Les nouveautés de la CCAM en pratique

La signature de la nouvelle convention est à l'origine de nombreux changements parfois complexes dans la CCAM. Nous proposons des tableaux synthétiques de l'essentiel des nouveautés que connaît cette classification et des différents paniers de soin qui s'appliqueront dès 2020.

Depuis le 1^er avril 2019, la profession doit s'adapter à de nombreuses modifications de la CCAM, qui constituent les bases de la nouvelle convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'Assurance maladie. Les CDF et l'UD (2 des 3 principaux syndicats de chirurgiens-dentistes) ont choisi de signer cette convention en 2018 (la FSDL ayant refusé), mettant ainsi fin aux contraintes du règlement arbitral, imposé à la profession depuis 2017 par Marisol Touraine et combattu par nos syndicats mais contre lequel aucun recours n'avait pu aboutir.

Le défi des nouvelles négociations, ouvertes en 2018 par Agnès Buzyn, était essentiellement de trouver un accord favorable à la fois aux chirurgiens-dentistes libéraux et aux caisses d'Assurance maladie, autour du dispositif du « reste à charge zéro », promesse électorale du Président de la République. Condition sine qua non de ces négociations, instaurer le plafonnement de certains actes prothétiques, le but étant alors d'en définir le cadre et les compensations : revalorisations progressives de certains actes opposables, modifications de certaines bases de remboursement, inscription de nouveaux codes dans la CCAM, entre autres.

Les paniers de soin et les plafonds prothétiques

Ces négociations ont abouti à la définition de 3 paniers de soin qui s'appliqueront au 1^er janvier 2020 : « reste à charge 0 » (RAC0), « reste à charge maîtrisé » (RACM) et « panier libre ». Le panier libre englobe tous les codes CCAM pour lesquels les honoraires restent libres, à fixer avec tact et mesure, et disposant ou non d'une base de remboursement. Le panier RACM concerne des actes prothétiques pour lesquels les tarifs sont plafonnés et le reste à charge du patient modéré, après remboursement des parts obligatoire et complémentaire. Enfin, le panier RAC0 renferme les actes pour lesquels les tarifs sont plafonnés et le reste à charge du patient nul après remboursement des parts obligatoire et complémentaire.

L'évolution des paniers de soin et des bases de remboursement au fur et à mesure des prochaines années est synthétisée dans les tableaux annexes, selon un code couleur : bleu pour le RAC0, jaune pour le RACM et vert pour le panier libre.

Le ^tableau 1 synthétise l'évolution des plafonds, des paniers de soin et des bases de remboursement des codes CCAM concernant la couronne unitaire (et les inlays-onlays, qui ne sont plus différenciés en fonction du nombre de faces restaurées, mais du matériau). À chaque ligne d'un acte choisi, selon le matériau et la localisation dentaire prévue, correspondent un code, un tarif (plafonné ou non) ainsi que l'évolution de ce dernier avec les années, et la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Puis, toujours dans la continuité de la même ligne choisie du tableau, s'inscrivent les codes des inlay-cores et des couronnes transitoires associés à la couronne unitaire choisie initialement. La logique est la suivante : la couronne transitoire et l'inlay-core précédant la couronne unitaire appartiennent au même panier de soin que cette couronne. L'année 2019 présente une particularité à ce titre car il est possible de rencontrer des situations où la couronne d'usage est à tarif libre mais où sa couronne transitoire et son inlay-core associés sont pourtant plafonnés. Cette apparente incohérence s'explique par le fait que les paniers de soin précédemment décrits ne s'appliqueront réellement qu'en 2020. En attendant, les tarifs des couronnes unitaires du « futur » panier RACM restent à honoraires libres tandis que leurs actes associés (couronne transitoire et inlay-core) sont déjà plafonnés.

Il faut aussi noter que les tarifs plafonnés des actes prothétiques présentés dans ces tableaux ne sont pas figés. Il est prévu que les montants des plafonds baissent d'abord au 1^er janvier 2020 mais qu'ils restent inchangés par la suite. Ils pourront éventuellement augmenter s'il devient nécessaire de compenser un éventuel déséquilibre entre les différents paniers. Cette mesure prévue par la convention s'appliquerait par le biais de nouvelles négociations entre syndicats et Assurance maladie.

Dès 2020, à chaque fois qu'un chirurgien-dentiste proposera à un patient un acte impliquant un reste à charge, il devra obligatoirement proposer une alternative thérapeutique sans reste à charge ou, à défaut, avec reste à charge maîtrisé (si cette alternative existe). Le ^tableau 2 donne les clés pour mieux visualiser les possibilités d'alternatives thérapeutiques à proposer au patient, dans le cadre de la couronne unitaire, en fonction de la localisation dentaire. Chaque case précise alors le matériau, le code, le tarif (plafonné ou non), la base de remboursement et les codes des inlay-cores et transitoires associés à chaque situation.

Les ^tableaux 3, ⁴ et ⁵ synthétisent les mêmes concepts appliqués aux prothèses plurales fixées. Les ⁶ et ⁷ concernent les codes essentiels pour la prothèse amovible, résine ou à châssis métallique, et les réparations et adjonctions.

