L'éclaircissement ambulatoire sous le prisme du numérique : suivi des résultats cliniques

L'éclaircissement dentaire des dents vitales pour raisons esthétiques ou thérapeutiques (traitement des dyschromies) repose sur des méthodes fiables affinées et éprouvées depuis maintenant plusieurs décennies. Les techniques existantes sont de plusieurs ordres : ambulatoire à l'aide de gouttières thermoformées, au fauteuil, et des procédés alternatifs (vernis, bandelettes, gouttières à usage unique « prêt-à-porter »). Parmi l'ensemble de ces méthodes, la littérature désigne la technique ambulatoire comme étant la plus fiable, aux résultats les plus prédictibles et pérennes dans le temps. Les outils numériques représentent désormais une véritable plus-value pour monitorer et confirmer le succès des résultats obtenus chez nos patients. Cet article propose de faire le point sur la méthode d'éclaircissement ambulatoire contemporaine à travers un pas à pas clinique, et d'exposer son efficacité grâce aux données numériques objectives exploitant l'espace colorimétrique CIELAB.

Quelles sont les options thérapeutiques à notre disposition

À l'heure où la promotion et la vente des produits d'éclaircissement en tous genres pullulent sur internet et en particulier sur les réseaux sociaux, il se révèle nécessaire de rappeler quelles sont les méthodes d'éclaircissement sur dents vitales à la fois fiables et prédictibles, et présentant une réelle innocuité tissulaire.

La loi française fixe la concentration de peroxyde d'hydrogène (PdH), présent ou dégagé, à une limite inférieure à 6 % [¹] (correspondant à un seuil de 16,6 % de peroxyde de carbamide, PdC). En raison de cette restriction, les firmes industrielles ont adapté leurs produits pour satisfaire à la législation en vigueur. L'ensemble des modalités d'éclaircissement dentaire répondent désormais à cette concentration maximale. On dénombre deux principales méthodes et un certain nombre d'alternatives à celles-ci [²] :

• la méthode ambulatoire : un gel à base de PdC ou un gel frais de PdH est déposé au sein d'une gouttière thermoformée. La durée du port de la gouttière par le patient va dépendre du type de gel employé et de la situation clinique (facteurs en présence pouvant induire un risque potentiel de sensibilité) ;

• la méthode au fauteuil : l'éclaircissement a lieu au sein du cabinet à l'aide de produit déposé in situ sur les dents par le chirurgien-dentiste. Cette méthode, devenue obsolète en raison des faibles concentrations de PdH imposées par la loi, redevient d'actualité grâce à la mise sur le marché de nouveaux produits aux concentrations revisitées, couplés à de nouveaux catalyseurs ;

• alternatives : des « strips » (bandelettes préchargées en PdH), des vernis professionnels ou bien encore des gouttières à usage unique sont à la disposition de l'arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste comme options aux méthodes précitées. Les résultats obtenus vont dépendre de l'étiologie de la dyschromie et de la situation initiale (historique dentaire, quantité d'émail en présence, âge du patient) et du procédé employé [³]. Ainsi, l'ensemble des méthodes citées vont dans une certaine mesure éclaircir le sourire de nos patients, mais pas forcément de manière identique [⁴]. Parallèlement à la législation française, l'American Dental Association (ADA) recommande d'utiliser une méthode ambulatoire à 10 % de PdC [⁵]. L'utilisation de gel de PdC à cette concentration contenue au sein d'une gouttière représente le gold standard en raison des preuves scientifiques disponibles qui attestent de son efficacité et de sa sécurité [⁶]. Le principal avantage de la méthode réside véritablement sur cette « sécurité » avérée : la survenue des effets indésirables est minime (sensibilités recensées en faible quantité, et systématiquement réversibles) et son innocuité tissulaire est rapportée aussi bien à court terme qu'à long terme [⁷-⁹]. L'éclaircissement au fauteuil va pour sa part apporter des modifications colorimétriques plus rapides et donc satisfaire le patient dans un plus bref délai. Mais, comparée à la méthode ambulatoire, les études tendent à démontrer un taux de satisfaction identique en fin de traitement [⁴]. D'autre part, l'efficacité des techniques au fauteuil, bien qu'immédiate, ne peut pas rivaliser pleinement avec celle obtenue par le gold standard, en raison des faibles concentrations autorisées actuellement de PdH. Si les éclaircissements au fauteuil concurrençaient auparavant les techniques ambulatoires [¹⁰], désormais une concentration maximale de 6 % de PdH ne permet pas d'atteindre de manière prédictible le seuil maximal d'éclaircissement dentaire en une séance unique [¹¹]. La stabilité de leurs résultats dans le temps est comparable à celle des produits de haute concentration à court terme [¹²], mais va drastiquement diminuer à moyen et long termes [¹³]. L'emploi d'un catalyseur lumineux ne change en rien cet état de fait, et son utilisation semble inutile, quelle que soit la concentration de PdH [¹⁴, ¹⁵]. En conséquence, les firmes industrielles recommandent plus volontiers de poursuivre la méthode au fauteuil par un éclaircissement ambulatoire de courte durée (technique mixte), pour une meilleure fiabilité des résultats finaux obtenus.

