Prise en charge des communications et fistules bucco-sinusiennes
Chirurgie
Chirurgien oralCentre Massilien de la Face, MarseilleUnité de Chirurgie orale, CHU Timone, Marseille
La chirurgie de la région postérieure maxillaire est fréquemment à l'origine de communications bucco-sinusiennes du fait des rapports intimes entre le plancher du sinus maxillaire et le complexe dento-alvéolaire. Dans son dernier rapport « Dents et sinus » de 2017, la société française d'ORL différencie la communication bucco-sinusienne (CBS), définie comme une communication pathologique entre la cavité buccale et le sinus maxillaire, de la fistule bucco-sinusienne...
La chirurgie de la région postérieure maxillaire est fréquemment à l'origine de communications bucco-sinusiennes du fait des rapports intimes entre le plancher du sinus maxillaire et le complexe dento-alvéolaire. Dans son dernier rapport « Dents et sinus » de 2017, la société française d'ORL différencie la communication bucco-sinusienne (CBS), définie comme une communication pathologique entre la cavité buccale et le sinus maxillaire, de la fistule bucco-sinusienne (FBS) qui correspond à une chronicisation de cette CBS avec persistance et épithélialisation d'un trajet fistuleux entre le sinus et la cavité buccale [1]. La prise charge des CBS et des FBS dépend de leur étiologie, de leur localisation, de leur taille et de la présence d'une pathologie sinusienne associée.
Étiologies des communications et fistules bucco-sinusiennes
Les CBS et les FBS sont, dans 90 % des cas, secondaires aux extractions de dents antrales [2]. Les autres étiologies iatrogènes sont les complications de comblements de sinus, les nécroses osseuses (chimio ou radio-induites), les chirurgies apicales ou les chirurgies d'exérèse de tumeurs bénignes ou malignes.
Examen clinique
La clinique permet de préciser la localisation (alvéolaire, vestibulaire, palatine), la taille de la CBS/FBS et l'état de la muqueuse.
Les CBS post-extractionnelles s'objectivent en per-opératoire par des bulles d'air au fond de l'alvéole ou par une effraction sinusienne au moment du curetage alvéolaire.
Les FBS s'objectivent à distance du geste chirurgical avec une manœuvre de Valsava positive, un possible écoulement nauséabond dans la cavité buccale et par la sensation du passage des liquides de la bouche vers le nez. Un tableau clinique de sinusite maxillaire odontogène (SMO) peut être associé.
Examens paracliniques
Les radiographies rétro-alvéolaires et orthopantomographique du bilan pré-opératoire permettent d'anticiper une potentielle CBS avant la réalisation du geste chirurgical. La tomographie volumétrique par faisceau conique (cone beam-CBCT) est l'examen de référence dans l'exploration des FBS. Il permet de mesurer la taille du défaut osseux, d'évaluer le complexe méato-ostial et la présence d'une pathologie sinusienne associée (sinusite, mucocèle, corps étranger...).
Prise en charge (fig. 1 )
Devant une CBS
Les petites CBS (jusqu'à 5 mm de diamètre) ont tendance à la fermeture spontanée en l'absence d'infection sinusienne et lorsque l'alvéole est suffisamment profonde pour maintenir le caillot [1 à 3] (fig. 2 à 4).
Un lambeau de glissement vestibulaire sera réalisé pour les CBS de taille plus importante (fig. 5 à 9). Une antibiothérapie est associée en cas de SMO [4] (tableau 1).
Devant une FBS
Avant toute fermeture de FBS, il est nécessaire de traiter les affections sinusiennes.
Il n'existe pas de consensus concernant les techniques chirurgicales. Le choix dépend de la taille et de la localisation de la FBS, allant du simple lambeau muqueux jusqu'aux lambeaux libres [5]. En pratique, le lambeau de glissement vestibulaire (fig. 10 à 16) et le lambeau de corps adipeux de la joue (CAJ) (fig. 17 à 22) permettent la fermeture de la majorité des FBS.
Le lambeau du CAJ est réalisé en seconde intention (fig. 4), en cas de FBS large (> 1 cm) ou lorsque que l'environnement muqueux n'est pas favorable [6]. La fermeture de la FBS est réalisée sous antibioprophylaxie suivie d'une antibiothérapie.
Le patient doit éviter en post-opératoire toute manœuvre d'hyperpression (mouchage, éternuements) et d'aspiration pendant 15 jours.
Un suivi est nécessaire afin de contrôler la cicatrisation complète de la CBS/FBS.
Liens d'intérêts :
L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.
Bibliographie
- [1] Castillo L, Le Taillandier de Gabory L, Papon JF. Dents et Sinus. Rapport de la société française d'ORL et de chirurgie cervico-faciale. Elsevier Masson, 2017.
- [2] Abuabara A, Cortez ALV, Passeri LA, de Moraes M, Moreira RWF. Evaluation of different treatments for oroantral/oronasal communications: experience of 112 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:155-158.
- [3] Breheret R, Bouchet L, Lacourreye L. Chirurgie de communications bucco-naso-sinusiennes. EMC-Tech Chir, Tête Cou, 2013;8:1-6.
- [4] Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations de bonne pratique. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant, novembre 2011.
- [5] Kiran Kumar Krishanappa S, Eachempati P, Kumbargere Nagraj S, Shetty NY, Moe S, Aggarwal H, et al. Interventions for treating oro-antral communications and fistulae due to dental procedures. Cochrane Database Syst Rev 2018;8:CD011784.
- [6] Ordioni U, Guivarch M, Campana F. Le corps adipeux de la joue : intérêt chirurgical dans la fermeture des communications bucco-sinusiennes post-extractionnelles. Revue de la littérature. Rev Odont Stomat 2013;42:211-219.
PROTOCOLE No 1
CBS post-extractionnelle
PROTOCOLE No 2
Fermeture d'une CBS par lambeau de glissement vestibulaire
PROTOCOLE No 3
Fermeture d'une FBS par lambeau de glissement vestibulaire
PROTOCOLE No 4
Fermeture d'une FBS par lambeau de corps adipeux de la joue
