Bridge collé Cantilever tout céramique : précautions, protocole, taux de survie et illustration par deux cas cliniques

L'édentement unitaire antérieur représente un défi courant pour l'omnipraticien. Afin de répondre aux exigences esthétiques, fonctionnelles et de longévité formulées par les patients, les praticiens disposent de plusieurs options thérapeutiques. Le bridge collé, alliant préparation tissulaire minimalement invasive, résistance mécanique et résultat esthétique, représente une solution adaptée et accessible, pour le praticien comme pour le patient.

Une revue de la littérature a montré que la meilleure solution pour remplacer une dent antérieure absente était l'implant [¹]. Or, les implants sont contre-indiqués lorsque la croissance osseuse n'est pas achevée, ou dans certaines pathologies médicales. Des contraintes anatomiques (absence d'os, fente palatine, ou arcade mandibulaire étroite) restreignent les possibilités implantaires. De plus, le coût financier et le recours à plusieurs chirurgies peuvent également représenter un frein pour certains patients.

Enfin, les bridges collés ne figurent pas dans cette étude. Reconnus mais non remboursés par la CCAM, ils présentent pourtant de nombreux avantages et font partie des techniques minimalement invasives. La préparation d'un bridge collé nécessite 25 à 50 % de substances dentaires en moins qu'une préparation périphérique pour couronne [²] (63 à 70 % de perte tissulaire sur une dent saine [³], et risque d'atteinte pulpaire [⁴]). Un bridge collé peut constituer une solution temporaire et n'empêche pas la réalisation d'un implant ultérieurement.

Classiquement, les bridges collés sont réalisés avec 2 ou plusieurs ailettes métalliques palatines (ou linguales) supportant un intermédiaire en céramique. Des complications peuvent survenir, notamment le décollement d'une des ailettes, entrainant alors un risque majeur de caries s'il n'est pas détecté rapidement. Après découpe de l'ailette décollée, de nombreux bridges restent en fonction des années supplémentaires [¹⁰].

Une étude montre que les bridges collés « 2 units, CL2 » (une ailette, un intermédiaire) ont un taux de succès et de survie nettement supérieurs aux bridges collés « 3 units, FF3 ». À 18 ans, tous les CL2 ont survécu sans complications contre seulement 10 % des FF3. Parmi les FF3, seuls 50 % ont survécu [⁵]. Ces résultats suggèrent que le design « conventionnel » des bridges collés est obsolète : une seule ailette métallique suffit.

Or, l'adhésion métal-dent est toujours un challenge, alors que l'adhésion céramique-dent est bien établie [²]. De plus, l'utilisation de métal pour l'infrastructure du bridge collé a une incidence esthétique. En effet, certaines dents translucides affichent une ombre grise inesthétique après collage même si l'utilisation d'un matériau de liaison opaque permet d'en diminuer l'incidence.

Une infrastructure céramique peut-elle remplacer l'infrastructure métallique ? Les propriétés mécaniques des céramiques et les techniques de collage sont-elles suffisamment performantes ? Quel protocole mettre en place et quelles précautions prendre ? Cette revue de littérature a pour objectif de répondre à ces questions. Le traitement de 2 cas cliniques illustrera ces propos.

Matériels et méthodes

Une recherche sur la base de données PubMed a été menée. Les mots-clés utilisés sont « all ceramic », « resin bonded », « single tooth replacement », « single retainer » et « two unit cantilever ». En combinant les expressions « all ceramic AND single retainer AND resin bonded », on obtient 35 articles.

Les critères d'inclusion sont : les articles concernant une étude clinique randomisée, prospective ou rétrospective, un rapport de cas ; en langue anglaise ou française ; parus après 2011. Les études in vitro, animales (in vivo), ne portant que sur des infrastructures métalliques, ou avec deux ailettes céramiques sont exclues de cette recherche [⁶].

Après la seconde étape de sélection et ajouts manuels, 10 articles ont été analysés dans cette revue de littérature [², ⁴, ⁷, ⁸, ⁹, ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁸, ¹⁹].

Indications

Pour proposer un bridge collé cantilever comme solution thérapeutique, une sélection rigoureuse des patients et un examen clinique minutieux sont indispensables [¹, ², ³, ⁴]. Si les bridges collés sont présentés comme une alternative à l'implantologie, notamment chez les patients jeunes dont la croissance osseuse n'est pas terminée, les auteurs recommandent toutefois un âge minimum de 14 ans. Ainsi, les patients ont une occlusion stable.

L'absence de para-fonction, de bruxisme ou d'habitude de mastication d'aliments durs est à vérifier. La pratique de sports de combat ou de contact constitue aussi, dans les études, un critère d'exclusion pour le recours au bridge collé.

Cliniquement, il faut un édentement unitaire antérieur et des fonctions occlusales non dysfonctionnelles (sans interférence ni prématurité, ni surcharge occlusale). La dent pilier doit être saine : vitalité pulpaire normale, sans lésion carieuse ou avec une faible abrasion limitée à la couche d'émail avec un support parodontal de qualité : mobilité physiologique, niveaux osseux > 2/3 de la longueur radiculaire, hygiène buccale bonne.

Pour s'assurer de rester dans l'émail lors de la préparation de l'ailette, certains auteurs recommandent un espace suffisant : surplomb > 0,5 mm, recouvrement < 1-1,5 mm.

Critère d'exclusion supplémentaire

Lorsque l'incisive centrale maxillaire ou la canine maxillaire est absente, certains auteurs n'incluent pas ces patients dans leur étude car ils estiment que les risques sont trop importants.

Choix de la surface de préparation 

Si la couleur et la forme de la surface vestibulaire sont globalement esthétiques, et ne nécessitent pas de modifications, la surface palatine/linguale est préférée pour l'ailette.

Choix du matériau

Les bridges collés cantilever céramique ont été réalisés en In-Ceram Alumina, In-Ceram Zirconia, en Zircone, plus résistante et opaque ou en IPS Emax, pour ses propriétés optiques. La force occlusale moyenne en antérieur est de 300 MPa [¹⁰]. Or la résistance à la flexion de l'IPS Emax va jusqu'à 600 MPa [¹¹].

J.P. Attal [¹²] synthétise en 2016 les avantages et inconvénients de chaque matériau (^tableau 1).

Design de l'ailette céramique et de la connexion

Les auteurs sont globalement unanimes sur la forme de préparation pour une ailette : position linguale, avec un fin congé cervical, un fin épaulement incisal sans toucher au bord incisif. Ils ajoutent un puit sur le cingulum et une petite boite proximale (2 × 2 × 0,5 mm). Enfin, ils arrondissent tous les angles internes, vifs de la préparation (^fig. 1).

Les contraintes se concentrent au niveau de l'interface entre l'ailette et le pontique [¹³]. Les dimensions de la connexion entre l'ailette et le pontique en zircone font : 0,5-0,7mm d'épaisseur, 3 mm en cervico-incisal, 2 mm en mésio-distal [⁸, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶]. 12 mm² suffisent pour la connexion [⁸]. Pour un bridge collé en Emax, la connexion doit faire au minimum 16 mm² [²].

Protocole et matériau de collage

Pour obtenir un aspect naturel et esthétique de l'intermédiaire de bridge, il est souvent nécessaire d'aménager les tissus mous environnants. Si une greffe muqueuse n'est pas toujours requise, l'aménagement du lit pour le pontique et la cratérisation de la gencive permettent d'obtenir un profil d'émergence naturel particulièrement lorsque cette zone est découverte lors des mimiques. L'ajout de composite flow sur des prothèses amovibles (ou des gouttières thermoformées) au niveau de l'édentement, renouvelé 2 à 3 fois tous les 8 à 10 jours permet simplement de préfigurer la forme de la future prothèse [⁹].

Pour être sûr de contenir la préparation dans l'émail, certains auteurs ne font aucune anesthésie [⁸]. Les auteurs utilisent différents systèmes de collage : Rely-X ou Panavia 21 après sablage au CoJet et Silanisation [⁴, ¹⁴].