Les techniques alternatives présentent un nombre certain d'avantages (moins coûteuses, « prêtes à l'emploi », ne nécessitant pas d'empreinte, réalisables en dehors du cabinet), cependant leur degré d'efficacité et leur innocuité (apparition de sensibilité dentinaire, répercussion pulpaire et inflammation gingivale) portent à controverse. L'utilisation de strips et de vernis semble moins performante que l'éclaircissement ambulatoire classique supervisé par un dentiste (avec une supériorité des strips vis-à-vis des vernis) [¹⁶]. Les gouttières préchargées, quant à elles, ont un pouvoir éclaircissant comparable aux techniques plus conventionnelles [¹⁷]. À l'heure actuelle, rien dans la littérature scientifique ne suggère que la technique d'éclaircissement recommandée par l'ADA pourrait être remplacée par les techniques alternatives [¹⁸]. Les applications auto-administrées de strips, vernis et gouttières préchargées doivent être réalisées avec précaution car elles peuvent présenter un danger pour la santé [¹⁹]. Le problème principal provient du risque d'utilisation impropre de ces produits (l'application n'étant pas « guidée » avec précision sur les surfaces dentaires à distance des tissus gingivaux).

Application d'un protocole ambulatoire d'éclaircissement calibré

Pour l'ensemble des critères énoncés précédemment, l'option thérapeutique la plus sûre et la plus reproductible à retenir en l'absence de contre-indication reste la méthode ambulatoire. Deux possibilités sont envisageables : le port de gouttière diurne ou nocturne.

• Pour des raisons évidentes, le port diurne est effectué sur un laps de temps court (1 à 2 heures). Il nécessite l'emploi d'un gel frais de PdH à 6 % sur une durée classique de deux semaines, ou l'utilisation d'un gel de PdC à 10 % sur une durée plus longue (trois semaines sont alors souhaitables) [²⁰]. L'utilisation du PdH, aussi bien que celle du PdC, se montre efficace dans l'éclaircissement diurne [²¹]. Ainsi, un gel frais de PdH avec une faible concentration permet d'obtenir en journée un éclaircissement probant. Cependant, même si l'occurrence et l'intensité de sensibilités restent faibles, elles se révèlent malgré tout plus fréquentes par rapport au gel de PdC à 10 % [²², ²³].

• Le port d'une gouttière nocturne chargée en gel de PdC à 10 % correspond au protocole classiquement recommandé. L'utilisation d'une concentration supérieure à 10 % de PdC, quand bien même elle resterait dans le cadre de la loi, n'est pas souhaitable. En effet, si les avantages sont minimes (l'obtention, dans un laps de temps légèrement plus court, du point maximal d'éclaircissement dentaire), la survenue d'effets indésirables augmente quant à elle significativement [²⁴]. L'incorporation au sein même de la composition du gel d'éclaircissement d'agents désensibilisants (tels le nitrate de potassium ou le fluorure de sodium) peut, dans une certaine mesure, prévenir la survenue de sensibilité dentaire [²⁵], mais leur efficacité réelle reste extrêmement controversée [²⁶, ²⁷]. Le praticien doit donc, pour éviter l'apparition de sensibilités chez le patient, suivre un protocole calibré, en supervisant les paramètres que sont la concentration et le temps de port de la gouttière.

