Dent dépulpée en secteur postérieur et adhésion : que choisir en 2019 ?

Sujet longtemps abordé, la restauration de la dent dépulpée peut apparaître aux yeux des praticiens comme un thème « vu et revu ». Contrairement aux idées reçues, la restauration de la dent dépulpée a connu ces quinze dernières années de nombreuses innovations. Forte des progrès liés à l'adhésion et du recours aux nouveaux matériaux disponibles (en termes de substituts dentinaires, de matériaux d'assemblage et de matériaux de restauration enrichis – entre autres – par l'avènement de la conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) avec un élargissement des gammes en céramiques et composites dont hybrides), la dent dépulpée peut s'exempter d'un ancrage radiculaire dans la plupart des cas.

Face au délabrement dentaire d'une dent dépulpée, il appartient à chaque praticien de se poser la question : comment dois-je la restaurer ?

Pendant longtemps, le chirurgien-dentiste a dû adapter la forme de sa préparation à la restauration d'usage pour pallier les problèmes de rétention et conférer une résistance mécanique optimisée par l'« ancrage » et le « sertissage ». La révolution adhésive remet en question ce concept. Cet article s'adresse aux omnipraticiens et se veut didactique. Il a pour objectif de décrire les étapes clés du protocole de restauration de la dent dépulpée afin de garantir le succès et la pérennité de vos futurs traitements.

Isolation

Avant de démarrer l'isolation du site, une étude préalable des radiographies pré-opératoires (pré-et post-thérapeutique endodontique) (^fig. 1 et ²) ainsi qu'une analyse de la situation occlusale en OIM (^fig. 3) et en latéralité droite et gauche (^fig. 4) doivent être menées. Ceci guidera le praticien lors de l'étape 3 (cf. « Critères de préparation »).

Préalable indispensable : la suite du protocole n'est valable que si le site a pu être correctement isolé sous champ opératoire. Posée de manière unitaire/fermée (digue fine) ou plurale/ouverte (digue médium ou épaisse), la digue permet [¹-³] (^fig. 5 et ⁶) :

• un contrôle des fluides (salive, sang) et de l'humidité directe et indirecte : la mise en place de cotons salivaires sans champ opératoire n'est pas applicable compte tenu de la présence de vapeur d'eau dans l'air expiré par le patient et de l'usage d'adhésifs majoritairement à composante hydrophobe ;

• un confort du praticien (joue, langue, ouverture buccale) et une amélioration du contraste visuel (détection carieuse, macrophotographie) ;

• une plus grande efficacité de l'assistante ;

• un confort du patient (sécurité, fatigue, goûts...).

Protocole de nettoyage de la cavité d'accès

Première étape clé et sous-estimée à tort, le nettoyage de la chambre pulpaire fait souvent défaut. À la suite d'une thérapeutique endodontique, les parois cavitaires sont contaminées par des facteurs multiples – mise en place d'un ciment d'obturation, de biomatériaux à base d'eugénol (inhibiteur du collage), d'une provisoire durant la phase de temporisation – ou encore par l'usage d'agent hémostatique [⁴].

L'analyse de la littérature scientifique nous a permis d'élaborer un temps par temps chronologique pour « dépolluer » la chambre pulpaire avant collage.

Étape 1 : Révision des bords par un révélateur de carie

Mis en lumière par Alleman et Magne [⁵] et actuellement étudiés dans le protocole d'éviction carieuse partielle avec l'essai clinique multicentrique DECAT (DEep Caries Treatment porté par la Société Francophone de Biomatériaux Dentaires – SFBD) [⁶], les révélateurs de caries permettent de distinguer respectivement la dentine infectée, avec les techniques lasers à fluorescence (DIAGNOdent, KaVo ; Soprolife, Acteon...), ou la dentine infectée et affectée, avec les solutions colorantes liquides (Caries Detector, Kuraray ; Caries Finder, Danville ; Seek, Ultradent...). L'objectif est de conserver un pourtour de 2 mm minimum de tissus sains périphériques donc non colorés (1 à 1,5 mm d'émail, 0,2 mm de jonction amélo-dentinaire et 1 à 2 mm de dentine superficielle) afin d'éviter toute reprise carieuse et de garantir une étanchéité à long terme (Peripheral Seal Concept, PSC). Un avantage non négligeable du révélateur est la mise en évidence de fêlures, parfois difficilement repérables même avec les aides optiques.