Avec l'arrivée du Multilink, des études in vitro montrent une adhésion à la Zircone satisfaisante mais significativement moins forte qu'une colle à base de monomère phosphate (Panavia 21) [¹⁷]. Cependant, cette différence n'est pas forcément cliniquement pertinente. En effet, Sasse et al. [⁷] qui a comparé cliniquement les deux systèmes adhésifs obtient un décollement pour chaque colle utilisée et des taux de survie similaires. Le Multilink pourrait donc servir à l'assemblage des bridges collés.

Certains auteurs utilisent deux systèmes adhésifs (Panavia ou Multilink [¹⁶]), d'autres avec plusieurs dans la même étude (Tetric Flow, Tetric, Rely-X, Panavia F, HFO, Variolink [²]).

Réglages de l'occlusion

Le réglage de l'occlusion est particulièrement important en cas de bridges collés cantilever céramique antérieurs. Le pontique doit avoir un léger contact en occlusion en particulier pour éviter l'égression de l'antagoniste, et être protégé en propulsion et diduction [⁸]. Aucun contact fort en dynamique n'est souhaité sur le pontique [¹⁴].

Ces critères exigeants permettent de réduire la survenue de complications, et d'améliorer la longévité et le collage des bridges collé cantilever.

Taux de survie

Les taux de survie et de succès rapportés par les études incluses dans la recherche bibliographique nous permettent d'évaluer la pertinence de cette solution thérapeutique.

Les cas rapportés dans les études prospectives montrent un suivi de quelques patients, sur une période relativement courte [⁴, ¹⁵, ¹⁸].

Les études rétrospectives ou de suivi présentent de plus nombreux cas, avec une analyse statistique des taux de survie ou de succès [², ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁴, ¹⁶, ¹⁹]. Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous (^tableau 2).

Sasse et al. randomise le système adhésif (Panavia et Multilink). Il obtient 2 décollements (1 pour Panavia à 11 mois, 1 pour Multilink à 20 mois) suite à un choc traumatique. Les deux ont été recollés avec succès. Si on considère le décollement comme un échec, les taux de survie à 3 ans pour le Panavia et le Multilink sont respectivement de 93,3 et 92,9 %, sans différence significative. Si seule la perte ou dépose est un échec, comme dans les autres études, alors le taux de survie à 3 ans est de 100 % [⁷].

Sailer et al. présente la numérisation de 13 situations, et obtient une croissance moyenne des tissus mous de 3,2 mm² (en volume et en forme autour de pontique). Elle rapporte deux décollements (1,3 et 5,4 mois), recollés et sans soucis pour 39,6 et 30 mois, aucun écaillage ni complication. Il en résulte un taux de survie à 4,1 ans de 100 % [⁹].

Kern et al. rapportent 8 perdus de vue, 6 décollements (3 suite à un choc, 3 sans que le patient ne sache expliquer pourquoi), et 1 restauration perdue (dépose à la demande du patient pour un implant après un petit écaillage du pontique). Les 6 restaurations ont été recollées sans nouvelle complication. Si le décollement est un échec, alors le taux de survie à 10 ans est de 92,2 %. Si la perte de la restauration est un échec, alors le taux de succès à 10 ans est de 98,2 %. Si le décollement n'est pas un échec et en considérant que la dépose à la demande non plus, alors le taux de survie à 10 ans est de 100 %. [¹⁶]

Kern et al. rapporte 2 fractures sur une infrastructure alumine au niveau de la connexion (48 et 214 mois = 17,8 ans). Une des restaurations a été refaite en alumine, suivie pendant 180 mois (= 15 ans). L'autre restauration fracturée a été remplacée par de la zircone. Il obtient donc un taux de survie à 10 et 15 ans de 95,4 %, et un taux de survie à 18 ans de 81,8 % [¹⁹].

Cas clinique n^o1

La patiente se présente en consultation pour remplacer sa prothèse amovible transitoire compensant l'édentement en 22, agénésiée. On observe un écart de teinte entre la dent sur l'appareil et les dents naturelles, ainsi qu'une différence de hauteur dans l'alignement des collets (^fig. 2). Les bords libres de 11 et 21 sont usés, et la crête édentée est convexe (^fig. 5). Une solution implantaire et une solution collée sont proposées, ainsi qu'une stratification au composite pour les bords libres de 11 et 21. La patiente choisit le bridge collé cantilever, et souhaite conserver l'usure de ses incisives centrales.