L'application classique de 8 heures de port nocturne d'une gouttière chargée à 10 % de PdC donnera des résultats d'éclaircissement plus rapides par rapport à un nombre d'heures inférieur ; cependant, réduire le nombre d'heures de port diminue de par la même l'apparition de sensibilités et de douleurs [²⁸]. Il a été démontré que l'activité du PdC baissait amplement au-delà de la 1^e heure (en atteignant 52 % après 2 heures, et seulement 10 % après 10 heures) [²⁹]. Dès lors, il semble cohérent de pouvoir moduler le nombre d'heures de port de la gouttière, sans pour autant nuire aux résultats finaux obtenus. Chaque patient possède un risque qui lui est propre de développer des sensibilités. Un temps de port personnalisé a ainsi été proposé par le D^r Attal [³⁰]. Le protocole sur-mesure suit des recommandations de bon sens en procédant par « paliers » : le patient porte initialement la gouttière sur une heure et augmentera, en l'absence d'effets secondaires, la durée suivante sur 3 heures. En l'absence de sensibilités, le port est prolongé sur la totalité d'une nuit. Si une sensibilité fait son apparition, le patient retourne au « palier de confort » précédent.

Apport des données numériques dans le protocole d'éclaircissement ambulatoire

Un certain nombre d'approches sont disponibles pour mesurer la couleur dentaire initiale et ses changements pendant et après l'éclaircissement. Celles-ci comprennent des mesures visuelles subjectives (teintiers) effectuées par le chirurgien-dentiste, et des mesures instrumentales objectives (utilisant majoritairement la spectrophotométrie et l'analyse d'images numériques). Autrefois, le coût élevé et le fonctionnement complexe des systèmes numériques limitaient leur utilisation à la recherche en laboratoire ou à la recherche clinique. Désormais, la baisse des coûts, l'amélioration ergonomique des spectrophotomètres ainsi que l'apparition d'alternatives photographiques ont permis de populariser l'utilisation des données numériques au sein des cabinets dentaires.

Les outils numériques peuvent étudier et/ou quantifier la couleur dans différents espaces colorimétriques. Le plus important d'entre eux est l'espace colorimétrique CIELAB (défini par la Commission internationale de l'éclairage en 1976), dont les paramètres L*a*b* sont :

• L* : la luminosité qui prend des valeurs entre 0 (noir) et 100 (blanc de référence) ;

• a* représente la valeur sur un axe vert → rouge ;

• b* représente la valeur sur un axe bleu → jaune. Le chirurgien-dentiste peut exploiter ces valeurs numériques et en tirer de nombreux avantages : comprendre le mécanisme d'action de l'éclaircissement, relever avec exactitude la couleur initiale du patient, déterminer le pronostic de l'éclaircissement (et la durée personnalisée à prévoir), monitorer dans le temps l'évolution du traitement et savoir quand l'arrêter, objectiver le résultat final obtenu...

Comprendre le mécanisme d'action de l'éclaircissement à travers les valeurs L*a*b*

Un éclaircissement dentaire va aboutir à des différences mesurables sur ces trois paramètres, dont la variabilité peut être résumée par une augmentation de la luminosité (+ ΔL*), une diminution des rouges (-Δa*) et des jaunes (-Δb*) [³¹]. L'efficacité d'un éclaircissement est principalement due au couple de valeurs (+ ΔL*, -Δb*). L'émail a un rôle plus important que la dentine dans l'éclaircissement des dents [³²], en raison de son changement rapide de translucidité dès la première semaine (l'émail devient plus opaque), et de couleur aboutissant à une augmentation de luminosité + ΔL* et à une diminution de jaune -Δb*. La diminution du spectre jaune -Δb* va jouer un rôle majeur dans le résultat final obtenu [³³]. La dentine, de par sa désaturation [³⁴], va, sur une période plus longue, aboutir à une diminution de -Δa* et -Δb*, cette modification colorimétrique tardive concourant au succès de l'éclaircissement, notamment dans les zones cervicales où l'émail se trouve en faible quantité.