Attention toutefois, le révélateur en version liquide devient lui-même un contaminant pour votre adhésion. Il est recommandé de l'éliminer dans la suite du protocole (voir étape 2) par air-abrasion à 27 microns une fois la révision des bords de la cavité terminée [⁷] (^fig. 7 à ⁹).

Étape 2 : Nettoyage mécanique

Tout d'abord à l'aide d'une fraise boule long col montée sur contre-angle bague bleue sans et avec spray eau. Puis, par air-abrasion ou sablage à 27 ou 29 microns – en fonction du type de matériel d'air abrasion dont vous disposez au cabinet : à sec (sans eau) avec la Microetcher™ (Danville), RONDOflex 360 (KaVo) à 27 microns et AquaCare (Velopex) à 29 microns. Enfin par le passage des ultra-sons sur les parois, de manière à éliminer les particules résiduelles d'alumine [⁸].

Étape 3 : Nettoyage chimique

L'objectif ici est d'éliminer la smear layer ou couche de boue formée par les débris d'usinage sur les parois de la cavité d'accès (^fig. 10). Quel que soit le système adhésif, la procédure de collage commence par un traitement acide pour l'éliminer ou la stabiliser.

• Pour ce faire, un mordançage à l'acide orthophosphorique (H₃PO₄) à 37 % est recommandé durant 15 secondes. Une alternative citée dans la littérature scientifique serait l'EDTA à 17 % appliquée durant 60 secondes au niveau des parois cavitaires [⁹].

• Ensuite, il faut effectuer une désinfection bactérienne des parois à l'aide de chlorhexidine 2 % [¹⁰]. Une dent dépulpée n'a plus, par définition, de défense naturelle. Aussi, cette étape de désinfection est-elle primordiale avant application du système adhésif. Elle permet également une réhydratation dentinaire évitant un collapsus des fibres de collagène dans le cas de l'utilisation d'un système adhésif de type MR (mordançage-rinçage). Certaines études suggèrent une inhibition des matrix metallopeptidases ou MMPs (impliquées dans la dégradation des fibres de collagène et donc dans la dégradation prématurée de la couche hybride de l'adhésion) bien que cet avantage ne soit pas démontré scientifiquement [¹¹].

Critères de préparation

L'analyse ne démarre pas au moment de la préparation de la dent à proprement parler. Il est nécessaire de « dézoomer » et de revenir sur les paramètres généraux du patient [¹²] :

• Anamnèse dentaire (^fig. 11) : historique de la dent (restaurations, dyschromie, qualité du traitement endodontique : délabrant, conservateur, retraitements), type de dent (molaire ou prémolaire ? mandibulaire ou maxillaire ?) bruxisme, âge, sexe.

• Observation clinique de la dent dans son environnement : dents adjacentes (point de contact optimal ? profil d'émergence ? qualité de la restauration ?) ; dents antagonistes (dent saine : émail ou dentine exposée ? implant ? dent restaurée en céramique, en composite ?) ; analyser la fonction occlusale statique et dynamique (situation des points d'impact occlusaux ? équilibre de l'occlusion ?) ; enfin, évaluer la situation de la future restauration dans la ligne du sourire (dent visible ?).

• Observation radiographique : la cavité d'accès est-elle conservatrice ou délabrante ? L'évaluation de l'épaisseur de dentine péri-cervicale est un facteur déterminant. Elle garantit un sertissage face aux contraintes en compression/tension (« effet tonneau »). Lorsque l'épaisseur de dentine cervicale est faible, le risque de fracture est majoré [¹³, ¹⁴].

