
- Alsaad K, Lee TC, McCartan B. An anatomical study of the cutaneous branches of the mental nerve. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:325-333.
- Baumarsch HD. Mucoceles and Ranulas. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:369-378.
- Moreau N. Prise en charge d'une volumineuse mucocèle labiale inférieure. Chir Dent Fr 2014;1617-1618:1-3.
Les kystes mucoïdes (mucocèles) des glandes salivaires accessoires sont une cause fréquente de tuméfaction nodulaire de la muqueuse labiale inférieure, en particulier en regard des canines et prémolaires, site de prédilection de ces lésions. L'exérèse est obligatoire afin d'éviter la récidive, gênante sur le plan fonctionnel.