La dent sur l'appareil, avec ajouts progressifs de composite permet d'obtenir un pontique ovalaire et la cratérisation du lit gingival. L'occlusion en quasi bout à bout, avec un recouvrement faible, permet la préparation de l'ailette du bridge sur la face palatine de 21, tout en conservant une préparation amélaire (^fig. 4). On visualise, sur une vue de 3 quarts, la limite proximale de la préparation sur 21 ainsi que l'emplacement du pontique (^fig. 5).

Pour permettre une isolation étanche, on fait autour des dents un petit trou vestibulaire et palatin dans lequel on glisse un fil à nouer autour de la contention (^fig. 6). Le bridge collé cantilever est réalisé en Emax (Laboratoire Belain), et collé au Multilink (^fig. 7). Un contrôle de l'occlusion et des mouvements fonctionnels est indispensable (^fig. 8). À 6 mois, l'intégration esthétique est très satisfaisante, et des rappels d'entretien sont proférés (^fig. 9 et ¹⁰).

Cas clinique n^o2

La patiente se présente en consultation pour une prise en charge globale. Après stabilisation de la maladie parodontale et traitement orthodontique, il faut compenser l'édentement sur 12 (^fig. 11). La dimension mésio-distale du site ne permettent pas une solution implantaire (solution retenue pour les édentements mandibulaires). Malgré un support parodontal moyen sur 11 (mobilité 2), l'option du bridge collé est choisie. L'aménagement du lit gingival est préparé à la fraise diamantée ballon de rugby (^fig. 12).

Après préparation, on visualise la face palatine et l'emplacement du futur pontique (^fig. 13 et ¹⁴). La temporisation est faite avec une gouttière thermoformée, et une dent en composite pour assurer le sourire et maintenir l'aménagement de la gencive (^fig. 15).

À la réception du bridge collé en zircone stratifiée Emax (Laboratoire Lefebvre), un essai en bouche est fait (^fig. 16) avant la mise en place du champ opératoire (^fig. 17). Le collage est réalisé au SuperBond Clear. Le contrôle de l'adaptation palatine et de l'occlusion sont nécessaires, après la dépose de la digue (^fig. 18). De petites retouches vestibulaires sur les lignes de transition sont réalisées pour optimiser le rendu esthétique (^fig. 19). Un contrôle sera réalisé à 6 mois pour vérifier l'intégration esthétique et renouveler les conseils d'entretien.

Discussion

Proposer un bridge collé cantilever demande beaucoup de précautions, un examen clinique rigoureux et un protocole minutieux.

Le choix de la dent pilier et la localisation de la dent à remplacer sont des facteurs importants : certains auteurs excluent de leurs études les patients qui présentent une incisive centrale ou une canine maxillaires absentes, à cause des risques trop importants [⁸, ¹⁸].

Le choix d'un bridge collé avec un design cantilever (les bridges collés cantilever ont une durée de vie supérieure en comparaison avec les bridges avec deux ailettes [²⁰]) permet au pontique de bouger avec la dent pilier. Cela réduit les forces de cisaillement et de traction en séparant deux piliers avec des mobilités différentielles [⁸, ¹⁴]. Les récepteurs proprioceptifs parodontaux de la dent pilier empêchent une surcharge du pontique [¹⁴]. Cela réduit donc les contraintes sur le pilier et réduit les risques de fracture ou de décollement. La conception avec une seule ailette facilite l'accès et le nettoyage [⁸].

Le choix du matériau de reconstruction et le respect des épaisseurs minimales préconisées par le fournisseur permettent de réduire les risques de fracture. Kern et al. rapportent que les surcharges occlusales induisent plutôt des fractures sur les infrastructures en alumine alors qu'elles induisent plutôt un décollement sans complication sur les infrastructures en zircone [¹⁴]. La zircone présentant une résistance à la flexion deux fois supérieure à celle de l'alumine, il est donc préférable de l'utiliser pour les bridges collés cantilever.