Le praticien d'aujourd'hui adapte la forme de restauration à la perte tissulaire qu'il doit remplacer et non l'inverse. Sur dent dépulpée, à la perte amélaire et dentinaire issue de la maladie carieuse ou traumatique, s'ajoutent la perte tissulaire et les modifications chimiques des tissus à l'issue du traitement endodontique [¹⁵-¹⁷]. Il faut donc être vigilant sur plusieurs points :

• Les paramètres mécaniques (^fig. 12) : la présence de crête(s) marginale(s) [¹⁸-²⁰] (la présence d'une cavité mésio-occluso-distale sur dent dépulpée implique systématiquement un recouvrement total des cuspides par overlay ou endocouronne [²¹-²³] ; de plus, lorsque la dent est une prémolaire, notamment PM1 maxillaire, il est parfois nécessaire d'envisager en plus un ancrage radiculaire conservateur [²⁴] par RMIPP ou inlay-core/couronne), la taille de la chambre camérale (largeur, profondeur), le type de contraintes subies par la dent (en flexion, en compression), le type de cuspide (attention aux cuspides d'appuis : cuspides P prémolaires maxillaires et L molaires mandibulaires) [²⁵], l'épaisseur et la hauteur des parois résiduelles [²⁶] (des parois hautes et fines sont en faveur d'un recouvrement) ainsi que la quantité d'émail en cervical (une épaisseur d'émail insuffisante en cervical nécessitera un recouvrement cuspidien).

• Les paramètres fonctionnels : la situation des points de contact occlusaux (veiller à réequilibrer l'occlusion ou à modifier la situation de la limite en cas de contact), la présence de fêlures amélo-dentinaires peuvent conduire à un recouvrement.

• Les paramètres favorables au collage : après préparation, reste-t-il de l'émail ? Si oui : possibilité d'avoir recours à un comblement de la chambre pulpaire et un collage. Si non : il est préférable d'aller chercher un ancrage radiculaire, en étant le plus conservateur possible. La situation des limites de la préparation est-elle supra, juxta ou sous-gingivale ? En cas d'atteinte sous-gingivale, il sera nécessaire de réaliser une élongation coronaire ou une remontée de marge.

• Les paramètres esthétiques (^fig. 13) : la dent est-elle visible lors du sourire ? Si oui : un recouvrement cuspidien vestibulaire est-il nécessaire ? Si oui : comment positionner la limite pour que la transition soit la plus naturelle possible ? Les limites en 1/3 occlusal (situation B, ^fig. 13) et 1/3 cervical (situation D, ^fig. 13) sont plus facilement gérables par une bonne communication entre le couple praticien/prothésiste qu'une limite en pleine face vestibulaire (située au 1/3 médian, situation C, ^fig. 13).

C'est l'analyse de l'ensemble de ces paramètres qui permet au praticien de choisir la thérapeutique la plus adaptée (^fig. 14 à ¹⁷).

Les critères de recouvrement cuspidien sur dent dépulpée sont répertoriés de manière synthétique dans la ^figure 18. Le tableau de la ^figure 19 est un guide pratique : il associe à chaque perte de substance un type de préparation.

Adhésion

Lors de la préparation de la dent dépulpée, une fois la dépollution de la chambre pulpaire et le design de la cavité réalisés, il est nécessaire d'étanchéifier le substrat dentinaire exposé immédiatement, dans la même séance. Pour de nombreux praticiens, l'hybridation dentinaire est réalisée le jour de l'assemblage de la pièce prothétique. Or, depuis le début des années 1990, de nombreuses études ont mis en avant les avantages d'une hybridation immédiate.

Il s'agit du concept de dual bonding (DB) [²⁷-³⁰] ou concept d'hybridation dentinaire immédiate (Immediate Dentin Sealing – IDS [³¹]) décrit pour un système adhésif mordançage-rinçage en 3 temps (MR3) ou auto-mordançant en 2 temps (SAM2). Notons que le gold standard pour le DB/IDS demeure le système MR3 [³¹].