Relever la couleur dentaire initiale pré-éclaircissement

Les méthodes instrumentales de relevé colorimétrique sont plus fiables que la méthode visuelle classique par teintiers (accessoirisés ou non d'un dispositif de lumière calibrée) [³⁵, ³⁶]. Même si le degré d'expertise du praticien influe sur la fiabilité et la reproductibilité de l'enregistrement correct de la couleur par méthode visuelle, il est intéressant de rappeler que les méthodes numériques leur seront toujours supérieures, et ce même chez le praticien novice [³⁷] ! Ces valeurs peuvent si besoin être directement corrélées à un référentiel VITA®, plus volontiers connu et usité par les chirurgiens-dentistes [³⁸]. Ainsi, la couleur initiale peut aisément être notifiée au sein du dossier médical et objectivée auprès du patient à l'aide d'un cliché photographique couplé à l'échantillon du teintier désigné.

Déterminer le pronostic et la durée personnalisée du traitement

Les valeurs L*a*b* d'une dent naturelle varient avant éclaircissement de 58,7 < L*< 88,7 ; -3,6 < a*< 7 ; 3,7 < b*< 37,3 [³⁹]. Si b* épouse initialement une valeur haute, le pronostic sera bon et d'autant plus favorable que L* est élevé (dent initialement lumineuse mais jaunâtre) ou faible mais en présence d'un émail en quantité suffisante (dent initialement peu lumineuse et jaune).

Dans le cas contraire, si b* est faible et L* faible avec un émail fin ou inexistant (cas fréquemment rencontré chez la personne âgée), le pronostic est relativement défavorable. L'âge est corrélé à l'efficacité du traitement (notamment en raison des modifications quantitatives amélo-dentinaires au cours du vieillissement) [⁴⁰]. La durée d'éclaircissement va varier de 2 à 3 semaines, chez le patient jeune, à 4 à 6 semaines chez le patient âgé. Connaître les valeurs L*a*b* permet d'écarter les demandes fantaisistes des patients voulant obtenir une couleur inatteignable de dents déjà naturellement claires ou déjà préalablement éclaircies (un b* minimal couplé à L* maximal) (^fig. 1). Divers modèles de prédiction colorimétrique exploitant les valeurs L*a*b* ont par ailleurs été proposés dans la littérature [⁴¹-⁴³].

Monitorer l'évolution de l'éclaircissement

L'évolution dans le temps des paramètres de couleur d'une dent en cours d'éclaircissement peut parfois s'avérer subtile. Pour cette raison, les chercheurs reconnaissent la nécessité d'employer des méthodes de mesure sensibles et objectives dans le suivi de l'efficacité des produits d'éclaircissement [⁴⁴]. Si les modifications amélaires surviennent rapidement, les changements dentinaires sont plus tardifs et, en conséquence, la stagnation de Db peut être considérée comme un « marqueur seuil » de l'éclaircissement maximal dentaire (période au-delà de laquelle la dent ne peut plus s'éclaircir) et venir marquer la fin du traitement.

Relever et objectiver le résultat final obtenu

Pour des raisons identiques au relevé initial, les données numériques permettent de mettre en avant les résultats obtenus en fin de traitement (+ ΔL*, -Δa*, -Δb*) et être notifiées au sein du dossier médical. La comparaison de la couleur du teintier VITA® avec la couleur initiale vient conforter le patient dans le succès de la thérapeutique.

Illustration clinique

Une patiente de 25 ans désire améliorer la couleur de son sourire (^fig. 2). La couleur initiale est enregistrée à l'aide de l'Easyshade® (VITA). Parmi les spectrophotomètres commercialisés en France, l'Easyshade® bénéficie d'une solide réputation quant à sa fiabilité de mesures (comprise entre 92 à 96 %), relayée par de nombreuses publications au sein de la littérature [⁴⁵, ⁴⁶]. Le relevé colorimétrique est effectué en trois points coronaires (zones cervicale, médiane et incisale), à la fois sur l'incisive centrale et la canine (^fig. 3). Les valeurs L*a*b* indiquent un pronostic favorable d'éclaircissement chez un patient jeune présentant un émail sain (^fig. 4). La situation initiale est enregistrée par clichés photographiques couplés aux teintiers de référence VITA 3D-Master®, désignés par l'Easyshade® avec et sans filtres polarisants Polar_eyes® (Emulation) (^fig. 5 et ⁶). Les données numériques orientent vers une méthode ambulatoire d'une durée classique de 2 semaines. Une fois les empreintes effectuées à l'aide d'un matériau alginate, des gouttières sont réalisées sur les modèles issus en plâtre (^fig. 7 à ¹²).