La zircone présente des propriétés optiques intéressantes mais son opacité ne transmet pas idéalement la lumière et le rendu esthétique est plus difficile à obtenir. L'infrastructure en zircone est souvent émaillée par une céramique cosmétique, plus translucide. Certaines études proposent d'utiliser l'Emax pour l'infrastructure et la cosmétique. Ainsi pressée, la résistance mécanique et le rendu esthétique permettent de répondre de façon satisfaisante aux exigences esthétiques de nos patients.

Le choix du système d'assemblage (Panavia, Multilink, et autres...) ne semble pas entrainer de différence dans la longévité des restaurations [⁷]. De plus, aucun cas de décollement n'est survenu : la liaison céramique-résine-email fonctionne [¹⁴].

Une des limites de la plupart des études est le nombre de patients perdus de vue. Certains auteurs procèdent à un entretien téléphonique pour évaluer la survie des bridges cantilever. Sur les bridges à deux ailettes, ce type d'évaluation est biaisé car le patient ne sait pas forcement qu'une d'entre elles s'est décollée. Pour les bridges cantilever, un décollement de l'ailette aboutit nécessairement au décollement complet du bridge. Malgré l'absence de renseignement sur d'éventuelles complications des tissus adjacents, l'entretien téléphonique permet d'évaluer la survie du bridge, mais pas son succès.

Les taux de survie des bridges collés cantilever sont prometteurs. Le nombre important de patients traités permet de supposer une fiabilité du traitement, même si certaines études exposent probablement les mêmes cohortes de patients au fil des années.

Enfin, la gestion des complications après la réalisation d'un bridge collé cantilever tout céramique est relativement aisée. Parmi les complications mineures, la coloration du joint ou un petit écaillage ne nécessitent le plus souvent qu'un simple polissage. Si une restauration se décolle, il n'est pas nécessaire de refaire à nouveau toute la pièce, il suffit de procéder à une nouvelle séance de collage, après nettoyage des surfaces dentaires et prothétiques. Enfin, si une fracture survient, il est possible, en quelques séances, de refaire complètement un nouveau bridge collé.

Malgré les précautions indispensables à la réalisation d'un bridge collé cantilever tout céramique, le choix de cette solution thérapeutique présente des avantages certains. Le nombre de séances et d'interventions chirurgicales est réduit par rapport à un traitement implantaire. Les frais de laboratoire sont moindres expliquant en partie que cette solution thérapeutique soit moins onéreuse. De plus, cette solution peu invasive est facilement réversible, et offre une solution immédiate chez un patient dont la croissance n'est pas terminée.

De plus, une étude montre que les taux de survie à 10 ans entre une couronne sur implant et un bridge collé sont similaires, mais que les taux de succès (sans complication) sont nettement favorables aux bridges collés cantilever [²¹]. Une autre étude compare les taux de succès, de survie, et d'échecs annuels entre les implants et les autres types de restauration. Les implants montrent un taux de survie de 95,3 % à 8,4 ans avec un taux annuel d'échec de 3 % [¹]. Dans cette étude, les bridges collés cantilever sont inclus avec les autres restaurations dento-portées, et présentent un taux de survie moins important. important ce qui constitue un biais.. Par contre, les survenues de complications sont plus importantes pour les restaurations implantaires. Kern et al. rapportent pour les bridges collés cantilever un taux de survie de 100 % et de succès de 98,5 % à 10 ans, avec taux d'échec annuel nul [¹⁴]. Les bridges collés cantilever et les implants présentent tous deux un très bon taux de survie, mais les bridges collés cantilever sont moins sujets à des complications.

À très long terme, Kern et al. rapportent un taux de survie de 81,8 % à 18 ans pour les bridges collés cantilever tout céramique [¹⁹]. Botelho et al. rapportent à 18 ans un taux de succès et de survie de 100 % pour les bridges collés cantilever céramo-métalliques [⁵]. Ces derniers seraient donc plus fiables à très long terme que les bridges collés cantilever tout céramique. Cependant, les taux de survie prometteurs et l'incidence esthétique des bridges collés cantilever tout céramique incitent à leur prescription.

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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