Les systèmes adhésifs étant opérateur-dépendants, le système adhésif que le praticien maîtrise le mieux sera le plus favorable en clinique. L'objectif n'est pas de changer les habitudes du clinicien au risque d'un défaut de manipulation et donc d'une qualité d'adhésion réduite.

Aujourd'hui, le praticien dispose d'un panel de systèmes adhésifs : adhésifs universels multi-modes (SAM ou MR), systèmes MR 2 et 3 ou SAM 1 et 2. Les ^figures 20 à ²² permettent de guider le praticien dans la manipulation clinique.

Substituts dentinaires

Les matériaux de substitution dentinaires actuellement utilisés sur la dent dépulpée relèvent de différentes familles [³²] :

• composites de faible viscosité (flow) ou de moyenne viscosité (conventionnels, hybrides, bulk) ;

• ciments verres ionomères renforcés ou modifiés par adjonction de résine, CVIMAR et CVI Haute Viscosité (HV) ;

• alliages métalliques non précieux (amalgame, NiCo, CrCo) et précieux (or).

Sur la dent pulpée, il est nécessaire d'y ajouter les biocéramiques, famille des silicates tricalciques (Biodentine et MTA).

Aucun de ces matériaux ne mime complètement les valeurs de la dentine en termes de propriétés physico-mécaniques et biologiques. En revanche, il est possible de choisir le matériau le plus adapté à la situation clinique en raisonnant sur les objectifs recherchés :

• garantir l'étanchéité du réseau endodontique sur le long terme, ce qui est permis par l'ensemble des matériaux cités ;

• compenser le volume tissulaire perdu par adjonction d'une masse de matériau biomimétique, capable de résister aux contraintes fonctionnelles du secteur postérieur (essentiellement en compression avec des valeurs de contraintes masticatoires allant de 450 à 800 N ou 1200 N) [³³, ³⁴].

Ainsi, le choix se fera exclusivement en fonction des propriétés biomécaniques du matériau de comblement. La comparaison de l'ensemble des paramètres mécaniques – notamment module d'élasticité (GPa), résistance en compression (MPa), résistance en traction (MPa) et résistance en flexion (MPa) – révèle que ce sont les composites qui ont les propriétés mécaniques les plus proches de celles de la dentine devant les alliages non précieux et les amalgames (en 2^e position du classement) et les CVImar/HV (en 3^e position).

En conséquence, privilégiez le composite en tant que substitut dentinaire sur dent dépulpée.

Cependant, lorsque la perte de substance est très importante, notamment en cas de réintervention sur une dent déjà porteuse d'un inlay-core ou une dent à ras dont la quantité d'émail résiduel en cervical (ou ferrule) est insuffisante, l'inlay-core sera à privilégier. Il est à noter que cette situation est plus fréquente sur les prémolaires que sur les molaires [¹⁶]. En effet, dans cette situation clinique, le bon compromis doit être trouvé entre un module d'élasticité assez proche de la dentine pour absorber les contraintes coronaires et une valeur suffisamment élevée pour répartir et transmettre les contraintes à l'ensemble de la racine pour diminuer le risque de fracture.

Concernant le choix du composite le plus adapté, une étude in vitro récente de Garlapati et al. [³⁵] compare la résistance en fracture (N) de la dent dépulpée restaurée (cavité mésio-occluso-distale) en fonction du substitut dentinaire utilisé. Le recours à un composite fibré de type EverX Posterior® (GC) en guise de comblement sous une couche de composite de restauration semble être le plus favorable mécaniquement comparé à un composite hybride de moyenne viscosité (^fig. 23). De même, une revue de la littérature de Garoushi et al. en 2018 [³⁵] confirme une augmentation de la résistance en fracture des prémolaires et molaires avec cavités MOD préalablement comblées au composite fibré avant restauration en technique directe. Soares et al. [³⁶] vont plus loin, en 2018, en concluant que, à perte de substance égale, une restauration directe se comporte aussi bien mécaniquement qu'un inlay lorsqu'un composite fibré a été utilisé comme base intermédiaire. Enfin, Monaco et al. confirment que la présence d'un composite fibré en base intermédiaire sur prémolaires dépulpées et restaurées par overlays en composite CAD-CAM augmente significativement la résistance en fracture [³⁷] (^fig. 24).