Afin d'obtenir auprès de la patiente un impact psychologique plus probant et de valider l'efficacité des deux alternatives ambulatoires, il est décidé d'éclaircir les arcades maxillaire et mandibulaire séparément dans le temps. L'arcade maxillaire est traitée à l'aide d'un gel PdC 10 % A-Smile® CP (Bisico) en port nocturne, et l'arcade mandibulaire à l'aide d'un gel PdH 6 % A-Smile® HP (^fig. 13).

Le traitement débute par l'arcade supérieure. Après avoir reçu des conseils de port personnalisé (PdC 10 % une heure, puis 3 heures, puis nuit complète) et de diète, la patiente est suivie à une semaine.

Aucune sensibilité n'est décrite et l'évolution de l'éclaircissement est enregistrée de manière identique à la situation initiale (^fig. 14). En l'absence de la survenue d'effets secondaires, il est décidé de poursuivre l'éclaircissement sur une semaine, avec un port de gouttière chargée en A-Smile® CP d'une nuit complète.

Le traitement de l'arcade mandibulaire est réalisé secondairement. Après avoir reçu à nouveau des conseils de port personnalisé (HdP 6 % une demi-heure, puis une heure, puis 2 heures) et de diète, la patiente est suivie à une semaine. Aucune sensibilité n'est décrite et l'évolution de l'éclaircissement est enregistrée de manière identique à la situation initiale (^fig. 15). En l'absence de la survenue d'effets secondaires, il est décidé de poursuivre l'éclaircissement sur une semaine, avec un port diurne de gouttière chargée en A-Smile® HP sur une durée de 2 heures.

Le traitement a donc nécessité successivement une méthode ambulatoire de deux semaines par arcade. L'entière satisfaction devant les résultats obtenus et le renforcement psychologique de l'adhésion au traitement par la patiente ont ainsi pu être ainsi recueillis à mi-parcours grâce à la comparaison facilitée de la couleur d'origine mandibulaire par rapport à la couleur modifiée maxillaire (^fig. 16 et ¹⁷). Le résultat final est confirmé par la prise de mesures enregistrées numériquement et la réalisation de clichés photographiques (^fig. 18 à ²⁴).

Conclusion

Lorsqu'il est utilisé de manière appropriée, l'éclaircissement dentaire est sûr et efficace. La méthode ambulatoire est la plus recommandée dans le traitement des dents vitales. Le choix le plus pertinent dans la balance risques-bénéfices correspond à l'utilisation d'un gel CdP 10 % ; cependant, l'utilisation d'un gel PdH 6 % reste une alternative envisageable si une surveillance active est effectuée. Comme pour toute procédure dentaire, des risques subsistent [⁵⁰]. Un protocole calibré en accord avec les dernières données de la science et la législation en vigueur permet d'atténuer efficacement les risques potentiels. Une sensibilité dentaire et/ou une irritation gingivale peuvent survenir dans une proportion significative de patients. Bien que dans la plupart des cas, elles soient légères et toujours transitoires, nos patients doivent en être informés. La supervision de la stratégie sélectionnée réduira les risques potentiels et optimisera les avantages de l'éclaircissement dentaire [³]. L'emploi d'outils numériques pour leurs nombreux avantages, en plus des méthodes visuelles conventionnelles, doit être privilégié par le chirurgien-dentiste dans le cadre d'une approche thérapeutique rationnelle et prédictible [⁵¹].

Remerciements :

Les auteurs tiennent à remercier Liza Giordano d'avoir accepté de prêter son sourire pour la réalisation de cet article, et Dino Li pour ses précieux conseils photographiques.

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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Données numériques L*a*b* à 2 semaines de traitement d'éclaircissement dentaire

Vues finales avant/après