Le panier CMU-ACS

Aux 3 paniers (RAC0, RACM et libre) se rajoute un quatrième que nous connaissons déjà, le panier CMU-ACS, qui regroupe des actes prothétiques aux tarifs plus bas mais pour lesquels les patients bénéficiant de la CMU ou de l'ACS n'ont aucun reste à charge. Ce panier spécifique est synthétisé dans les ^tableaux 8, ⁹ et ¹⁰. Pour chaque acte, une colonne spécifique « reste à charge ACS » anticipe le reste à charge du patient bénéficiant de l'ACS en fonction de son contrat (A, B ou C). Les négociations ont abouti à des revalorisations de certains plafonds CMU/ACS imposés en 2017. Par ailleurs, il faut noter que, en novembre 2019, l'ACS fusionnera avec la CMU pour devenir une seule entité, la « CMU contributive », dont les actes du panier seront pris en charge à 100 %, bénéficiant aux patients dont les ressources sont inférieures à 734 €/mois ou inférieures à 991 €/mois mais avec participation financière.

Pour tout patient CMU, si le praticien effectue un acte prothétique dont le code est exclu du panier de soin CMU/ACS, seule la base de remboursement de cet acte est réglée en tiers-payant à 100 % (et pour tout patient ACS-A : à 125 % de la BR ; ACS-B : à 225 % de la BR ; ACS-C : à 300 % de la BR), le patient devant régler lui-même le montant restant. Les honoraires sont alors plafonnés ou non, selon la logique exposée dans les ^tableaux 1 à ⁷.

Les revalorisations des actes opposables

Un point sur les revalorisations est nécessaire car il s'agit d'une autre mesure essentielle de la nouvelle convention. Le ^tableau 11 synthétise l'évolution des tarifs de certains actes opposables attendue au décours des 5 prochaines années. Il s'agit des actes restaurateurs (qui ont déjà connu une première vague de revalorisations en avril 2019), des avulsions (notamment, depuis avril, de une et deux dents temporaires) et des actes endodontiques, avec une application des revalorisations en 2021 (sauf pour la biopulpotomie d'une dent temporaire, qui est passée de 16,87 € à 23 € dès avril 2019). On note enfin que l'année 2021 devra inaugurer une distinction tarifaire entre avulsion simple et avulsion avec alvéolectomie ou séparation radiculaire; tout comme 2023 avec une distinction entre traitement endodontique sur dent vitale ou non vitale.

Les nouveaux actes de la CCAM

Le ^tableau 12 résume en quelques mots les nouveaux actes bénéficiant d'un code CCAM depuis avril 2019. Nous voyons notamment apparaître le coiffage pulpaire direct (HBFD010), opposable (60 €) et pris en charge, alors que le coiffage indirect n'a pas encore reçu l'aval de la HAS. Le vernis fluoré (HBLD045) est opposable (25 €) et pris en charge 2 fois par an, à la condition que l'enfant soit âgé de 6 à 9 ans (inclus) et qu'il présente au moins un facteur de risque carieux. Dans tous les autres cas, le même code est employé, mais par arcade, et les honoraires sont libres (l'acte n'est alors plus pris en charge par l'Assurance maladie et doit faire l'objet d'un devis et d'une note d'honoraires). Attention cependant à ne pas confondre cet acte avec les codes HBLD004 (application topique de fluorures) et HBLD009 (application topique pour traitement de l'hypersensibilité), tous deux à honoraires libres et non pris en charge par l'Assurance maladie.

Le ^tableau 13 fournit une liste non exhaustive des molécules actives les plus souvent rencontrées chez les patients sous traitement anticoagulant et ouvrant droit au codage d'un supplément de 20 € par séance d'acte chirurgical chez ces patients à risque hémorragique (YYYY614). Les patients sous antiagrégants plaquettaires, comme l'acide acétylsalicylique (ex. : Kardegic) ou le clopidogrel (ex. : Plavix), ne sont pas concernés par ce supplément.

Conclusion

Depuis avril 2019, les évolutions de la CCAM sont très nombreuses et exigent un réel effort d'adaptation. La logique des paniers de soin doit être appréhendée efficacement afin de préparer 2020, année à partir de laquelle chaque praticien devra proposer, lorsqu'elle existe, une alternative thérapeutique du panier RAC0 (ou, à défaut, RACM) dès lors qu'un acte impliquant un reste à charge pour le patient sera proposé. Les tableaux présentés offrent un regard neuf sur la complexité de toutes ces nouveautés et peuvent constituer un outil de travail utile au quotidien pour le chirurgien-dentiste. Bien entendu, la nouvelle convention ne se résume pas uniquement à ces éléments. De nombreux autres changements, comme par exemple l'extension de la prise en charge du bilan bucco-dentaire aux patients âgés de 3 ans et 24 ans, du scellement de sillons pour les patients âgés jusqu'à 16 ans ou du traitement parodontal des patients atteints de diabète (en attente de validation à ce jour par l'HAS), n'ont pas été évoqués.

Liens d'intérêts :

L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.