Une fois la cavité comblée au composite, il est nécessaire de (re)définir les limites amélaires avant empreinte (^fig. 25 à ³¹). À ce titre, plusieurs possibilités existent en secteur postérieur (les limites ci-dessous sont classées selon le gradient thérapeutique, du plus conservateur au plus invasif [³⁸]).

En vestibulaire et lingual/palatin, d'une part :

• limite horizontale stricte (butt joint en anglais) pour un recouvrement cuspidien a minima [³⁸] (^fig. 25) ;

• limite en biseau (bevel en anglais) pour une transition esthétique ou pour augmenter la surface amélaire périphérique (sur 1 à 1,5 mm) afin d'augmenter la surface de collage [³⁸] (^fig. 26) ;

• limite en épaulement à angle interne arrondi (rouneded shoulder en anglais) pour une préparation incluant la portion cervicale ou lors d'une fracture cuspidienne à restaurer [³⁸] (^fig. 27).

En proximal, d'autre part, en cas de recouvrement cuspidien car les parois sont trop fines (donc pour raisons mécaniques) :

• conservation possible de la crête marginale : le matériau vient « mourir » sur la limite progressivement [³⁸] (^fig. 28) ;

• recouvrement de la crête marginale en limite horizontale stricte (butt joint en anglais). Le point de contact est conservé [³⁸] (^fig. 29) ;

• limite en biseau sous le point de contact pour une extension de la préparation en inter-proximal, sans lésion carieuse préalable [³⁸] (^fig. 30). Plus conservatrice que l'épaulement, elle permet d'éviter d'aller en cervical et d'augmenter la surface d'émail disponible ;

• limite en épaulement à angle interne arrondi sous le point de contact lors d'une lésion carieuse ou d'une perte de substance inter-proximale pré-existante [³⁸] (^fig. 31).

Choix du matériau de restauration

La question est : dois-je privilégier une pièce prothétique en composite ou en céramique pour restaurer une dent postérieure dépulpée (^fig. 32) ? La revue de la littérature montre qu'il n'existe aucune étude permettant de privilégier l'un ou l'autre de ces deux matériaux. À ce titre, l'essai clinique randomisé contrôlé multicentrique CECOIA (CEramic and COmposite Inlays Assessment) a comparé l'efficacité de la céramique et du composite pour la réalisation d'inlays-onlays sur dents pulpées et a révélé qu'il n'existait, pour le moment, aucune preuve scientifique permettant d'affirmer que l'un de ces deux matériaux est plus performant cliniquement.

Le praticien a donc le choix entre deux catégories de matériaux de restauration, que nous séparerons en trois groupes (les hybrides faisant partie de la famille des composites) [³⁹] :

• les composites : il est fortement recommandé de privilégier un composite usinable ayant un degré de polymérisation > 95 % garantissant des propriétés mécaniques bien supérieures à celles d'un composite obtenu par procédé traditionnel (taux de polymérisation de 70 à 80 %) ou encore par technique directe (< 50 %). Par exemple, Cerasmart (GC), Lava Ultimate (3M ESPE), Block HC (Shofu)... ;

• les hybrides : il s'agit d'un réseau de céramique infiltré par une structure polymère (Polymer-Infiltrated Ceramic Network – PICN). Exemple : Enamic (Vita) ;

• les céramiques vitreuses et renforcées, qui peuvent être collées, comparées aux céramiques infiltrées et polycristallines : enrichies en feldspaths (Mark II, Vita), en leucite (Empress CAD et Empress CAD Multi, Ivoclar Vivadent ; Initial LRF, GC), en silicate de lithium et zircone (Suprinity, Vita ; Celtra Duo, Dentsply), en disilicate de lithium (LiSi Press, GC ; e.max Press et e.max CAD, Ivoclar Vivadent).

Afin de choisir le matériau le plus adapté à la situation clinique, le praticien doit réfléchir aux critères de choix suivants.

Sur quel substrat vient-on coller ?

Sur la dent dépulpée dont la cavité a été préalablement comblée au composite, la surface de collage est occupée majoritairement par de la dentine et du composite (l'émail étant périphérique et minoritaire). Ainsi, il convient de choisir un composite usinable dont le module d'élasticité est proche de ces substrats (environ 16 GPa) [⁴⁰] ou bien une vitrocéramique renforcée dont le module d'élasticité est certes plus élevé (environ 95 GPa) mais qui est un peu plus épaisse (au minimum 1 mm) [⁴¹]. Une autre solution serait d'utiliser un matériau au module d'élasticité intermédiaire entre celui de l'émail (75 GPa) et de la dentine (18 GPa) comme un PICN (30 GPa).

Quelle est la nature de la dent antagoniste ?

Il est préférable d'utiliser un matériau dont la microdureté (HV) sera proche de la dent antagoniste afin de limiter les phénomènes d'usure prématurés.

• Émail (350 HV) : privilégiez une vitrocéramique enrichie en leucite ou un PICN.

• Dent usée (dentine exposée) (59 HV) ou restauration en composite : privilégiez un composite usinable ou un PICN.

• Céramique : privilégiez une vitrocéramique enrichie en silicate de lithium et zircone, en feldspaths ou en disilicate de lithium.

Réfléchir aux contraintes appliquées (force par unité de surface). Quel est le type de patient ? Pour quel rapport d'occlusion ? Quelle est la taille de la cavité ?

En présence :

• d'un patient avec des masséters puissants, signe de forces masticatoires élevées ou bruxomane ;

• d'une fonction de groupe en guidage en latéralité (pas de protection canine) ;

• d'une petite cavité et/ou d'une faible perte de substance.

Les contraintes exercées étant fortes, il est nécessaire de choisir un matériau ayant une bonne résistance en flexion (MPa) telle une vitrocéramique enrichie en disilicate de lithium ou en silicate de lithium et zircone.

Quelle est la visibilité de la dent (sourire, lors de la parole en secteur molaire mandibulaire) ?

Les propriétés optiques de la céramique sont supérieures à celles du composite. Les céramiques obtenues en technique pressée (et maquillage/émaillage) donnent les meilleurs résultats. Une alternative est la réalisation d'un cut-back directement au niveau de la pièce (= retrait de quelques millimètres de céramique et stratification). Au niveau des matériaux CAD-CAM, les blocs « multi » permettent d'améliorer le rendu esthétique de la pièce grâce à un dégradé de teintes (Empress CAD Multi, Ivoclar ; TriLuxe Forte, Vita ; Enamic multiColor, Vita). Si le choix se porte sur un composite usinable, il est possible de réaliser un maquillage à l'aide de composites fluides teintés ou de procéder à une technique cut-back [⁴²].

Choisir un matériau performant dans le temps

De plus en plus d'auteurs [⁴³-⁴⁶] travaillent sur la résistance en fatigue des matériaux. Ces paramètres de fatigue sont obtenus par l'application répétée de contraintes (en cycle) et sont plus représentatifs du comportement des matériaux que des études quasi statiques de chaque propriété mécanique prise séparément. En 2016, Belli et al. [⁴⁴] ont notamment comparé la durée de vie des inlays/onlays en e.max CAD à celle d'inlays/onlays en Empress CAD.

La vitrocéramique enrichie en disilicate de lithium serait plus performante que celle enrichie en leucite et aurait une durée de vie estimée plus importante. Ceci s'expliquerait par la différence de microstructure entre ces deux matériaux à l'origine d'un processus de fracture dans le temps.

De même, Wendler et al. [⁴⁵] ont comparé in vitro la résistance en fatigue des matériaux en fonction du nombre de cycles appliqués. Les vitrocéramiques enrichies en disilicate de lithium présenteraient la plus grande résistance dans le temps et les PICN la plus faible.

La ^figure 33 récapitule synthétiquement l'ensemble des critères de choix du matériau de restauration et la ^figure 34 rappelle le traitement de surface recommandé pour chaque matériau. Les céramiques polycristallines (dont la zircone) ne sont pas mentionnées ici puisque nous traitons uniquement des restaurations collées (non scellées).

Choix du matériau d'assemblage

Très souvent, le praticien se retrouve perdu face à la multitude de produits destinés à l'assemblage (colles, ciments...) et face à de nouveaux protocoles décrits qui cependant ne s'appliquent pas à toutes les situations. Il n'est pas rare de s'interroger en clinique : dois-je utiliser une colle, un composite fluide, un composite de restauration ?

Dans un premier temps, rappelons que l'ensemble du protocole décrit dans cet article concerne le collage sur la dent dépulpée. Ainsi, l'utilisation d'un ciment (mélange poudre-liquide ou pâte/pâte unissant deux surfaces en durcissant par mélange acide/base) pour assembler la pièce prothétique est formellement contre-indiquée. À ce sujet, Roulet et Degrange [⁴⁶] décrivaient en 2000 que les ciments conventionnels sont faiblement adhésifs (voire pas du tout), nécessitent une géométrie de préparation souvent mutilante et sont mécaniquement faibles.

Les pièces décrites dans ce protocole doivent donc être collées. Une colle est un matériau inséré entre deux substrats sans avoir besoin d'être mélangé (en tube) et qui les unit en durcissant par polymérisation (résine). Elles peuvent être classées en trois groupes.

Colles sans potentiel adhésif

Elles nécessitent l'usage d'un système adhésif et une pose de digue obligatoire. Il s'agit des colles basses viscosités à prise duale (Multilink Automix®, Ivoclar Vivadent ; NX3®, Kerr ; RelyX ARC®, 3M Espe ; Variolink Esthetic®, Ivoclar ; RelyX Ultimate®, 3M Espe) ou photopolymérisables (Variolink Veneer®, Ivoclar) et des composites de restauration micro-hybride chauffés [⁴⁹, ⁵⁰].

Le recours au composite de restauration chauffé présente plusieurs avantages :

• une manipulation facilitée : le temps de travail est illimité jusqu'à photopolymérisation et permet de limiter les excès en proximal en facilitant leurs retraits ;

• une résistance à l'usure supérieure à celle des composites à prise duale [⁵¹] ;

• une stabilité chromatique du joint dans le temps.

Cependant, l'inconvénient majeur est que, contrairement aux composites à prise duale, leur prise est uniquement liée à la photopolymérisation. Ainsi, il est contre-indiqué de l'utiliser lorsque l'épaisseur de la pièce en vitrocéramique est importante sous peine de laisser des monomères non polymérisés sous-jacents et une adhésion qui se retrouverait, de fait, limitée au cœur de la pièce.

Les études ont été réalisées sur des épaisseurs moyennes de 5 mm (overlay en composite ACD-CAM) [⁴⁷] à 7,5 mm (endocrown en composite CAD-CAM et en vitrocéramique renforcée en feldspaths). Certains auteurs [49, 50, 51] proposent d'augmenter le temps de photopolymérisation en collant la lampe à la pièce prothétique pour compenser cela (temps de polymérisation recommandé > 90 sec/face).

D'autre part, son utilisation nécessite un matériel spécifique et adapté :

• un réchauffeur de composite (Ena Heat, Micerium ; Calset-Restoration tray, AdDent). Selon Magne [⁴⁸], le fait de chauffer le composite micro-hybride permet d'augmenter sa fluidité, de faciliter l'insertion de la pièce, d'améliorer significativement l'adaptation marginale et d'augmenter le taux de polymérisation de la résine. Il est recommandé de préchauffer la pièce au minimum 5 minutes à 68 ^oC ;

• un insert ultrasonore (insert C20 + capuchon (Acteon, Satelec), insert n^o 12 CEM SONICflex + capuchon CEM (KaVo) ;

• un instrument pour exercer une pression manuelle uniforme durant la photopolymérisation (OptraSculpt®Pads, Ivoclar Vivadent) ;

• un composite de restauration micro-hybride ayant une viscosité adaptée à cet usage (Filtek Z100®, 3M ESPE™ ; G-aenial® Anterior et Posteriori, GC™ ; Enamel Plus HRi, Micerium™ ; Estelle Asteria®, Tokuyama™ ; Estelite Sigma Quick®, Tokuyama™) ;

• une lampe à photopolymériser puissante (par exemple, VALO, Ultradent).

Face à l'utilisation du composite réchauffé, des questions persistent :

• est-ce que le fait de chauffer le composite ne risque pas d'altérer ses propriétés ? La même seringue peut-être pré-chauffée jusqu'à 20 fois sans affecter ses propriétés mécaniques ou le taux de polymérisation [⁴⁹, ⁵², ⁵³] ;

• est-ce que l'on ne risque pas une insertion incomplète de la pièce du fait de la viscosité du composite micro-hybride ? La réponse est non si l'on réchauffe bien le composite pour augmenter sa fluidité.

Colles avec potentiel adhésif

Elles adhèrent naturellement grâce à la présence de monomères MDP et 4-META mais nécessitent cependant un conditionnement des surfaces dentaires et de l'intrados prothétique. Il s'agit du Panavia (Kuraray) et du Superbond (C&B SunMedical) chémopolymérisable. Elles sont recommandées pour le collage des céramiques polycristallines (zircone) et infiltrées (alumine) ainsi que pour le collage des métaux.

Colles auto-adhésives

Elles adhèrent à la dent sans nécessiter d'adhésif. Il est conseillé de mordancer préalablement l'émail 30 secondes à l'acide orthophosphorique. À prise duale ou chémopolymérisables, elles sont recommandées lorsque la pose de digue n'est pas possible. Certains omnipraticiens utilisant exclusivement ce type de colle, l'objectif de notre article est d'aller plus loin et de présenter un protocole qui fonctionne « mieux ». En effet, il existe de grandes disparités dans les résultats de ces colles auto-adhésives et il est préférable de limiter leur usage à titre exceptionnel (RelyXUnicem®, 3M Espe™ ; Maxcel Elite®, Kerr ; InnoCem®, Elsodent ; « Bio » TheraCem® Ca, Bisico ; Clearfil SA Luting®, Kuraray...).

Une fois la pose de la pièce réalisée, une radiographie postopératoire est conseillée afin de vérifier l'adaptation de la pièce mais également l'absence d'excès en proximal. Un polissage rigoureux du joint (Kit OptraPol®, Ivoclar Vivadent™) et de la pièce (Kit OptraFine®, Ivoclar Vivadent™) est recommandé (^fig. 35 à ⁴⁰).

Conclusion

En conclusion de ce protocole, la revue de la littérature scientifique révèle que la dent dépulpée doit être considérée de la même manière que la dent pulpée. Les procédures adhésives ont considérablement changé le mode de restauration de la dent dépulpée. Le facteur déterminant du succès du traitement est la préservation tissulaire, aussi bien durant le traitement endodontique, avec la préparation de la cavité d'accès et la mise en forme canalaire, que lors de la préparation dentaire, notamment au niveau des crêtes marginales et de l'émail cervical. Une isolation correcte et la réalisation d'une hybridation dentinaire immédiate sont des étapes essentielles à la protection des structures dentaires résiduelles : émail, dentine et jonction amélo-dentinaire. En présence d'un ferrule, les études in vitro et in vivo sont formelles [⁵⁴] : l'inlay-core n'est pas nécessaire pour retenir une couronne ou une endo-couronne mais est, au contraire, associé à une augmentation du taux de fracture irréversible menant, de facto, à l`extraction dentaire.

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Bibliographie

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